Epidemiologa FRA ocurre en el 19 aproximadamente de

Epidemiología • FRA ocurre en el 19 % aproximadamente de los pacientes con sepsis moderada, el 23% con sepsis severa y el 51 % con shock séptico, cuando los hemocultivos son positivos. • Sepsis moderada hay un aumento progresivo del Sind. dificultad respiratoria aguda. • En EEUU, anualmente ocurren alrededor de 700 000 casos de sepsis, lo que se traduce en más de 210 000 muertes (10% de todas las muertes anuales y excede del número de muertes provocadas por IMA). • La combinación de la IRA y sepsis se asocia al 70 % de la mortalidad, en comparación con la mortalidad del 45 % entre pacientes que solo padecen de IRA. • Sepsis y Shock séptico son las causas más comunes de FRA y con necesidad de tratamiento dialítico.

The American College of Chest Physicians- Society of Critical Care Medicine Consensus Conference in 1991. Infección SIRS Sepsis Shock séptico Disfunción Múltiple de órganos

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es la forma de presentación más común de los diferentes insultos clínicos de tipo infeccioso (bacteriana, viral, protozoos, hongos). Mortalidad por infecciones en pacientes con FRA. SIRS con 2 criterios ------ 7% SIRS con 3 criterios------- 10% SIRS con 4 criterios------- 17% Sepsis ---------------- 16% Sepsis severa ---------- 20% Shock séptico ----------- 46 %

Definición clínica de sepsis Tipos Características Sepsis moderada Temperatura corporal >38°C o > 36°C. F. cardíaca > 90 latidos /min. F. respiratoria > 20 respiraciones/min. o P. arterial de CO 2 < 32 mm. Hg. Leucocitos >12 000/mm o >10% de formas inmaduras. Evidencia de infección. Sepsis severa Sepsis/acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas del estado mental. Shock séptico Sepsis/hipotensión (TAS<90 mm. Hg) a pesar del adecuado fluído sanguíneo. Pacientes tratados con drogas vasopresoras e inotrópicas pueden no estar hipotensos al momento de medir la T. A.

FRA/ Infección/ Microbiología. 1960 - 1970: Gérmenes gram negativo (Shock séptico). Distribución actual Gérmenes % Tipos % Gram (-) 25 E. Coli Klebsiella P. Aeureginosa 25 20 15 Gram (+) 25 S. Aureus Enterococos S. coag. (-) 35 20 15 Hongos 3 Anaerobios 2 No identificados 25

Fisiopatología El riñón es particularmente vulnerable a la acción de fármacos y toxinas ya que es el órgano que recibe mayor irrigación por gramo de tejido y es la principal vía de eliminación de fármacos y sus metabolitos, dependiendo de los diferentes mecanismos que median su eliminación. Se pueden alcanzar concentraciones mucho más elevadas de los agentes tóxicos en la luz tubular de la nefrona que en la sangre, por la capacidad del riñón de concentrar la orina.

Mecanismos básicos de Nefrotoxicidad por fármacos. Fracaso Renal Agudo: Es un síndrome multifactorial en el que se ponen de manifiesto factores vasculares, glomerulares y tubulares. La toxicidad que producen ciertos fármacos constituyen una causa elevada de morbilidad asociada a un FRA. La actividad terapéutica o tóxica de un fármaco depende de la dosis, de la pauta de administración y de otros parámetros farmacocinéticos que determinan la concentración del principio activo en el tejido diana.

FRA Efectos glomerulares/ vasculares Kf FSR Efectos tubulares Necrosis Obstrucción P FG Blackleak

Aminoglucósidos/ hipoperfusión renal= NTA Excretados por FG % reabsorción en el T. Proximal (Pinocitosis) Célula tubular Mitoc. Necrosis Lisosomas. Apoptosis Corteza renal hasta > 7 veces que en sangre. Esto es la base de la toxicidad tubular proximal de la droga. Eliminación lenta 10 -20 días.

Antibióticos y Nefrotoxicidad Antibiótico Importancia Aminoglucósidos +++ Polimixinas +++ Tetraciclinas +++ Cefaloridina ++ Sulfonamidas + La nefrotoxicidad causada por los aminoglucósidos es común, como el daño es tubular, el volúmen urinario es un pobre y tardío indicador de la misma. Tempranamente es reversible. Si uno efectúa pruebas tubulares sensibles prácticamente todos los pacientes que han recibido 7 días o más de un aminoglucósido mostrarán algún grado de deterioro renal. Por lo tanto, sobre todo en pacientes de riesgo( ancianos, enfermedad renal coexistente, diabéticos, etc. ), está indicado el monitoreo cercano (creatinina, concentración urinaria).

Ajuste de Antibióticos en Insufiencia Renal No aun con T. F. G <10 ml/min Si aun con T. F. G < 60 ml/min Cefoperazona Aminoglucósidos Cloramfenicol Algunas cefalosporinas Clindamicina Metenamina Doxiciclina Ácido nalidíxico Eritromicinas Nitrofurantoína Penicilinas M Algunas penicilinas Metronidazol Vancomicina Pirimetamina Rifampicina Sulfasalazina

Causas de Fracaso de la Terapia Antibiótica Mala elección del antibiótico. Concentración insuficiente del antibiótico. Se requiere un antibiótico bactericida. Fiebre por antibiótico. Gérmen resistente. Persistencia del foco infeccioso: -tromboflebitis hemocultivo(+). -endocarditis hemocultivo(+). -absceso hemocultivo(+). Superinfección. Patrón de la enfermedad de fondo. Condiciones del huésped.

Conclusiones • La IRA es una complicación común de la sepsis y el shock séptico • Los pacientes que padecen IRA vinculada a la sepsis presentan un índice de mortalidad mucho mayor que los pacientes con IRA que no tienen sepsis (70%) • Intervenciones que pueden prevenir o atenuar el FRA en pacientes con sepsis: - Resucitación temprana - Tratamiento hiperglicemia - Terapia anticoagulante - Uso corticosteroides - Disminución de la duración de la ventilación mecánica - Tratamiento dialitico - Nefrotóxicos con adecuación individual y medidas de nefroprotección.