Epidemiologa y demografa sanitaria Bloque de epidemiologa Tema

Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 15 Validez de los estudios epidemiológicos. Sesgos Dr. Esteve Fernández

¿Qué queremos aprender? 1. Los conceptos de validez interna y externa en los estudios epidemiológicos 2. La aplicación de los conceptos de validez y fiabilidad a los estudios epidemiológicos. 3. El concepto de sesgo o error sistemático. 4. La diferencia entre sesgo y error aleatorio. 5. Los principales tipos de sesgos: de selección e información (malaclasificación).

Estructura de la sesión 1. Validez interna y externa. 2. Erros sistemático y error aleatorio. 3. Validez y fiabilidad de los estudios epidemiológicos. 4. Sesgos. 5. Sesgo de selección. 6. Sesgo de información.

Materiales para el aprendizaje 0. (Diapositivas de la lección) 1. Lectura recomendada • Capítulo 13 libro Piédrola Gil y capítulo 4 libro Szklo & Nieto 2. Lecturas complementarias • Artículos Aula Global 3. Seminarios nº 5, 6, 7 y 8

Validez interna y externa

Validez de un estudio • Validez interna • Validez externa o generalización

Validez interna (“validez”) Grado en el que los resultados de un estudio son correctos para los sujetos estudiados. Condiciones: - ausencia de errores sistemáticos - minimización de errores aleatorios

Validez externa (generalización) La capacidad de extrapolación o traslación de los resultados del estudio a una población diferente o más extensa que la estudiada o a un nivel más abstracto de conocimiento científico. Condiciones: - representatividad estadística - alta validez interna

Error sistemático y aleatorio

Tipos de errores • errores aleatorios • errores sistemáticos

Ejemplo Una persona que se nota febril …. se toma 5 veces seguidas la temperatura con un termómetro digital y obtiene los valores: 37, 8º ; 38, 0º ; 37, 6º ; 37, 5º ; 38, 1º e inmediatamente… …. se toma 5 veces seguidas la temperatura con un termómetro de mercurio y obtiene los valores: 39, 0º ; 38, 8º ; 38, 9º ; 39, 2º ; 39, 1º

digital Hg. 39º Temp. media 38º 37º

Analogía de la diana: validez y reproducibilidad válido y preciso no válido, preciso válido e impreciso no válido e impreciso

Error aleatorio (azar) Diferencia debida al azar entre la estimación obtenida en el estudio y el parámetro que se pretende estudiar. Variabilidad debida al muestreo o del proceso de medición. Imprecisión de medida = dispersión aleatoria Mayor tamaño muestral mayor precisión

Error sistemático (sesgo) Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio. Mayor tamaño muestral igual sesgo

Relación entre el error sistemático y el error aleatorio con el tamaño del estudio Error aleatorio Error sistemático Tamaño del estudio Fuente: Rothman 2002

Validez y fiabilidad

Validez / exactitud resultados Grado en que unaestudio variableproporciona representa realmente lo corresponden que se supone que representarreales que se con debe los resultados Grado de ausencia de error sistemático o de sesgo [validity, accuracy]

Reproducibilidad / Fiabilidad / Precisión un estudio Grado en en que una variableproporciona tiene casi el mismo valor cuando se mideserepetidamente resultados similares hace varias veces Grado de ausencia de errores aleatorios [reliability, reproducibility]

Ante un estudio nos tenemos que preguntar: 1) Son correctos los resultados? 2) Pueden ser atribuidos al azar? 3) Son aplicables a otros contextos?

Sesgos

Sesgo Cualquier hecho en el diseño o ejecución de un estudio que hace que los resultados del estudio de desvíen o se aparten de la realidad. [bias]

Siempre potencialmente presente… ü es necesario preverlo, anticiparlo ü es necesario identificarlo sesgo = distorsión sistemática ≠ azar = distorsión sistemática

Clasificación de los sesgos • sesgos de selección Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se seleccionaron los sujetos • sesgos de información Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos (exposición y evento) Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos

Sesgo de selección

Sesgo de selección Población de referencia Enfermos Expuestos Sanos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos No expuestos La muestra no representa a la población diana Muestra del estudio Fuente: Szklo y Nieto 2000

Sesgos de selección en la formación de la base del estudio • mala definición de la población de estudio • problemas en obtención de la muestra • uso inapropiado de pruebas diagnósticas - sesgos en la selección de controles en estudios de casos y controles Por alteraciones en la recogida de información • pérdidas durante el seguimiento • la ausencia de información condiciona la no inclusión en el análisis

• sesgo de autoselección Smoky Atomic Test Seguidos (76%) No seguidos (24%) 4 casos (14%) Contactan espontáneamente (62%) Seguidos por los investigadores 4 casos ? ? casos Fuente: Rothman 1998

• sesgo de no respuesta ¿Son diferenteslos participantes de los no participantes? ¿La no participación está relacionada con la exposición o con el desenlace estudiado? Ej. : Encuesta de consumo de tabaco en médicos de un hospital • prevalencia “anormalmente” baja • ¿hubo una mayor no respuesta entre los fumadores?

• sesgo de Berkson En muestras hospitalarias puede observarse una asociación espuria entre dos factores que influyen en la probabilidad de asociación. Descrito en 1946 (“falacia de Berkson”): • asociación inversa entre TBC y cáncer de pulmón • casos: pacientes con cáncer • controles: otros pacientes ingresados Explicación: la probabilidad de estar ingresado y tener las dos enfermedades es más baja que la probabilidad de estar ingresado con sólo una enfermedad

• sesgo de Neymann (o de incidencia-prevalencia o de supervivencia) Cuando la exposición de interés se encuentra asociada al pronóstico, el estudio de casos prevalentes puede producir asociaciones espurias En estudios de prevalencia o de casos y controles prevalentes. Accidente Vascular Cerebral HTA Ctrl Total No mortal Mortal NO AVC Sí 50 250 700 1000 No 80 20 900 1000 ORAVC no mortal = 0, 80 OR AVC mortal = 16, 10

• sesgo del trabajador sano Cuando se compara la incidencia de enfermedad en una población “seleccionada” de origen laboral con la población general. en estudios de cohortes (laborales)

Sesgo de información Población de referencia Enfermos Expuestos Sanos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos No expuestos Casos Controles Exp. Los datos en la muestra y en la población diana difieren No Exp. Muestra del estudio Fuente: Szklo y Nieto 2000

Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar (errores en la medida) a los sujetos (exposición y evento) Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos

• sesgos en la medición/identificación de la exposición - Sesgo de recuerdo o de memoria - ej. : recuerdo consumo fármacos ¿cómo prevenirlo? - verificación respuestas - uso de marcadores objetivos de exposición - uso de diseños de cohortes

- Sesgo del entrevistador u observador Ej. : aplicación diferente del cuestionario (caso/ctrl) Ej. : asignación de un diagnóstico condicionado al conocimiento de la exposición ¿cómo prevenirlo? - protocolo de encuesta - cegamiento - entrenamiento - Sesgo del entrevistado o participante (de agrado, de colaboracionismo)

- Sesgo del entrevistado Variable dependiente (enfermedad) asignada según respuesta subjetiva o no validada del participante Ej. : HTA en encuesta de salud sin examen ¿cómo prevenirlo? - medida objetiva - cuestionario validado

En los estudios epidemiológicos, los sesgos de información conducen a la malaclasificación* de la exposición o del resultado * del inglés misclassification, se le puede llamar error de clasificación o clasificación errónea

La clasificación errónea de un individuo, un valor, o un atributo en una categoría diferente de la que debería ser asignado. La probabilidad de malaclasificación puede ser la misma en todos los grupos de estudio (malaclasificación no diferencial) o puede variar entre grupos (malaclasificación diferencial).

¿En qué estudios puede haber malaclasificación? Cohortes Casos y controles Exposición Desenlace x x xxx x

Malaclasificación no diferencial Ocurre cuando el grado de error en la clasificación de la exposición no depende del desenlace (ser caso o control) SIN MALACLASIFICACIÓN casos controles Expuestos 50 20 No expuestos 50 80 OR=4

MALACLASIFICACIÓN de la exposición del 30% en cada grupo Casos 50 - 15=35 50 + 15=65 casos Controles 20 - 6=14 80 + 6=86 controles Expuestos 35 50 14 20 No expuestos 65 50 86 80 OR=3, 3

La malaclasificación no diferencial tiene a sesgar la asociación hacia la hipótesis nula La malaclasificación puede ocurrir en los dos sentidos: • de Exp a no. Exp • de no. Exp a Exp

La malaclasificación se puede estudiar en términos de correcta clasificación – de los expuestos (sensibilidad) – de los no expuestos (especificidad) SENSIBILIDAD: Capacidad de una prueba de identificar correctamente aquellos que tienen la característica o enfermedad de interés. ESPECIFICIDAD: Capacidad de la prueba de identificar correctamente aquellos que NO tienen la característica o enfermedad de interés.

La malaclasificación se puede estudiar en términos de correcta clasificación – de los expuestos (sensibilidad) – de los no expuestos (especificidad) Habrá malaclasificación no diferencial cuando la S y la E de la clasificación de la exposición sea la misma para casos y controles, pero <100% Gold Standard (lo verdadero) + Nuestra “realidad”, + lo que observamos - a b c d

Efecto de la MALACLASIFICACIÓN NO DIFERENCIAL en la OR Sensibilidad=0. 90 y Especificidad=0. 80 OR casos Distribución verdadera Exp No Exp 50 No expuestos 5 Exp No Exp 50 Distribución observada en el estudio 45 10 Expuestos 40 S=0. 9 E=0. 8 verdadera controles 20 casos 55 OR = 4, 0 80 ctroles OR malclasif. 18 16 34 OR = 2, 4 45 2 64 S=0. 9 E=0. 8 66

Malaclasificación diferencial Ocurre cuando el grado de error en la clasificación de la exposición depende del desenlace (ser caso o control) La malaclasificación diferencial puede sesgar la asociación en cualquier dirección Habrá malaclasificación diferencial cuando la S y la E de la clasificación de la exposición sean diferentes para los casos y los controles

Efecto de la MALACLASIFICACIÓN DIFERENCIAL en la OR Sensibilidad=0. 96 en EXP y 0. 70 en NO EXP; Especificidad=1. 0 casos Distribución verdadera 2 Exp No Exp 50 Distribución observada en el estudio 48 0 Expuestos No expuestos controles Exp No Exp 50 50 S=0. 96 E=1. 0 OR verdadera 20 50/50 = 4, 0 20/80 80 OR malclasif. 48 14 52 6 0 14 80 86 S=0. 70 E=1. 0 48/52 = 5, 7 14/86

Regresión a la media Fenómeno por el cual una variable con un valor extremo tiende a tener valores más cercanos a los valores centrales de su distribución en sucesivas mediciones Ej. : en evaluación de intervenciones en individuos con parámetros anormalmente altos (hipercolesterolemia) necesario un grupo control, realizar varias mediciones

Sesgo o falacia ecológica Recordatorio Cuando se hacen inferencias a nivel individual a partir de información procedente del nivel ecológico, debido a que existe heterogeneidad en la exposición y los efectos entre los individuos que forman el grupo. R 2=0, 97 Tasa de suicidio 30 · 15 0 0 · · · 0, 5 1 % de protestantes Tasa Suicidio Prot. ? Catól. ?

SESGO… Siempre potencialmente presente… ü es necesario preverlo, anticiparlo diseño y ejecución del estudio ü es necesario identificarlo análisis del estudio ü A veces se puede controlar análisis del estudio

Recapitulación 1. Validez interna y externa Validez interna Grado en el que los resultados de un estudio son correctos para los sujetos estudiados. Validez externa La capacidad de extrapolación o traslación de los resultados del estudio a una población diferente.

Recapitulación Error aleatorio (azar) Diferencia debida al azar entre la estimación obtenida en el estudio y el parámetro que se pretende estudiar. Error 2. Error aleatorio y sistemático Error aleatorio Error sistemático Tamaño del estudio Error sistemático (sesgo) Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio.

Recapitulación 3. Validez y fiabilidad Validez Grado de ausencia de error sistemático o de sesgo Fiabilidad Grado de ausencia de errores aleatorios

Recapitulación 4. Sesgos Cualquier hecho en el diseño o ejecución de un estudio que hace que los resultados del estudio de desvíen o se aparten de la realidad. Sesgos de selección Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos. Sesgos de información Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos.

Recapitulación 5. Sesgo de selección • autoselección • no respuesta • Berkson • Neymann • trabajador sano Población de referencia Enfermos Expuestos Sanos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos No expuestos La muestra no representa a la población diana Muestra del estudio

Recapitulación 6. Sesgo de información Sesgo debido a errores de medición de la exposición • recuerdo • entrevistador • entrevistado Sesgo por regresión a la media Falacia ecológica Malaclasificación no diferencial

Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 15 Validez de los estudios epidemiológicos. Sesgos Dr. Esteve Fernández