EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DR. ANTONIO CERVERA CETINA DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” IMSS

DEFINICION DIABETES MELLITUS ES : n UN SÍNDROME CARACTERIZADO POR HIPERGLUCEMIA, CON AFECTACIÓN DEL METABOLISMO INTERMEDIO DE HIDRATOS DE CARBONO, LÍPIDOS, Y PROTEÍNAS. DE CARACTER CRÓNICODEGENERATIVO CON AFECTACIÓN SISTÉMICA.

Introducción: Acciones de la insulina 1 2 3 Favorece la captación y metabolismo de glucosa por las células u Transporte de glucosa Glut 4 u glucolisis Hexocinasa Favorece el anabolismo u Síntesis de glucógeno (glucogénesis) Glucógeno sintetasa u Síntesis de proteínas u Síntesis de lípidos (lipógenesis) LPL, PT-AGL, Sintetasa de AGL Disminuye el catabolismo u Evita la degradación de: t glucógeno (glucogenólisis) Fosforilasa de glucógeno t proteínas (proteólisis) t grasas (lipólisis) LPL, PT AGL u Evita la formación de glucosa (gluconeogénesis) PEPCK

Introducción: Mecanismo de acción de insulina Vía metabólica Insulina p. Y Receptor IRS- 1 Proteínas RNA FT Vía mitogénica Enzimas DNA

Introducción: Mecanismo de acción de insulina Glucosa GLUT-4 Glucosa Célula muscular Hxk PFK Glucosa 6 -P F-1, 6 -P Glucosa 1 -P UDP - Glucosa Glucógeno sintetasa Glucógeno Citrato Piruvato dehidrogenasa NADH NAD Acetil - Co. A

RESISTENCIA A LA INSULINA n Definición: u n Respuesta atenuada al efecto fisiológico de la insulina, como en el metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas y la función del endotelio vascular Afecta a músculo estriado, hígado y tejido adiposo

CAUSAS DE RESISTENCIA A LA INSULINA n EDAD n EMBARAZO n OBESIDAD n SEDENTARISMO

Metodos diagnósticos de RI n Clamp euglucémico hiperinsulinémico n Modelo mínimo n Relación insulina/glucosa en ayuno n HOMA (Glucosa en ayuno mmol/L)(insulina atyuno m. U/L) > 3. 5 n QUICKI <0. 331 Estándar de oro < 0. 45 22. 5 1 [log(insulina ayuno m. U/L) + log(glucosa ayuno mg%)] ISI-HOMA 10 000 (glucosa ayuno x insulina ayuno)(medias CTGO glucxinsulina) <0. 73 n

INTRODUCCION LOS NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS SURGEN DE LA NECESIDAD DE UN DIAGNOSTICO PRECOZ. ANTE LA NECESIDAD DE EVITAR O RETRASAR LAS COMPLICACIONES CRONICAS POR DIABETES. n

MILLONES DE PERSONAS INTRODUCCION PREVALENCIA MUNDIAL DE D. M.

DIABETES EN EUA En 1985 1 millón de personas; en 1995, 10. 5 millones; en el 2050, 29 millones. n Ahora 90% tipo 2, con 6% entre 45 -64 años, 11% mayores de 65 y solo 1. 5% entre 18 y 44 años. n Igual en ambos géneros. n Caucásicos: 7. 2%, hispanos 13. 7%. n GAA: 9. 7%, ITC: 15. 6%. n

DIABETES EN EUA n En pacientes con DM 2 a los 20 a de evolución 80% tienen retinopatía, 20% de los cuales son de tipo proliferativo; 42% IRCT; 51% amputaciónes de MI no traumáticas. n Muerte CV CHD No DM 2 12/1000 7/1000 DM 2 30/1000 23/1000

DIABETES EN EUA Gastos per cápita anual en diabéticos 11 000 USD, en no diabéticos es de 2 600 USD. n El 64% de los gastos es de hospitalizaciones. n Del total de gastos en EUA el 7% se destina a la DM 2. n

DIABETES EN MÉXICO n LA PREVALENCIA EN MEXICO ES DEL 9. 5% ( 11. 5 MILLONES ). EL 30% SE ENCUENTRA SIN DIAGNOSTICO ESTIMADO 2025: 15 MILLONES

EVOLUCION: ETAPA TIPOS TIPO 1 TIPO 2 SECUNDA RIA GESTACIONAL NORMOGLUCEMIA HIPERGLUCEMIA DETERIORO REGULACION DE LA DE TOLERANCIA LA GLUCOSA NORMAL O A LA DE AYUNO. DIABETES MELLITUS NO REQUIERE INSULINA PARA CONTROL REQUIERE INSULINA PARA VIVIR

EVOLUCIÓN FFA elevados Resistencia a la insulina Lipotoxicidad Célula β Hiperinsulinemia y glucosa normal ITC DM 2 12 años Hiperglucemia posprandial Glucotoxicidad

DIABETES MELLITUS 2 n VARIA DESDE RESISTENCIA A LA INSULINA PREDOMINANTEMENTE CON DEFICIENCIA RELATIVA DE INSULINA, HASTA UN DEFECTO SECRETORIO DE LA INSULINA PREDOMINANTEMENTE CON RESISTENCIA A ESTA HORMONA.

DIABETES MELLITUS 2 NORMOGLUCEMIA INSULINA DM 2 INSULINA

RESISTENCIA A LA INSULINA • MALA ALIMENTACIÓN • SEDENTARISMO. • TABAQUISMO • GENETICA DM 2 GOTA ATEROSCLEROSIS HIPERINSULINEMIA HAS DISLIPIOBESIDAD FIBRINO- DEMIA GENO

Glucosa postprandial en sujetos normales, ITC y DM 2. 220 - DIABETES 200180 - CTOG!! IGT 160140120 - NORMALES 1000 1 2 Tiempo después de la comida (horas) 3

¿ CONTROVERSIA EN EL DX? Glucosa de ayuno mayor de 126: especificidad mayor del 95%, sensibilidad del 50%. n Menos del 5% de diabéticos con CTGO tienen glucosa de ayuno positiva, 50% de positivos en CTGO tienen glucosa de ayuno menor de 126. n

¿ CONTROVERSIA EN EL DX? La glucosa anormal en ayuno es igualmente muy específica, 92%, para ITC, pero muy poco sensible, 28%. n O sea, solo 8% con ITC tienen glucosa en ayuno normal; pero más del 70% con ITC tienen glucosa en ayuno normal. n

ESCRUTINIO MAYORES DE 45 AÑOS SIN ANTECDENTES DE D. M. n EN UNA EDAD MENOR CON LOS SGTES. ANTECEDENTES: n OBESIDAD O SOBREPESO n FAMILIAR EN PRIMERA LINEA CON DM n MIEMBRO DE GRUPO ETNICO DE ALTO RIESGO. n

ESCRUTINIO CON PRODUCTO MACROSOMICO O DE PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL. n HIPERTENSION n HDL-c < 35 mg/d. L n TGC > 250 mg/d. L n

con deterioro de tolerancia a la glucosa y diabéticos Glucosa (mg/ml) Insulina (m. U/ml) CTGO y de insulina en 4 grupos de paciente s: normales, La secreción de insulina se encuentra incrementada antes del desarrollo de la DM 2 Taylor et al. Diabetes 1994; 46: 736

Estado prediabético - 40 años TGN - 15 años IG Estado diabético - 10 años Estado preclínico DM 0 Dx + 10 años Estado diabético Hiperglucemia en ayuno - - + ++ Hiperinsulinemia de ayuno + + ++ + (+) ++ (-) - - - Elevación de AGL - (+) + ++ Resistencia Insulina + +(+) ++ ++ Acidos grasos libres - (+) + ++ Hiperecreción de insulina Beck-Nielsen 1994

Papel de los ácidos grasos libres en el Sindrome de Resistencia a la Insulina Sub utilización de Glucosa periférica Obesidad central AGL Sujetos geneticamente Predispuestos a DM 2 Etimulación de la Secreción de Insulina Sobre producción de Glucosa hepática Inhibición de la fosforilación y de la actividad de la glucógenosintetasa ¿Compenación ? DM 2

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 INICIO DE LA DIABETES * SUSCEPTIBILIDAD GENETICA * FACTORES AMBIENTALES OBESIDAD NUTRICION SEDENTARISMO COMPLICACIONES INCAPACIDAD MUERTE RESISTENCIA A LA INSULINA HIPERINSULINEMIA HIPERLIPIDEMIA HIPERTENSION ARTERIAL ATEROESCLEROSIS HIPERGLUCEMIA HIPERTENSION Secreción de Insulina RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA CEGUERA I. R. C. ENF. CORONARIA AMPUTACIONES

RIESGOS n n n n Madre diabética: 60% Padre diabético: 40% Ambos diabéticos: más del 80%. Por aumento de peso: 9% por cada kg. Hermanos: 15%. Por diabetes gestacional: 5 -8% anual. Sedentarismo: el riesgo disminuye 6% por cada 500 cals/semana consumidas.

DR. ANTONIO CERVERA CETINA SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” IMSS