Epaule douloureuse pathologie de la coiffe des rotateurs

Epaule douloureuse pathologie de la coiffe des rotateurs et de la capsule articulaire 1

Introduction: L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps humain n L’épaule douloureuse = une situation fréquente n Les étiologies sont dominées par la pathologie de la coiffe des rotateurs et de la capsule articulaire n 2

Rappel anatomique: La ceinture scapulaire se compose de 3 articulations: scapulo-humérale, acromio-claviculaire, stérno-costo-claviculaire et de 2 espaces de glissement : scapulo-thoracique et sous-acromiocoracoïdien 3

Rappel anatomique: 4

Examen de l’épaule Interrogatoire : n Environnement socioprofessionnel et familial : profession, loisirs, sports pratiqués n Antécédents traumatismes, atteinte digestive n Douleur : mode de début, siège, intensité, irradiations, horaire n n Gène fonctionnelle : retentissement sur les activités prof. et le quotidien Traitements suivis 5

Examen de l’épaule torse nu n Inspection comparative des 2 côtés amyotrophie ? n Palpation = point douloureux ? Modification de la chaleur locale n Mobilités +++ (± manœuvres spécifiques) n n n Active = globale (antépulsion, abduction, rotations) Passive = analytique (blocage de l’acromion) Contrariée (douleur ? ) 6

Examen de l’épaule Mobilité active Flexion = Antépulsion = 160 -180° Extension = Rétropulsion = 50° Adduction = 45 -50° Abduction = Elevation latérale Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180° Rotation externe 80° Rotation Interne 90° Mouvements combinés = Main nuque (Antépulsion + Rot. int) Main dos (rétropulsion + Rot. int. ) 7

Examen de l’épaule Manœuvres spécifiques Les signes de conflits: Ce sont des manœuvres qui cherchent à reproduire le conflit entre la coiffe et l’arche acromiale. n Impingement sign de Neer élèvation passive du bras du sujet en Avant produisant à la fois une abduction et une flexion antérieure. Le signe est positif lorsqu’il reproduit des douleurs vers 80 -100 d’élévation. 8

Examen de l’épaule Manœuvres spécifiques Les signes de conflits: n Signe de Hawkin: conflit antéro-supérieur ou antérieur coracoidien Élèvation du bras du sujet jusqu’à 90°de flexion antérieure coude fléchi à 90° un mouvement de RI en abaissant l’avant-bras 9

Examen de l’épaule Manœuvres spécifiques Les signes de conflits: n Signe de Yocum La main de l’épaule examinée est sur l’épaule controlatérale et on demande au sujet de lever le coude sans lever l’épaule. Ce test positif lorsqu’il reproduit des douleurs antérieures Le testing de la coiffe des rotateurs 10

4 tableaux cliniques 1. Epaule douloureuse simple 2. Epaule douloureuse hyperalgique 3. Epaule pseudo-paralytique 4. Epaule gelée 11

1 - Epaule douloureuse simple: Histoire naturelle de la détérioration de la coiffe des rotateurs n n Stade I: tendinite Stade II: tendinose Stade III: perforation étendue de la coiffe des rotateurs ou rupture complète Stade IV: arthropathie (arthrose) 12

Stade I : tendinite → Lésion oedémateuse et inflammatoire n n réversible Sujet jeune Tableau clinique d’épaule douloureuse simple: n n n Douleur dans certains mouvements Pas de limitation active Pas de limitation passive Radio: normale Évolution: périodes douloureuses intermittentes régressives Traitement: infiltration 13

Tendinite du sus-épineux n n Point douloureux sous acromial antéroexterne Douleur à l’abduction et pronation contrariée (manœuvre de Jobe) 14

Tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance manoeuvre de Jobe : n n Teste le sus-épineux (partie supérieure de la coiffe) bras à 90° d’abduction, en rotation interne (pouce tourné vers le sol), ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tester spécifiquement le susépineux; 15

Tendinite du sous-épineux n n Point douloureux sous acromial postéroexterne Douleur en rotation externe contrariée 16

Examen de l’épaule Étude du sous-épineux Manœuvre de Patte le patient assis, bras à 90°d'élévation dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°, le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de rotation interne contre résistance, réponse évaluée de 0 à 5 17

Tendinite du sous-scapulaire Douleur en rotation interne contrariée (test lift off) n 18

Examen de l’épaule tendinite du sous-scapulaire A Test de Gerber B C 19

Tendinite du long biceps n n Douleur face antérieure de l’épaule Douleur flexion contrariée avant-bras sur bras (palm-up test) 20

Examen de l’épaule L. P. du biceps Palm-up test Élévation ant. du bras en rotation ext. contre résistance Palpation du biceps de manière comparative lors de Teste le biceps sa contraction contre résistance. Recherche d’une brachial rupture du biceps qui se traduit par la palpation d’une boule lors de cette manoeuvre 21

Stade II: tendinose → Lésion tendineuse dégénérative (effilochures, foyers n n de nécrose, perforations) ge moyen Tableau clinique: • • • n n +/- stade I passage à la chronicité examen clinique comparable Radio: discrets remaniements dégénératifs du trochiter et de l’acromion Incidence rx en abduction contrariée: ascension tête Traitement: infiltration + kiné (renforcement des abaisseurs de l’épaule et travail en décoaptation) 22

Stade III: perforation ou rupture n n âge + de 50 ans Tableau clinique: n n Mobilités actives diminuées ou nulles Mobilités passives normales Radio: ascension permanente tête humérale Traitement: infiltration + kiné +/- chirurgie 23

Stade IV: arthrose secondaire n n 60 -70 ans Ascension tête humérale: → hypercontact entre trochiter et acromion → néoarthrose acromio claviculaire → incongruence articulation glénohumérale → arthrose secondaire gléno-humérale 24

Stade IV Tableau clinique: douleurs chroniques limitation mobilités actives et passives n n n Radio: arthrose traitement: kinésithérapie 25

Omarthrose excentrée par rupture de coiffe des rotateurs Ascension de la tête humérale <7 mm Rupture du cintre gléno-huméral 26

2 - Epaule douloureuse hyperalgique n n n → tendinite calcifiante aiguë Réaction inflammatoire secondaire au délitement d’une calcification dans la bourse sous-acromiale Tableau clinique: n n Douleur intense, permanente, insomniante Mobilités actives et passives impossibles → impotence fonctionnelle 27

Calcification péri-articulaire (apatite) 28

Ponction-aspiration de la calcification Calcification type A homogène 29

Épaule douloureuse hyperalgique Traitement n n n Immobilisation (écharpe) Glace Antalgiques à forte dose AINS ou corticoïdes Infiltration sous acromiale ou intra articulaire : corticoïdes + xylocaïne 30

3 - Epaule pseudo-paralytique n → rupture tendineuse traumatique n Secondaire à un effort (lancer de javelot) n Tableau clinique: n n n Mobilités actives diminuées Mobilités passives conservées Traitement: n chirurgical 31

4 - Epaule gelée Capsulite rétractile de l’épaule n n n Parfois post. traumatique (± sd. épaule-main) Autres étiologies : diabète, coronarite, hémiplégie, chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments (barbituriques) Douleur et enraidissement progressifs Limitation des mobilités active et passive (abduction et rotation externe ++) Rx. : normales au début ; scintigraphie + Évolution : sur quelques mois à deux ans 32

Capsulite rétractile de l’épaule Traitement n n n expliquer, rassurer Antalgiques (AINS) Infiltrations intra-articulaires (radio-guidées, par spécialiste) (Pamidronate IV) Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-rééducation ! n n n Jamais en phase douloureuse+++ physiothérapie mobilisation douce, indolore, prolongée sur plusieurs mois (# 1 an) : mobilisation gléno-humérale, scapulothoracique, lutte contre amyotrophie 33

Diagnostic différentiel n n n Les arthrites de l’épaule: infectieuses, rhumatismales, microcristallines ostéonécrose aseptique de la tête humérale arthropathie nerveuse (syringomyélie) 34