EPDEMYOLOJ 1 l Epidemiyolojinin Tanm l Epidemiyolojinin Tarihsel

EPİDEMİYOLOJİ 1

l Epidemiyolojinin Tanımı l Epidemiyolojinin Tarihsel Gelişimi l Epidemiyolojinin Stratejileri l Epidemiyolojik Araştırmaların Sınıflandırılması ve Genel Özellikleri 2

Epidemiyolojinin Tanımı ve Tarihsel Gelişimi l İnsan sağlığı ve hastalıkları ile ilgili bilim dalları 3 büyük gruba ayrılabilir: 1. Temel tıp bilimleri ( anatomi, fizyoloji, biyokimya, patoloji gibi) 2. Klinik tıp bilimleri (dahiliye, cerrahi, pediyatri gibi) 3. Toplum tıp bilimleri (halk sağlığı, toplum hekimliği, koruyucu tıp, sosyal tıp gibi adlar da verilir) 3

l Toplum tıp bilimcilerinin amacı insan topluluklarının, toplumdaki çeşitli grupların sağlık düzeyini, hastalıkların ve bunların çözüm yollarını belirlemektir. l Klinik tıp bilimlerinde hekim sadece herhangi bir sağlık sorunu olan birey üzerine konsantre olur; zamanını onun hastalığını teşhis ve tedavisi için harcar. l Epidemiyoloji ise hem klinik, hem de toplum bilimlerinde hastalıkların/ sağlık sorunlarının dağılımı (tanımlayıcı epidemiyoloji), nedenleri (analitik epidemiyoloji) ile bunların teşhis, tedavi ve önlenmesi için (deneysel epidemiyoloji) uygun yöntemleri belirlemeye yarayan araştırma tekniklerini öğreten bilim dalıdır (Tezcan). 4

TARİHÇE l Epidemiyoloji tıbbın çok önemli bir dalı olmasına rağmen gelişmesi II. Dünya Savaşı’ndan sonra hızlanmıştır l 1945 yılına kadar yapılan çalışmalar genelde gözleme dayalı çalışmalardı l 1945 -1950’den sonra yapılan analitik çalışmalar tıp biliminde önemli sağlık sorunlarının nedenlerinin aydınlatılmasına ışık tutumuştur 5

l Epidemiyolojinin tarihi Hipokrat’a kadar uzanmaktadır (M. Ö. 460370) l Hipokrat’a göre insan hastalıklarının kişiye, çevreye ve dış etkenlere bağlı olduğunu ileri sürmüş. 6

Bu nedenle tıbbi inceleme yapmak isteyen herkes önce çevre ve kişi hakkında şu bilgileri toplamalıdır l İnceleme sırasında yılın hangi mevsim olduğu ve genel olarak her mevsimin özellikleri, l Rüzgarlar, sıcaklık gibi ülkeden ülkeye benzerlik ve farklılık gösteren doğal olaylar, l İçilen suyun kalitesi, tadı, rengi, kokusu, yumuşaklı ğı, 7

l Bir yerleşim yerinde ( köy, kasaba, şehir gibi ) oturulan bölümün özellikleri, l Yerleşim yerinin coğrafi yapısı ( dağlık, ova, vadi gibi ) l Kişilerin beslenme alışkanlıkları ( yemeklerin pişirilme şekli, yenilen gıdalar vb. ) 8

l Çok eski zamanlardaki ikinci epidemiyolojik uygulama ise bazı hastalıklara yakalanan kişilerin sağlamlardan ayrılmasıdır. ( Lepra ) l İlk defa italyan bilim adamı Girolama Fracastoro 1546 yılında yayınlanan ‘’ bulaşma’’ adlı kitabında hastalıkların çok kısa süreler içinde hava yoluyla, gözle görülmeyecek kadar küçük parçacıklarla bulaşabileceğini iddia etmiştir. 9

Epidemiyolojik düşünce ve yöntemlerin gelişmesine yardımcı olan, katkıda bulunan alanlar üç grupta toplanabilir l Hayati olaylar ve diğer sağlık istatistiklerinin gelişmesi 1692’de John Graund, Londra’daki haftalık doğum ve ölüm raporlarını inceledi ve ilk defa bir toplumda hastalıkların nasıl yayıldığını nicel olarak gösterdi. 10

l Erkeklerde doğum ve ölümlerin kadınlara göre fazlalığını, bebek ölüm hızlarının büyüklüğünü ve mevsim değişikliklerinin mortalite üzerine etkisini ortaya koydu. l Londra’da veba olgularının sayısal tahminini yaptı ve salgınlarda yılın değişik zamanlarının ilişkilerini araştırdı. 11

*1839’da William Farr’ın İngiltere ve Galler Nüfus Ofis’ine tıbbi istatistik sorumlusu olarak atanması ile yeni bir devre açıldı *Ölüm sayıları ve sebepleri ile ilgili bilgileri toplamak için bir sistem kurdu *Görevde kaldığı 40 yıl boyunca yıllık raporlar yayınlayarak vital istatistiklerin dikkatli kullanılması ile sağlık sorunlarının değerlendirilmesindeki yöntemi geliştirdi 12

l Farr, Graund gibi insan toplumundaki verilerin hastalıklar ve hakkında bilgi verebileceğini gösterdi l Ölüm hızlarının evli ve bekarlarda, değişik mesleklerde çalışanlarda, nasıl fark ettiğini kıyasladı l Bunları yaparken de modern epidemiyolojik araştırmalara has metod konularına değindi -Risk altındaki toplumun kesin belirlenmesi -Uygun kontrol grubu seçimi -Hastalıkla ilgili diğer risk faktörlerinin (yaş, cins, maruziyet süresi gibi) saptanması 13

Bazı hastalıkların nedenlerinin epidemiyolojik olarak incelenmesi l Kızamık epidemiyolojisi Panum Faroe adalarında 1846’da çıkan kızamık salgını ilk defa planlı bir çalışma inceleyerek ( 52 köy dolaşıp bin vakayı tedavi etmiş ) kızamık epidemiyolojisiyle ilgili bugünkü bilgilerin çoğunu bulmuştur. ( kuluçka süresi, bulaşma şekli, bulaştırıcılık süresi, geçirenlerin hayat boyu 14 bağışık olacakları )

l Kolera epidemiyolojisi John Snow İngiltere’de ölümlere ait toplanan verilerle Londra’daki kolera epidemisinin nedenini gösteren bir hipotezi test etti l Snow’un varsayımı koleranın bilinmeyen bir mekanizma ile bulaşmış sularla yayıldığıdır 15

l 1849’da Snow ilk olarak kolera ölümlerinin olduğu ev ve sokaklarda, bu yerlere su şebekesinin nereden geldiğini inceledi l İçme ve kullanma suyunu Southwark. Vauxhall ve Lambeth şirketleri aracılığı ile sağlayan bölgelerde koleranın daha sık gözlendiğini belirledi l Bu şirketler suyu Thames nehrinin atıklarla çok kirlenmiş bir kesiminden almaktaydı 16

l Snow’un girişimleriyle Lambeth şirketi nehirden su aldığı bölgeyi değiştirerek daha temiz bölgeden su almaya başladı l Ancak Londra’nın 2/3’ü suyunu Southwark-Vauxhall’den alıyordu l Lambeth’den su alan bölgelerde kolera sıklığı önemli derecede azalmıştı l Bunun üzerine Snow ev ev dolaşarak koleradan ölen olup olmadığını ve suyun nereden temin edildiğini saptadı 17

l Southwark-Vauxhall’den su alan 40 046 hanede 1263, Lambeth’den su alan 26 107 hanede 98 kolera ölümü olduğunu belirlemişti l Bu 10 000 haneye düşen kolera ölümleri Lambeth’den su alan bölgede 37 iken diğer şirkette 315 olduğu anlamına gelmekteydi l Böylece Snow koleranın içme suyu ile bulaşabileceğini saptadı 18

l Bu çalışmadan 29 yıl sonra (1883) Koch koleranın etkenini bulmuştur l Snow’un çalışmasıyla koleranın etkeninden önce bulaş yolu tespit edilmiş ve sanitasyon ile içme ve kullanma sularının iyileştirilmesi konusuna dikkat çekilmiştir l Snow’un 1853 -54 kolera epidemisinin incelenmesinde kullandığı teknik günümüzdeki epidemiyolojik yaklaşımın aynısıdır (Kolera epidemisi varsayımı test edilerek sonuca varılmıştır) 19

l Tifo Epidemiyolojisi l 1857 -1873 yılları arasında William Budd bir tifo salgını esnasında 80 civarında vakayı incelemiş l Aynı aileden birden fazla kişinin birbirlerini izleyen tarihlerde hastalığa yakalandığını l Bu kişilerin çevre köylere gitmesini takiben buralarda tifo yokken ve çevre şartları aynı iken yeni vakaların görüldüğünü tespit etmiş l Bunların sonucunda tifonun bulaşıcı olduğunu ve hastalığın hastaların dışkılarıyla bulaştığını ifade etmiş l Tifo etkeni ise 1880’de bulunmuştur 20

İnsanlar üzerinde deneysel epidemiyolojik araştırmalar l James Lind bu alanda ilk defa 1747 Skorbütlü hastayı incelemiştir *12 hastayı almış ve bunları 6 Gruba ayırmış ve farklı her gruba 6 gün boyunca farklı karışımdan içirmiş ( eliksir vitriol, elma suyu, sirke, deniz suyu, portakal limon suyu, özel bir karışım ) 21

l En çabuk ve gözle görülen düzelmeyi portakal ve limon suyu verilen 2 hastada olduğunu görmüştür. l Bu deneysel çalışmanın sonucunda sitrik asit içeren meyvelerin skorbütü tedavi edeceği ve önleyeceği sonucuna varmıştır. l Skorbütün C vitamini eksikliği ile ortaya çıktığı çok sonra saptanmıştır 22

TANIM l Epidemiyolojinin dayandığı iki esas vardır 1. Hastalık tesadüfen oluşmuş değildir 2. Hastalıkların meydana çıkmasında ve hastalıklardan korunmada belirli faktörler vardır ve bu faktörler çeşitli toplumlarda, değişik yer ve zamanlarda yapılan sistematik araştırmalarla ortaya çıkabilir 23

l Epidemiyoloji salgın hastalıkları, bu hastalıkların yayılmasında rol oynayan faktörleri ve tedavilerini konu alan tıp dalı; salgın hastalıklar bilimidir (Kocatürk) l Epidemiyoloji topluluklardaki hastalık ve sağlık sorunlarının dağılımlarını, sıklıklarını ve etkenlerini inceleyen bir çalışma alanıdır (Vaughan ve Morrow) 24

l Epidemiyoloji insan topluluklarında hastalıkların ya da insan sağlığını olumsuz yönde etkileyen kaza, intihar, zehirlenme vb. gibi durumların dağılımını ve bu dağılımı belirleyen etmenleri inceleyen bilim dalıdır (Lowe ve Kostrzewski) l Epidemiyoloji sağlık olaylarının toplum içindeki dinamiğini belirleyen faktörleri inceleyen, bu faktörlerin rollerini ortaya koyan, uygun düzeltme ölçülerini öneren ve uygulayan bilimdir (Schwartz) 25

l Epidemiyologlar insan toplulukları ile çalıştığı için laboratuarda çalışan bilim insanları gibi olaylara müdahale etme olanakları çoğu zaman yoktur ve bulgularını genellemek konumundadırlar l Bu nedenle de epidemiyoloji ‘olasılıklar sanatı’ olarak da tanımlanabilir 26

l Epidemiyologlar farklı epidemiyoloji tanımı yapmış olsalar da çoğunun üzerinde görüş birliğine vardığı olgu, epidemiyolojinin ana ilgi alanının ‘etkenkonak-çevre’ etkileşmesinin açıklanması olduğudur l Epidemiyologlar etken-konak-çevre etkileşimini açıklamak için ‘kişi-yerzaman’ etkileşimini kullanırlar l Örneğin Yeni Delhi’deki Jumna Nehrinin Şiddetli kuraklık sonucu kurumasında olduğu gibi su kaynaklarının kesilmesiyle toplumun Hepatit-A’ya yakalanma oranının daha fazla olması 27

EPİDEMİYOLOJİDE STRATEJİ l Epidemiyolojik düşünce ve incelemelerde temel strateji 2 veya daha fazla sayıda gruba ait verilerin karşılaştırılmasıdır l ‘Gruplararası’ ve ‘Grup içi’ farklılıkların nedenlerini açıklamak amacı ile gruplar sürekli birbirleri ile çeşitli değişkenler yönünden karşılaştırılırlar 28

l Örneğin Akciğer kanseri 40 yaş üzerinde, erkeklerde ve sigara içenlerde, 40 yaş altındakilere, kadınlara ve sigara içmeyenlere göre daha sık görülmektedir l Burada her değişkenin (yaş, cinsiyet, sigara içme durumu) kendi alt grupları ile diğer değişkenin alt grupları arasındaki akc kanseri insidansı yönünden karşılaştırılma yapılmakta. Yeterli değildir l İkinci aşamada her alt grup tek ele alınarak kendi içinde farklılık yaratan faktörlerin neler olduğu belirlenmelidir l Bunun için grup içi karşılaştırma yapılmalı 29

l Şu sorular sorulmalı l Aynı grupta olmalarına rağmen, yani hepsi sigara içtiği halde niçin bazı kişiler akc kanserine yakalanıyor da bazıları yakalanmıyor? l Bu soru ile başka ve gerçek risk faktörleri bulunmaya çalışılır l Sigara içme süresi, içilen sigara miktarı, sigara türü ve sigara içme biçimi (içine çekme-çekmeme) tespit edilir l Karşılaştırma stratejisi analitik ve deneysel epidemiyolojik çalışmaların temelini oluşturur 30

l Strateji 1: Hasta ile hastalık arasında ayrım yapmak l Strateji 2: Toplumsal olayların yalnızca bulaşıcı hastalıklarla ilgili olmadığını belitmek l Strateji 3: Sebep-sonuç zincirini belirlemek l Strateji 4: Nedensel ilişkiyi belirtirken yalnızca istatistiki verilere dayanmamak 31

l Strateji 5: En iyi epidemiyolojik model bile olayın doğal koşullardaki gelişmesiyle aynı değildir l Strateji 6: Araştırmalara önlemleri de eklemek l Strateji 7: Teşhis yöntemlerini değerlendirmek l Strateji 8: Bir sağlık sorunu diğer sağlık sorunlarından soyutlanarak değerlendirilmez 32

l Strateji 9: Sağlık sorunları, sosyal ve ekonomik sonuçları ile de değerlendirilmelidir l Strateji 10: Epidemiyolojik araştırma sonuçları uygulanacak toplumu belirlemek 33

l Epidemiyolojik araştırmalarda hem deneysel hem de gözlemsel yöntemler kullanılır l Günümüzde gözlemsel yöntem daha ağırlıkta kullanılmaktadır l Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde deneysel epidemiyolojik yöntemler sıkça kullanılmaya başlanmıştır 34

Gözlemsel yöntemin özellikleri l Araştırıcı tarafından incelenen faktörler (yaş, cinsiyet, meslek), olaylar (tedavi yöntemi, herhangi bir etken vb. ) araştırıcının kontrolü altında değildir; istendiği takdirde değiştirilemez l İncelenen faktör veya olay dışında kalan tüm diğer değişkenler sabit tutulamaz l Neden-sonuç ilişkisi her zaman tam ve belirgin biçimde saptanmayabilir 35

l ‘Neden’ için deliller daha az kesindir. Ancak bağımlı ve bağımsız değişkenler arasında ‘ilişki’ saptanabilir. l Gözlemsel araştırmalarda olayların oldukları ortam içinde (in-vivo) incelendikleri özel koşullar yaratılmadığı için sonuçlar gerçek hayata büyük ölçüde uyar ve uygulanabilir l Gözlenen olayların tekrarlanması çoğu kez olanaksızdır; olaylar toplumda olagelirken gözlenir 36

Deneysel yöntemin özellikleri l Araştırıcı tarafından incelenen faktörler, olaylar araştırıcının kontrolü altındadır l İncelenen faktör veya olay dışında kalan tüm diğer değişkenler sabit tutulabilir l Neden-sonuç ilişkisi tam ve doğru biçimde saptanabilir l Araştırılan faktör dışında tüm diğer faktörler sabit tutulduğu için araştırılan faktörün ‘neden’ olup olmadığı kesin olarak saptanabilir 37

l Deney ortamı için sağlanan özel koşullar her zaman gerçek hayata uymayabilir l Deney koşulları ve ortamı istenildiği zaman ve sayıda tekrarlanabilir 38

Epidemiyolojik Araştırmaların Sınıflandırılması l A-Gözlemsel araştırmalar 1. Tanımlayıcı araştırmalar 2. Analitik araştırmalar -Vaka-kontrol araştırmaları -Kohort araştırmaları -Kesitsel araştırmalar l B-Deneysel araştırmalar 1. Hayvan deneyleri 2. Müdahale araştırmaları 39

l 1. 2. 3. C-Metodolojik araştırmalar Geçerlilik araştırmaları Güvenilirlik araştırmaları Matematik simulasyon modelleri ile ilgili araştırmalar 40

l TEŞEKKÜRLER 41