Epidemia NDM w Polsce 2012 2016 Marek Gniadkowski

Epidemia NDM w Polsce, 2012 -2016 Marek Gniadkowski Narodowy Instytut Leków Warszawa

Enterobacteriaceae • Pałeczki jelitowe: – występują powszechnie – każdy jest nosicielem – jedne z najczęstszych czynników zakażeń • w szpitalach • poza szpitalami – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae – łatwo się przenoszą – łatwo nabywają lekooporność • Rozległy arsenał antybiotyków: – – penicyliny, wczesne cefalosporyny, fluorochinolony – leki „I rzutu” cefalosporyny III i IV generacji – „cudowne” leki lat 1980 -90. aminoglikozydy iin. – „rezerwa” karbapenemy – leki „ostatniej szansy” – szczepy wielooporne, szpitale, ciężkie zakażenia imipenem en. wikipedia. org

Enterobacteriaceae – oporność na karbapenemy – różnorodne strategie – wytwarzanie karbapenemaz: • • • klasy A – KPC klasy B, MBL – VIM, IMP, NDM klasy D, CHDL – typ OXA-48 oporność na karbapenemy plus inne β-laktamy plus oporność na inne grupy leków: szczepy MDR, XDR, PDR Poirel 2011

Enterobacteriaceae - karbapenemazy • Wysoka śmiertelność zakażeń wywoływanych przez szczepy wytwarzające karbapenemazy (~25 ->50%): – USA: 38% CRKP vs. 12% CSKP (Munoz-Price i wsp. 2010) – Izrael: 50% (Schwaber i wsp. 2008) – metaanaliza, 2462 pacjentów z zakażeniami CRKP (Xu i wsp. 2017): • • • łączna śmiertelność: 42, 14% CRKP vs. 21, 16% CSKP 54, 30% zakażenia łożyska krwi; 13, 52% zakażenia dróg moczowych 48, 90% pacjenci w OIT; 43, 13% pacjenci transplantologiczni 47, 66% K. pneumoniae KPC; 46, 71% K. pneumoniae VIM 33, 24% Ameryka Płn. ; 46, 71% Ameryka Płd. ; 50, 06% Europa; 44, 82% Azja • Śmiertelność nie wynika z podwyższonej zjadliwości, ale ograniczenia możliwości skutecznej terapii

NDM • 2009: New Delhi MBL-1 – NDM-1

NDM • Zmiana w geografii lekooporności: - ekonomia, stosunki społeczno-kulturowe, polityka - rezerwuary: - Subkontynent Indyjski (Indie od 2006; Pakistan, Bangladesz, Nepal…) - Chiny - kraje Zatoki Perskiej - niektóre kraje Afryki - niektóre kraje bałkańskie - wszechobecne na Subkontynencie Indyjskim - populacja (10 -30%) - środowisko (woda, gleby) - liczne doniesienia na świecie - często udokumentowane importy Karthikeyan 2010; Castanheira 2011; Johnson & Woodford 2013; Nordmann & Poirel 2014; Dortet 2014; Berrazeg 2014; Walsh 2013 -5 Dortet i wsp. 2014

MBL • Metalo-β-laktamazy - MBL • Pseudomonas aeruginosa od 1988 r. (Europa 1996 r. ) • Enterobacteriaceae od 1993 r. (Europa 2001 r. ) • Różnorodność strukturalna: IMP, VIM, NDM … Lassaux et al. 2011 • Oporność na penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy i połączenia z inhibitorami • • Wrażliwość na aztreonam, o ile brak innych β-laktamaz Poziomy oporności na karbapenemy: – Enterobacteriaceae: MIC = 0. 5 - >64µg/ml • • Liczne czynniki podwyższające oporność Niemal zawsze wielooporność – MDR, XDR, PDR – – aminoglikozydy fluorochinolony ko-trimoksazol tetracykliny Walsh 2005; Queenan & Bush 2007; Sekiguchi 2008; Yan 2001; Giakkoupi 2003; Loli 2006; Tato 2010

MBL - NDM

NDM w Polsce: Fiett i wsp. 2014 Baraniak i wsp. 2015 Izdebski i wsp. 2015 KORLD, niepublikowane - I przypadek: sierpień 2011 r. , Warszawa, pacjent z Escherichia coli NDM przemieszczony z Kongo - listopad 2012 r. , Poznań: początek epidemii Klebsiella pneumoniae NDM - 2013 -2016: kilka ewidentnych importów i szereg niejasnych przypadków - obecnie problem epidemiologii lekooporności w Polsce nr 1!!! NDM rok NDM 2011 2012 2013 2014 2015 2016 razem 1 4 103 247 470 1780 2605 1, 0% 2000 1800 1600 1400 K. pneumoniae 1200 E. coli 1000 E. cloacae 800 C. freundii 600 400 K. oxytoca 200 P. mirabilis 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 98, 8%

NDM w Polsce • Miejsca identyfikacji NDM, 2011 -2016: • 93, 3% pacjentów (n=2423) w szpitalu (hospitalizacja, przyjęcie) • 4, 35% pacjentów (n=113) wyłącznie ambulatoryjnie (często informacja o wcześniejszej hospitalizacji) • 2, 3% pacjentów (n=60) wyłącznie w ZOL / hospicjum / DOS 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Σ 1 1 17* 36* (28) 57 (33) 142* 163 Ambulatoria / poradnie / stacje dializ (nowe) - 1 6 26 79 100 DOS / ZOL / hospicja (nowe) - - 18 n Szpitale (nowe) (15) * - w pojedynczych szpitalach wyłącznie pacjenci ambulatoryjni (85) (6) (24) (69) 1 4 17 (3) (14)

NDM w Polsce • Kolonizacja i zakażenia: – 2011 – 2016: – 57, 1% (n=1488) pacjentów wyłącznie skolonizowanych (gł. w jelicie) – 42, 9% (n=1117) pacjentów z zakażeniami Typ Materiały / miejsca n kol jelit kał, odbyt, stomia 1715 kol inna nos, gardło, skóra, pochwa UTI mocz 661 RTI BAL, aspirat/wydzielina tchawicza/oskrzelowa, plwocina, płyn z opłucnej, rurka intubacyjna 176 SSTI rana, rana pooperacyjna, dren z rany, odleżyna, zmiany skórne 174 II krew, cewnik naczyniowy, PMR 122 IAI płyn z otrzewnej, żółć UTI 3% 11% 47 RTI 15% 57% 32 15% SSTI II IAI

NDM w Polsce • Oddziały szpitalne i inne miejsca: Typ Rodzaje n WEW interna, kardiologia, nefrologia, pulmonologia, gastroenterologia, hepatologia, endokrynologia, reumatologia, geriatria 886 ZAB chirurgia ogólna i naczyniowa, kardiochirurgia, neurochirurgia, transplantologia, urologia, ortopedia, laryngologia 528 OIT OIOM, OIT, OAi. IT, intensywnej opieki kardiologicznej, reanimacja 435 NEU neurologia, udarowy 205 HO hematologia, onkologia 176 OP paliatywny, hospicjum, ZOL, DOS 86 REH rehabilitacja neurologiczna, ortopedyczna, kardiologiczna 67 REH ZAK zakaźny, obserwacyjno-zakaźny 55 ZAK INN ginekologia, położnictwo, patologia ciąży, alergologia, dermatologia, okulistyka, SOR 26 PSY psychiatria, psychogeriatria 23 DIA stacja dializ, szpitalna pracownia lub oddział dializ 8 NEO neonatologia 3 • 2011 -2016 • 1 pacjent – 1 -4 typy oddziałów 2% 1% 3% 1% WEW ZAB 3% OIT 7% NEU 36% HO OP INN PSY DIA NEO 8% 17% 21%

NDM w Polsce • Wiek i płeć pacjentów: 1200 1000 • 2011 -2016 800 600 400 200 0 <1 1 -4 l 5 -14 l 15 -19 l 20 -34 l 35 -44 l 45 -54 l 55 -64 l 65 -74 l 75 l+ 65% 1374; ~53% 1229; ~47% K M

NDM w Polsce • Ewidentne i możliwe importy: Szpital Data Drobnoustrój NDM Źródło Warszawa 1 07. 2011 E. coli ST 410 NDM-1 Kongo Warszawa 1 08. 2013 K. oxytoca ST 164 NDM-1 Czarnogóra Gdynia 09. 2013 E. coli ST 448 NDM-5 Indie Bydgoszcz 12. 2013 P. mirabilis NDM-1 Afganistan Nowa Sól 12. 2013 K. pneumoniae ST 45 NDM-1 ? ? ? Sosnowiec 02. 2015 E. coli ST 405 NDM-5 Indie Warszawa 1 03. 2015 K. pneumoniae ST 147 NDM-1 Tunezja Warszawa 2 03. 2015 K. pneumoniae ST 147, E. coli ST 410 NDM-1 Tunezja Białystok 09. 2015 E. coli ST 131 NDM-5 Gruzja Poznań 10. 2015 E. cloacae ST 56 NDM-1 Indie? Poznań 04. 2016 E. coli ST nowy (slv ST 4704) NDM-5 DR Kongo Gorlice 08. 2016 K. pneumoniae NDM-? Słowacja ? Fiett i wsp. 2013; Baraniak i wsp. 2016; Izdebski i wsp. 2015

NDM w Polsce • K. pneumoniae ST 11: epidemia „poznańsko-warszawska”, 20122014: – – od 11. 2012 r. – Poznań i okolice (pochodzenie niejasne) połowa 2013 r. – transmisja do Warszawy 2013 -2014 – Warszawa i okolice, woj. mazowieckie; dalsze lokalizacje liczne przypadki danych nt. transmisji w 2013 obrębie miast, województw, kraju 2014 Analiza molekularna Baraniak i wsp. 2016 • Regionalne działania kontrolne w Poznaniu od poł. 2014 r. – sukces!!! Ozorowski i wsp. niepublikowane

NDM w Polsce • Marzec 2015 r. : zamach terrorystyczny w Musée Bardo w Tunisie: • • 3 zabitych i 10 rannych polskich turystów ranni, po hospitalizacji w 2 -3 szpitalach w Tunisie, w 2 szpitalach w Warszawie co najmniej 3 osoby skolonizowane K. pneumoniae ST 147 NDM-1 dwoje pacjentów później (06 -08. 2015) w 2 innych szpitalach w Warszawie Izdebski i wsp. 2015

NDM w Polsce 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 • NDM w Polsce po marcu 2015 r. – analiza molekularna: – wszystkie izolaty NDM 04. 2015 -12. 2016 r. : n=2137 (2120 K. pneumoniae) – ~98% izolatów (2094): K. pneumoniae ST 11 – dalszy ciąg epidemii „Poznań-Warszawa” – 0, 8% izolatów (17) : K. pneumoniae ST 147 – nowa mała epidemia – 1, 2% izolatów (26): różnorodne gatunki i klony – sporadyczne importy Machulska i wsp. 2017

NDM w Polsce • 04. 2015 -12. 2016: • K. pneumoniae ST 11 NDM-1 • K. pneumoniae ST 147 NDM-1 Machulska i wsp. 2017

NDM w Polsce „Wędrówki” pacjentów, czas kolonizacji 01. 2014 03. 2015 08. 2013 04. 2015 11. 2015 12. 2014 09. 2015 ≥ 21 miesięcy kolonizacji 08. 2016 07. 2016 04. 2016 07. 2016 02. 2016 03. 2016 10. 2016 03. 2016

NDM w Polsce • Warszawa i okolice od 2013 r. n 2013 2014 2015 2016 Nowe przypadki (wył. ambulatoryjne) 38 (0) 122 (2) 410 (16) 1164 (50) Szpitale (nowe) 3 15 (12) 30 (18) 44 (13) 46 Ambulatoria / poradnie / stacje dializ - 2 19 (18) 56 (46) 60 DOS / ZOL / hospicja - - 3 10 (8) 11 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2013 2014 2015 2016 razem 1734

NDM w Polsce 2016 r. Województwo Mazowieckie n przypadków n szpitali, ZOL, DOS n miejsc (z możliwe POZ) epidemie możliwa epid. reg. możliwe zew. imp. 1402 74 39 + + 2? 261 14 10 + + - Dolnośląskie 19 4 1 + - - Śląskie 18 8 6 + +? - Warmińsko-mazurskie 15 9 7 + +? - Zachodniopomorskie 15 5 4 + + - Kujawsko-pomorskie 11 6 5 + +? 1 Łódzkie 10 5 3 +? - Wielkopolskie 9 8 4 - - 2 Świętokrzyskie 7 4 3 +? - Lubelskie 5 2 2 +? - - Małopolskie 4 4 2 - - 1? Pomorskie 4 2 3 - - - Podlaskie

NDM w Polsce, I kwartał 2017 r. 2016: n=310 2017: n=785

Perspektywy • Europejskie doświadczenia epidemiologiczne: – Grecja: • • • 2002 – I szczepy Klebsiella pneumoniae VIM 2006 – >50% K. pneumoniae z OIOM od 2008/09 – I szczepy K. pneumoniae KPC 2010 -2012 – ~40% K. pneumoniae ze wszystkich oddziałów szpitalnych 2015 – 62% inwazyjnych szczepów K. pneumoniae – Włochy: • 2008 - I przypadek K. pneumoniae KPC • od 2011 – >30% inwazyjnych szczepów K. pneumoniae (33, 5%)www. ecdc. europa. e 2009 2010 2011

K. pneumoniae niewrażliwe na karbapenemy – izolaty z krwi dane sieci EARS-Net • 2015 cała Polska • Oporne 1% • 2016 cała Polska • Oporne 2, 3% • 2016 województwo mazowieckie • Oporne 4, 7% 2015

Dziękuję za uwagę