EPDEMYOLOJK ARATIRMA YNTEMLER Dr Aysun idil EPDEMYOLOJ Tbbi

EPİDEMİYOLOJİK ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ Dr. Aysun idil

EPİDEMİYOLOJİ • Tıbbi araştırmaların yöntem bilimi • Klinik ve toplum tıp bilimlerinde; • Hastalık ve sağlık sorunlarının ØDağılımı (Deskriptif Epidemiyoloji) ØNedenleri (Analitik Epidemiyoloji) ØTanı, Tedavi ve Önlenmesi için (Deneysel Epidemiyoloji) uygun yöntemleri belirlemeye yarayan araştırma tekniklerini öğreten bir bilim dalıdır.

ØNE ? ØKİMDE ? ØNEREDE ? ØNE ZAMAN ? ØNEDEN ? ØNASIL ? TANI YÖNTEMLERİ ÖNLENEBİLME TEDAVİ EDİLEBİLME)

ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ • I. GÖZLEMSEL ARAŞTIRMALAR • TANIMLAYICI ARAŞTIRMALAR • ANALİTİK ARAŞTIRMALAR • Vaka-kontrol araştırmaları • Kohort araştırmaları • Kesitsel araştırmalar • II. DENEYSEL ARAŞTIRMALAR • III. METODOLOJİK ARAŞTIRMALAR

ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ Yöntemi seçerken; • Amaç • Veri kaynakları • Eldeki olanaklar, kaynaklar § § İnsan gücü, ekip Donanım Zaman Para

I. GÖZLEMSEL ARAŞTIRMALAR • TANIMLAYICI ARAŞTIRMALAR • ANALİTİK ARAŞTIRMALAR

TANIMLAYICI (DESKRIPTIF) ARAŞTIRMALAR Herhangi bir nedenle sağlık kurumuna başvuranlarda; • KİMDE ? • NEREDE ? • NE ZAMAN ?

TANIMLAYICI(DESKRIPTIF) ARAŞTIRMALAR • • • Evreni temsil etmez Veri kaynağı; kayıtlar Kontrol grubu ; yok Herhangi bir ölçüt elde edilmez Sonuçlar analitik araştırmalar için hipotezler kurdurur.

ANALİTİK ARAŞTIRMALAR • Kohort araştırmaları • Vaka-kontrol araştırmaları • Kesitsel araştırmalar

ANALİTİK ARAŞTIRMALAR • PROSPEKTİF NEDEN(LER) SONUÇ • RETROSPEKTİF SONUÇ NEDEN(LER)

PROSPEKTİF ARAŞTIRMALAR • • • Kohort Araştırmaları İnsidans(incidence) araştırmaları Longitudinal araştırmalar İzleme (follow up) araştırmaları İleriye dönük (forward looking) araştırmalar

KOHORT ARAŞTIRMALARI • • • Kohort grupları En güvenilir sonuçlar Evreni temsil eder İzleme; var Bias ve hafıza fakt. etkisi en az Elde edilen ölçütler çok değerli

KOHORT ARAŞTIRMALARI • • Kohort grupları Etken(ler) +, etken (ler) – İzleme Her iki grupta hastalık oluşma veya oluşmama durumu • İNSİDANS

KOHORT ARAŞTIRMALARI • Etken (+) • Sonuç (-) (a) (b) • Ie (+)= a /a+b (k ) Etken (-) Sonuç (+) (c) Sonuç (-) (d) Ie (-) = c /c+d (k) • Toplam insidans = a+c / a+b+c+d (k)

KOHORT ARAŞTIRMALARI • • • RELATİF RİSK (RR) Ie (+) / Ie (-) İlişkinin kuvveti Rölatif risk = 1, 0 olasılık eşit Rölatif risk > 1, 0 kaç misli risk Rölatif risk < 1, 0 koruyucu

KOHORT ARAŞTIRMALARI • ATFEDİLEN RİSK (AR) • Ie (+) - Ie (-) • İnsidansın etkene bağlanabilecek bölümünü gösterir

KOHORT ARAŞTIRMALARI • Korunabilirlik oranı • Ie (+)- Ie (-) (AR) / Ie (+) • Koruyucu önlemler alındığında etkenle karşılaşan 100 vakadan ne kadarının korunabileceği

KOHORT ARAŞTIRMALARI • Pahalı ve zor • İzlemde etken maruziyeti değişebilir – kişi / yıl hesapları • Araştırmayı terk sorunu

VAKA- KONTROL ÇALIŞMALARI • SONUÇ • • • NEDEN(LER) Evreni genellikle temsil etmez İzleme yok Kontrol grubu var (özellikle seçilir) Kontrol değişkenleri (eşleştirme) Hafıza faktörünün etkisi çok

Etken Karşılaşan karşılaşmayan toplam Vaka grubu Kontrol grubu toplam a b c d a+c b+d a+b c+d a+b+c+d Tahmini relatif risk= a. d / b. c (odds ratio)

• • • KESİTSEL ARAŞTIRMALAR (cross- sectional) Tarama çalışmaları Belli bir zaman kesitinde Tüm toplumda veya toplumu temsil eden bir örneklemde Prevalans elde edilir YENİ TANI KONAN HASTA il insidans hesaplanamaz !. . . .

DENEYSEL ARAŞTIRMALAR • Müdahele araştırmaları • Intervention Studies • Primer koruma için; saha çalışmaları (field trials) • Tedavi yöntemlerinin etkililiği; klinik çalışma (clinical trials)

MÜDAHELE ARAŞTIRMALARI • • EVRENİ TEMSİL; Etmeyebilir İZLEME; Var VERİ KAYNAĞI; kayıt, anket, muayene KONTROL GRUBU; Var RANDOMİZASYON; Var EŞLEŞTİRME; Var HAFIZA FAKTÖRÜ; Az

RANDOMİZASYON Araştırmaya katılacak her bireyin girişim ve kontrol grubuna girme şansının eşit olması • Kör (single blind) • Çift kör (double blind) • Üçlü kör (triple blind)

ELDE EDİLEN ÖLÇÜTLER; (kantitatif) Ø RELATİF ETKİLİLİK Ø ATFEDİLEN ETKİLİLİK Ø ETKİLİLİK (KORUYUCULUK) ORANI

RELATİF ETKİLİLİK; Kontrol ve girişim grubundaki parametrelerin birbirine oranı kontrol grubundaki x hastalığı insidansı RE; girişim grubundaki x hastalığı insidansı Girişim etkili ise 1 den büyük olmalı

ÖRNEK • Koruyucu bir önlem olarak, bir aşının relatif etkinliği • Kontrol grubunda(aşısız) x hastalığının insidansı %40 • Girişim grubunda (aşılı) x hastalığının insidansı %10 ise • Bu aşının x hastalığındaki relatif etkililiği 40/10= 4

RELATİF ETKİLİLİK; Klinik araştırmalarda; kontrol grubundaki fatalite veya komp. hızı RE; girişim grubundaki fatalite veya komp. hızı

ÖRNEK • A ilacının X hastalığındaki ölümü azaltma etkisi için Girişim gr. Kontrol gr. Hasta sayısı 255 250 Ölüm sayısı 25 31 Ölüm hızı %10 %12, 4 RE; 12. 4/10=1. 24

ATFEDİLEN ETKİLİLİK; Ø Kontrol ve girişim grubundaki parametreler arasındaki farktır. Ø Girişime bağlanan etkililik hesaplanır.

ATFEDİLEN ETKİLİLİK; Koruyucu önleme bağlanabilecek etki kontrol grubunda - girişim grubunda x hast insidansı ÖRNEK; 40 -10=30 Kullanılan parametrenin birimi ile ifade edilir

ATFEDİLEN ETKİLİLİK; Klinik araştırmalarda; kontrol grubundaki fatalite veya komp. hızı girişim grubundaki fatalite veya komp. hızı Örnek: 12. 4 -10=2. 4

KORUYUCULUK ORANI kontrol grubunda – girişim grubunda x hast insidansı kontrol grubunda x hast insidansı (40 -10)/40=0, 75

KORUYUCULUK ORANI kontrol grubunda fatal. /komp hızı – girişim grubunda fatal. /komp hızı kontrol grubunda fatal. veya komp hızı • (12. 4 -10) / 12. 4 =0. 19

Müdahele Araştırmalarının Sakıncaları • Etik sorunlar; kontrol grubunu tedavisiz bırakmak ? Before-after • Uygulamayı standardize etmek güç • Bazen, özellikle kronik dej. hast. kesin sonuçlar için çok uzun izlem • Araştırmayı terk sorun (kişi-ay, kişi-yıl)

İLAÇ ARAŞTIRMALARI FAZ 0; Preklinik araştırmalar Molekül çalışmaları • A. Laboratuvarda in-vitro deneyler • B. Deney hayvanları üzerinde in-vivo deneyler FAZ 1; Sağlıklı gönüllülerde, güvenliktoksisite yönünden uygun doz aralığının saptanması (20 -80 kişi)

İLAÇ ARAŞTIRMALARI • FAZ 2 a; Hasta gönüllülerde güvenlik-etkililik uygun doz çalışması • FAZ 2 b; Kontrollu randomize çift kör çalışma ile faz 3 çalışmasının fizibiletisini ortaya koymak

İLAÇ ARAŞTIRMALARI • FAZ 3 a; Resmi kuruluşa ilaç başvurusu yapılana kadar geçen sürede ilacın, terapatik etkililiğinin, etkililikgüvenlik, yarar/zarar oranı vb açılardan diğer ilaçlarla karşılaştırılması • FAZ 3 b; Resmi kuruluşa ilaç başvurusundan sonraki ve onaydan önceki aşamada ilacın terapatik etkililiğinin, diğer ilaçlarla karşılaştırılması

İLAÇ ARAŞTIRMALARI FAZ 4; • Ruhsat almış bir ilaçla yapılan, pazarlama sonrası geniş amaçlı izlem

III. METODOLOJİK ARAŞTIRMALAR • Hastalıkların tanısında kullanılan muayene, laboratuvar veya diğer tanı yöntemlerinin (gözlem ve ölçüm) kalitesini belirlemek için yapılan araştırmalardır. • VALİDİTE • GÜVENİLİRLİK TUTARLILIK

METODOLOJİK ARAŞTIRMALAR • VALİDİTE Yöntemlerin kişiye doğru tanı koymak için ne kadar GEÇERLİ oldukları • GÜVENİLİRLİK-TUTARLILIK Bu yöntemleri kullanan kişilerden kaynaklanan GÖZLEM-ÖLÇÜM HATALARININ BOYUTU

VALİDİTE (GEÇERLİLİK) • Tanı yönteminin ne kadar doğru tanı koyduğunu belirlemek (tanı yönteminin geçerliliği) • SENSİTİVİTE(DUYARLILIK) • SPESİFİTE (SEÇİCİLİK) • TESTİN POZİTİF PREDİKTİF DEĞERİ • TESTİN NEGATİF PREDİKTİF DEĞERİ Geçerliliği yüksek olan bir referans teste göre belirlenir

Referans test Yeni test Hasta Sağlam Toplam Hasta A (doğru +) B (yanlış +) A+B Sağlam C (yanlış -) D(doğru -) C+D Toplam A+C B+D A+B+C+D Sensitivite (duyarlılık); A / A+C Doğru pozitifler/toplam hasta Tanı yönteminin gerçekten hasta olanlardan ne kadarını hasta olarak saptayabildiğini (doğru pozitifler) gösterir.

VALİDİTE • İdeal bir tarama testinin %100 duyarlı ve seçici olması istenir • Ancak bu pratikte güçtür • Sürekli değişken türündeki ölçümlerde (kan şeker düzeyi, hb düzeyi) seçicilik ve duyarlılık ters yönde ilişkili

Duyarlılığın yüksek olması istenen durumlar • Taranan hastalığın erken tanısı sonucunda, yeterli tedavi olanakları varsa veya komplikasyonlar önlenebiliyorsa • Yanlış olarak hasta tanısı konanlara (yalancı pozitifler), kesin tanı için uygun ve ekonomik ileri tetkikler yapılabiliyorsa • Toplumda sık tarama yapma olanakları kısıtlı ise

Referans test Yeni test Hasta Sağlam Toplam Hasta A (doğru +) B (yanlış +) A+B Sağlam C (yanlış -) D(doğru -) C+D Toplam A+C B+D A+B+C+D Spesifite(seçicilik); D / B+D Doğru pozitifler/toplam sağlam Tanı yönteminin gerçekten sağlam olanlardan ne kadarını sağlam olarak saptayabildiğini (doğru negatifler) gösterir.

Seçiciliğin yüksek olması istenen durumlar • Taranan hastalığın tedavi olanağı yoksa veya kısıtlı ise • Şüpheli vakaların ileri tetkikleri yapılamayacaksa • Yanlış tanı (yalancı pozitif) kişi ve çevresini sosyal açıdan kötü etkileyecekse • Erken tanının tedavi ve prognoza olumlu etkisi yoksa • Tanı, tedavi ve izlem için yeterli sağlık kuruluşu ve personel yoksa

Referans test Yeni test Hasta Sağlam Toplam Hasta A (doğru +) B (yanlış +) A+B Sağlam C (yanlış -) D(doğru -) C+D Toplam A+C B+D A+B+C+D TESTİN POZİTİF PREDİKTİF DEĞERİ A / A+B Tanı yönteminin hasta olarak belirlediklerinden, ne kadarının gerçekten hasta olduğunu gösterir.

Referans test Yeni test Hasta Sağlam Toplam Hasta A (doğru +) B (yanlış +) A+B Sağlam C (yanlış -) D(doğru -) C+D Toplam A+C B+D A+B+C+D TESTİN NEGATİF PREDİKTİF DEĞERİ D/ C+D Tanı yönteminin sağlam olarak belirlediklerinden, ne kadarının gerçekten sağlam olduğunu gösterir.

GÜVENİLİRLİK TUTARLILIK • Ölçüm, gözlem ve muayenelerin aynı kişiler üzerinde, aynı koşullarda, aynı gözlemciler veya farklı gözlemciler tarafından tekrar edildiğinde aynı sonuçları elde etme boyutu

Gözlemciye bağlı olanlar v. Gözlemciler arası (inter-observer) tutarlılık v. Gözlemci içi (intraobserver)tutarlılık

(inter-observer) tutarlılık Farklı gözlemciler; • Aynı kişilerde • Aynı koşullarda • İki veya daha fazla hekim tarafından değerlendirildiğinde aynı sonuca varması

Gözlemci içi (intraobserver)tutarlılık aynı gözlemci; • Aynı kişilerde • Aynı koşullarda • Farklızamanlarda, değerlendirdiğindedaha önceki raporu bilmeden aynı sonuca ulaşması

Epidemiyolojide özelleşmiş Konular Sistematik niceliksel derlemeler • Meta-analiz; aynı epidemiyolojik tipteki çalışmalar • Ham verilere ulaşmak • Teleoanaliz; birden farklı tip ve güçte kanıtın niceliksel analizi