EPAULE INSTABLE CONCEPTS IMAGERIE V MOUGENOT Pavillon B

EPAULE INSTABLE CONCEPTS & IMAGERIE V. MOUGENOT Pavillon B

RADIOANATOMIE • Les os, les ligaments et les articulations • La coiffe des rotateurs • Système capsulo-labral

Os & Articulations Acromion Clavicule Espace sous-acromial Tub. majeur Glène Tub. mineur Interligne gléno-humérale

Ligaments • Trois ligaments gléno-huméraux • LGHS : stabilisation supérieure en rotation externe + élévation • LGHM : stabilisation antérieure en abduction + rétropulsion • LGHI : stabilisation inférieure et antérieure en RE + abduction • Ligaments « extrinsèques » : ligt coraco-huméral & ligt coraco-acromial • Intervalle des rotateurs

Ligaments gléno-huméraux Weitbrecht LGHS LGHM Rouvière LGHI

Ligaments extrinsèques • Ligament gléno-huméral (5) fusionne avec le LGHS + gouttière LPB • Ligament coraco-acromial (4) ferme l’espace sous-acromial

Espace sous-acromial • • Voûte osseuse : cintre acromio-claviculaire Coiffe supérieure BSAD Ligament coraco-acromial

Intervalle des rotateurs • Espace triangulaire dont l’apex est situé au niveau du ligament huméral transverse et la base au niveau du processus coracoïde. • La limite supérieure est constituée par le bord antérieur du supraspinatus et la limite inférieure par le rebord supérieur du sous-scapulaire. • Entièrement recouvert par la capsule articulaire antérosupérieure et renforcée en superficie par le ligament coracohuméral et en profondeur par le ligament gléno-huméral supérieur (poulie pour le TLB)

Intervalle des rotateurs

La coiffe des rotateurs - Sous-scapulaire - Stabilisation - Supraspinatus - Motricité - Infraspinatus - Moyen de glissement : BSAD - Petit rond

Coiffe des rotateurs • • • Sous-scapulaire Supra-spinatus Infra-spinatus Petit rond Longue portion du biceps : RI : abduction (+ deltoïde) : abduction (120°) + RE : flexion + supination

Labrum glénoidien • • Fibrocartilage triangulaire (en coupe) qui cerne la glène osseuse. Trois facettes : articulaire / osseuse / périphérique (capsule) Augmente la surface articulaire – stabilisation passive gléno-humérale Labrum supérieur porte l’enthèse du TLB GLENE

Anatomie fonctionnelle du labrum Labrum supérieur : 11 H-1 H Labrum antéro-supérieur : 1 H-3 H Labrum antéro-inférieur : 3 H – 8 H Labrum postérieur : 8 H – 11 H Classification de Snyder

Zone III Zone IV Variantes Pathologie Récessus sous-labral SLAP lésions Foramen sous-labral Complexe de Buford LGHM cord-like Pas de pathologie propre (extension de pathologie de voisinage possible) Pas de variante Instabilité antéro-inférieure Aspect méniscoïde entre 9 H Instabilités postérieures -10 H

Labrum : variantes coronal Récessus sous-labral Aspect méniscoïde du labrum supérieur. . A différencier des SLAP lésions de type I (dégénérescence du labrum) ZONE I

Labrum : variantes post ant LGHS LG HM glène post LGHI Complexe de Buford ZONE II LGHM

Labrum : variantes post ant S H LG LGHM labrum glène post LGHI Foramen sous-labral ZONE II LGHM

Vue d’ensemble

Incidences radiologiques Face Trois Rotations

Incidences radiologiques Profil de coiffe selon Lamy

Incidences radiologiques Profil de glène selon Bernageau Profil axillaire

Incidences radiologiques Incidence selon Garth

Echographie • • • Opérateur & machine-dépendante Bonne sensibilité pour rupture tendineuse / bursite Lésions partielles / transfixiantes Examen dynamique et comparatif ++ N’explore pas les structures profondes

Arthrographie & arthroscanner • • • 10 m. L iode + 5 m. L Lidocaïne – Asepsie stricte Après bilan radiologique orienté Ponction directe par voie antérieure interligne gléno-humérale Réalisation de clichés dynamiques dans les trois rotations Préliminaire au scanner. Peut être couplée à infiltration cortisonée, bursographie.

Arthroscanner • • Réaliser en coupes fines Double rotation : interne / externe Reconstructions MPR Étude de la trame osseuse, du labrum, de la coiffe, recherche CEIA…etc

Arthro-IRM - Même technique arthrographique - Injection gadolinium +/- Iode (repérage) - Séquences T 2 et surtout T 1 multi-plans en coupes fines - Avantages théoriques : deux-en-un (résolution spatiale et signe de souffrance) - Couple échographie/arthroscanner > arthro-IRM ? (invasif)

Concepts d’instabilité • Rappels de biomécanique • Luxations et subluxations • Instabilités • Physiopathogènie et classifications

Instabilité antérieure • • • Accident aigu : luxation antéro-interne Instabilité antérieure chronique Aspects cliniques Aspects radiologiques Thérapeutique

Luxation antéro-interne • Accident fréquent

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité postérieure • • Notion de conflit glénoidien postéro-supérieur Présentation clinique Aspects radiologiques Traitements

Conflit glénoidien postéro-supérieur • Douleurs chroniques de l’épaule chez le sportif (lancer) : • • Conflit sous-acromial Pathologie neurologique micro-traumatique Tendinopathie (phénomènes dégénératifs) Conflit glénoidien postéro-supérieur (Walch) • Sports à risque : tennis, volley-ball, hand-ball, javelot…etc. • Clinique : douleur à l’armée du bras – manœuvre de Jobe positive dans 50% des cas (supra-épineux)

Conflit glénoidien postéro-supérieur • Plusieurs hypothèses : • impaction répétitive de l’insertion postéro-supérieure de la coiffe des rotateurs sur le bourrelet postéro-supérieur en abduction rotation externe lors de la pratique intensive d’un sport d’armé (Walch) • Traumatismes directs à la face antérieure de l’épaule (football américain)(Speer). • Instabilité postérieure de la tête humérale : fissuration étendue du labrum ?

Conflit glénoidien postéro-supérieur • Conflit entre la face profonde de l’insertion de la coiffe postéro-supérieure (généralement dans la zone transitionnelle entre sus épineux et sous-épineux) et le bord postéro-supérieur de la glène lorsque le bras est en abduction rotation externe. • Répétition de ces mouvements crée des lésions anatomiques tendineuses, labrale, et osseuse. • Rétrotorsion insuffisante de la tête humérale / palette ? • Rétroversion exagérée de la glène scapulaire ?

Conflit glénoidien postéro-supérieur

Conflit glénoidien postéro-supérieur • Echo : peu sensible, peu spécifique. Fissuration possible à la face profonde du supra-épineux. • Radios : peu sensibles, peu spécifiques. • Emoussement de la glène postérieure sur le cliché de Bernageau. • Remaniements dégénératifs du tubercule majeur.

Conflit glénoidien postéro-supérieur • Peu sensible, peu spécifique. • Y penser devant une fissuration de la coiffe supérieure chez le sportif et proposer un arthroscanner complémentaire. • Arthro-IRM : avantages de visualiser la souffrance osseuse et tendineuse et le labrum.

Conflit glénoidien postéro-supérieur • Examen de référence • Injection de 15 ml d’un mélange de Lidocaine (5 ml) et de Pd. C (10 ml). • Arthrographie • Etude arthroscannographique en rotation interne, externe, abduction + rotation externe?

Conflit glénoidien postéro-supérieur

Conflit glénoidien postéro-supérieur Arthro-IRM

Conflit glénoidien postéro-supérieur Fissure du supraspinatus Remaniements du labrum postérieur Cas clinique : Monsieur T. (29 ans) Volley-ball et tennis. Douleurs à l’armé du bras.

Conflit glénoidien postéro-supérieur Apposition periostée glénoidienne Fissure vue en plan saggital oblique

Pathologie labrale « isolée »