Epidemiologa y demografa sanitaria Bloque de epidemiologa Tema

Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 7 Medidas de asociación e impacto Dr. Esteve Fernández

¿Qué queremos aprender? 1. Los conceptos de medida de asociación y de impacto. 2. El concepto y manera de calcular: … el riesgo relativo (estimación puntual y por intervalo) 3. … la odds ratio (estimación puntual y por intervalo) 4. … la razón de prevalencias (est. puntual y por intervalo). 5. El concepto y manera de calcular el riesgo atribuible (exceso de riesgo), el riesgo atribuible proporcional (fracción etiológica) y el riesgo atribuible poblacional.

Estructura de la sesión 1. Introducción: asociación e impacto. 2. Medidas de asociación: riesgo relativo (RR), odds ratio (OR) y razón de prevalencias (RP) 3. Medidas de impacto: riesgo atribuible (RA o diferencia de riesgos) en los expuestos y poblacional, fracción etiológica (fracción atribuible) en los epxuestos ypoblacional.

Materiales para el aprendizaje 0. (Diapositivas de la lección) 1. Lectura recomendada • artículos del Aula Global 2. Lecturas complementarias • artículos Aula Global 3. Seminarios de problemas nº 1, 5, 6 y 7

Introducción: asociación e impacto

Medidas de asociación e impacto Medidas que cuantifican la asociación existente entre variables mediante diferencias en las medidas de frecuencia – Diferencias absolutas Med. impacto Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de salud pública (objetivo: reducción absoluta del riesgo) – Diferencias relativas Med. asociación Cuando se trata de valorar asociaciones causales

• Medidas de asociación – Risgo relativo – Odds ratio – Razón de prevalencias • Medidas de impacto – Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp) – Fracción etiológica expuestos (o fracción atribuible en expuestos) – Riesgo atribuible poblacional (fracción atribuible población) – Proporción de RA poblacional

Medidas de asociación: RR, OR (y RP)

Las “medidas de asociación” intentan establecer: – estimar si existe una asociación (causal generalmente) – estimar la dirección de la asociación – estimar la magnitud de la asociación Variable B (enfermedad) Variable A (Exposición)

Las “medidas de asociación” intentan establecer: – estimar si existe una asociación (causal generalmente) – estimar la dirección de la asociación – estimar la magnitud de la asociación ++++ + Variable A (Exposición) Variable B (enfermedad)

Riesgo relativo Definición: “la razón entre la incidencia de enfermedad en el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos (Ie-) RR = Ie+ / Ie. Indica cuánta probabilidad más tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.

Interpretación de riesgo relativo (RR) • RR = 1 La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia en el grupo de no expuestos no se observa asociación entre la exposición y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = Ie. Protección Ie+ < Ie 0 1 Riesgo Ie+ > Ie- ∞

Interpretación de riesgo relativo (RR) • RR > 1 La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la incidencia en el grupo de no expuestos se observa asociación “positiva” o “directa” entre la exposición y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = Ie. Protección Ie+ < Ie- 1 Riesgo Ie+ > Ie- ∞ 0 asociación positiva o directa

Interpretación de riesgo relativo (RR) • RR < 1 La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la incidencia en el grupo de no expuestos se observa asociación “negativa” o “inversa” entre la exposición y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = Ie. Protección Ie+ < Ie 0 asociación negativa o inversa 1 Riesgo Ie+ > Ie- ∞

Interpretación de riesgo relativo (RR) • Significación estadística Si el IC 95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede descartar la H 0 de que el RR estimado sea diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0, 05) Valor nulo 1 2 0 LI 0, 6 RR 1, 8 LS 2, 9

Interpretación de riesgo relativo (RR) • Significación estadística Si el IC 95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede descartar la H 0 de que el RR estimado es diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0, 05) Valor nulo 1 2 0 LI 1, 1 RR 1, 6 LS 3, 2

Riesgo relativo (RR) Otras denominaciones: –Razón de riesgos –Razón de densidades de incidencias –Razón de tasas (de incidencia) –Relative Risk –Risk Ratio –Density Incidence Ratio Es la medida de asociación propia de los estudios de cohortes

Tablas de contingencia o Tabla de 2 X 2

RR a partir de incidencias acumuladas Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d (a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d)

RR a partir de incidencias acumuladas (a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d) IC 95 % = RR * exp ( 1, 96 * Var ln. RR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) - (1/a+b)- (1/c+d) IC 95 %: Límite inferior RR: RR * exp (1, 96 * Var ln. RR ) Límite superior RR: RR * exp (-1, 96 * Var ln. RR )

Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM). (a / a+b) RR = Ie+ / Ie- = RR = 27/75 14/81 (c / c+d) = 0, 36 0, 17 = 2, 08

Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales sanitarios vacunados y no vacunados (a / a+b) RR = Ie+ / Ie- = RR = 4/137 24/133 (c / c+d) = 0, 029 0, 189 = 0, 16

RR a partir de densidades de incidencia Personas-tiempo PTe+: personas-tiempo expuestos PTe-: personas-tiempo no expuestos Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+ Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTea / PTe+ Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = c / PTe-

RR a partir de densidades de incidencia a / PTe+ Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = c / PTe. IC 95 % = RR * exp ( 1, 96 * Var ln. RR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) IC 95 %: Límite inferior RR: RR * exp (1, 96 * Var ln. RR ) Límite superior RR: RR * exp (-1, 96 * Var ln. RR )

Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia Asociación entre el colesterol sérico y la mortalidad coronaria PT 36581 personas-año 68239 personas-año a / PTe+ RR = Ie+ / Ie- = RR = c / PTe- 26/36581 14/68239 = 0, 000710 0, 000205 = 3, 46

Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia Asociación entre dietilestilbestrol (DES) y cáncer de mama PT 88912 personas-año 86463 personas-año a / PTe+ RR = Ie+ / Ie- = RR = c / PTe- 118/88912 80/86463 = 0, 00133 0, 00093 = 1, 43

Medidas de asociación: RR, OR (y RP)

Odds ratio o razón de odds Definición: medida de asociación que se obtiene dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos por la odds de enfermedad en los no expuestos OR = Odds enf|exp / Odds enf|no exp Indica cuánta odds más (o menos) tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.

Odds Recordatorio • Es el cociente entre dos probabilidades complementarias (o mutuamente excluyentes). Ej. : La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad, recuperación…) o de una exposición (fumar…) es 0, 20, entonces la odds es: Es decir, por cada persona con el evento o exposición, hay 4 personas sin el evento o exposición.

Odds ratio o razón de odds • Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia • Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles • También se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia Se puede calcular tanto una OR de enfermedad como una OR de exposición

Estudio de cohortes hipotético OR enfermedad (“prospectiva”) Estudio de casos y controles hipotético OR exposición (“retrospectiva”) OR enfermedad = OR exposición igual

Cálculo de la OR Odds enfermedad expuestos = a / b Odds enfermedad no expuestos = c / d Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c “razón del producto cruzado”

Intervalos de confianza de la OR OR = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c IC 95 % = OR * exp ( 1, 96 * Var ln. OR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/b) + (1/c) + (1/d) IC 95 %: Límite inferior OR: OR * exp (1, 96 * Var ln. OR ) Límite superior OR: OR * exp (-1, 96 * Var ln. OR )

Ejemplo de interpretación de la OR: Uso de salicilatos y hemorragia digestiva OR = Odds enf exp / Odds enf no exp = (26/53) / (1/87) = 42, 7 Interpretación útil: Las personas que toman salicilatos (exposición) tienen una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor que la de las personas que no los toman Interpretación poco útil (aunque correcta): La odds de la exposición pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles

La OR es un buen estimador del RR • Los casos son representativos de todos los individuos con la enfermedad, de la población de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposición. • Los controles son representativos de todos los individuos sin la enfermedad, de la población de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposición. • La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente

La OR es un buen estimador del RR OR= Odds de Enf. en Exp. Odds de Enf. en no Exp. p 1 / 1 -p 1 p 2 / 1 -p 2 = p 1 (1 -p 2) p 2 ( 1 -p 1) p 1: probabilidad de Enf. en Exp. p 2: probabilidad de Enf. en no Exp. = p 1 p 2 RR x (1 -p 2) ( 1 -p 1) Error Si p es baja (1 -p≈1, “enfermedad poco frecuente”), el error es pequeño

Interpretación de la odds ratio (OR) • Análoga al RR OR=1 Valor nulo Protección OR<1 0 Riesgo 1 OR>1 ∞

Odds ratio (OR) Otras denominaciones: –Razón de odds (razón de ods) –Razón de ventajas, de posibilidades –Razón de momios –Odds ratio Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles, aunque se puede calcular en estudios de cohortes y de prevalencia

Medidas de asociación: RR, OR (y RP)

Razón de prevalencias • Se puede utilizar como medida de asociación en estudios transversales • Indica cuántas veces es más probable que los individuos expuestos presenten la enfermedad respecto los no expuestos.

Cálculo de la RP a Preval. Enf en Exp = ------a+b c Preval. Enf en No Exp = ------c+d a -----a+b RP = --------c+d b/a d/c Var (ln RP) = ------- + ------a+b c+d _____ IC 95% : RP * exp ( 1. 96 var (ln RP)

Razón de prevalencias (RP) • Razones de prevalencia de enfermedad ≠ de exposición • Poco utilizada en la práctica • Indica aosciación, pero no necesariamente causalidad Otras denominaciones: –Prevalence ratio o prevalence ratio

Interpretación de la razón de prevalencias (RP) RP=1 Valor nulo Asociación negativa RP<1 0 Asociación posotiva 1 RP>1 ∞

$Medidas de impacto Riesgo atribuible (diferencia de riesgos) Fracción etiológica (fracción atribuible)$

Medidas de impacto Riesgo atribuible (diferencia de riesgos) Fracción etiológica (fracción atribuible)

Medidas de impacto • Informan de la cantidad de enfermedad que es atribuible a la exposición. • RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y sentido de la asociación entre la exposición y la enfermedad.

Riesgo atribuible en los expuestos (diferencia de riesgo en los expuestos) • Riesgo de tener el efecto en los sujetos expuestos que se debe a la exposición • Mide, en escala absoluta, en qué cantidad es mayor la frecuencia de enfermedad en el grupo de expuestos comparados con el grupo de no expuestos.

Riesgo atribuible en los expuestos (RAe) (diferencia de riesgo en los expuestos, DRe) • Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de expuestos y en el grupo de no expuestos. RAe = Ie+ – Ie • Representa la cantidad de incidencia que puede ser atribuida al factor de riesgo.

Ejemplo: RAe a partir de incidencias acumuladas Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio. RAe = Ie+ – Ie- = = (a / a+b) – (c / c+d) = = (27/75) – (14/81) = = 0, 36 – 0, 17 = 0, 19

$Fracción etiologica en los expuestos (FEe) (fracción atribuible en los expuestos, FAe) (proporción de$

Fracción etiologica en los expuestos (FEe) (fracción atribuible en los expuestos, FAe) (proporción de riesgo atribuible, %RA) • Proporción del efecto producido por la exposición en los expuestos • Indica la proporción de enfermedad en los expuestos que se podria prevenir eliminando la exposición

Ejemplo: FEe a partir de incidencias acumuladas Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio. RAe = Ie+ – Ie- = = (a / a+b) – (c / c+d) = = (27/75) – (14/81) = = 0, 36 – 0, 17 = 0, 19 FEe = [(Ie+ – Ie-) / Ie+ ] · 100 = = (0, 19 / 0, 36) · 100 = 0, 5277 = 52, 77% = %RA

Fracción etiologica en los expuestos (FEe) como función del RR (o del OR) • estudio de cohortes • estudio de casos y controles (con algunas asunciones)

Riesgo atribuible en la población (diferencia de riesgo en la población) • Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la población total • Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en la población (Ip) y en el grupo de no expuestos. RAe = Ip – Ie • Es el riesgo producido por la exposición en la población total

$Proporción de RA poblacional (%RAP) (fracción atribuible en la población, FAp) • Proporción de$

Proporción de RA poblacional (%RAP) (fracción atribuible en la población, FAp) • Proporción de la incidencia de la enfermedad que se evitaría en la población general si se erradicara la exposición al factor de riesgo %RAP = (Ip – Ie-) / Ip • Medida de impacto o efecto de mayor importancia en salud pública • Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una mayor relevancia (“impacto”) en la salud de la comunidad

%RAP en función del RR • pe: prevalencia del factor de riesgo en la población (proporción de expuestos) • Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo algunas asunciones

Estudio de la incidencia de enfermedad coronaria tras 24 años de seguimiento según 3 factores

Riesgos Relativos de muerte en fumadores (vs nunca fumadores) en el CPS* Hombres Mujeres Causa implícita de muerte** Cáncer de Pulmón 23, 2 12, 8 EPOC 11, 7 12, 8 EC 1, 9 1, 8 Infarto 1, 9 1, 8 Mortalidad Total 2, 3 1, 9 *CPS: Estudio de Prevención de Cáncer. American Cancer Society **EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Thun et al. , 1997.

%RAP al consumo de cigarrillos (España, 1998) Hombres Mujeres Cáncer 78, 6 19, 3 Boca, Faringe y Esófago 87, 1 24, 6 Páncreas 28, 5 8, 0 Laringe 82, 9 53, 7 Pulmón 90, 9 37, 5 Vejiga 47, 6 6, 3 Riñón 49, 9 3, 2 Enf. cardiovasculares 30, 3 2, 6 Enf. respiratorias 70, 9 13, 5 Banegas et al. 2001.

Muertes atribuible al consumo de tabaco (España, 1998) Banegas et al. 2001.

Resumen de las medidas de impacto • RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. Ie+ – Ie- • FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ • RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. (Ip – Ie-) • %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo. (Ip – Ie-) / Ip (%)

Recapitulación 1. Medidas de asociación • Riesgo relativo (RR) RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp – con proporciones de incidencia – con densidades de incidencia • Odds ratio (OR) OR = odds enf exp / odds enf no exp Estudios de cohortes Estudios de casos y controles Estudios de cohortes Estudios deprevalencia • Razón de prevalencias (RP) RP = Preval enf exp / Preval enf no exp Estudios de prevalencia

Recapitulación Valor nulo Asociación inversa 0 1 Asociación directa ∞

Recapitulación 2. Medidas de Impacto • RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. • FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. • RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. (Ip – Ie-) %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo. (Ip – Ie-) / Ip (%) • Ie+ – Ie- (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+

Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 7 Medidas de asociación e impacto Dr. Esteve Fernández