Epanchement pleural liquidien et pneumothorax Physiopathologie des panchements

Epanchement pleural liquidien et pneumothorax

Physiopathologie des épanchements liquidiens pleuraux pression négative dans la plèvre Paroi thoracique Cavité pleurale : virtuelle (qlq cc de liquide): pression négative = forces de rétraction du poumon – forces d’expansion de la cage thoracique poumon

origine liquide provient des lymphatiques de la paroi viscérale ou de la paroi pariétale. drainage Sur la plèvre pariétale, il existe des pores permettant la résorption du liquide pleural.

Symptômes des épanchements pleuraux liquidiens • signes « d’irritation de la plèvre » • Douleur basi-thoracique latérale (augmentée / l’inspiration, la toux et les mouvements) • Toux sèche, douloureuse, (déclenchée / l’inspiration, et les mouvements) • signes de compression du poumon: Dyspnée d’effort, en fin d’inspiration ou de repos voire détresse respiration • Signes généraux : AEG, fièvre, sueurs… • Parfois asymptomatique

complications En aigu : Signes de détresse respiratoire (cyanose, polypnée, agitation…) signes de compression du cœur (tachycardie, signe ICD, collapsus…) A distance : pachypleurite séquellaire avec risque d’IRC restrictive

diagnostic Examen clinique: Asymétrie de l’hémithorax ; matité hydrique franche déclive ; abolition VV ; abolition MV Radio de thorax F et Profil: diagnostic, abondance, étiologie? (voir TDM thoracique) Ponction pleurale: affirme le diagnostic et oriente vers l’étiologie Ponction biopsie pleurale, pleuroscopie….

la ponction pleurale Préparation du patient: information du patient position assise +/- prémédication Matériels: +/- prémédication, anesthésie locale : +/Xylocaïne® 1% Gants stériles et masque Compresses et désinfectants Aiguilles et seringues Prélever 4 tubes: biochimie, cytologie, bactériologie, + 1 de « secours » Faire radio de contrôle.

1. Transsudat : Aspect: couleur citrin, transparent Protide < 30 g/l et protides pleuraux/sériques < 0, 5 7, 4 <p. H<7, 55 LDH pleural/sérique < 0, 6 éléments < 1000/µl. 2. Exsudat : Épanchement sero-fibrineux aspect: couleur jaune foncée, translucide, opalescent, sérohématique ou chyleux Protide > 30 g/l et protides pleuraux/sériques > 0, 5 p. H<7, 45 LDH pleural/sérique > 0, 6 éléments > 1000/µl. Chylothorax : Opalescent ou laiteux, indolore, lymphocytaire, triglycéride > 1. 1 g/l, protéine >30 g, cholestérol < 2, 5 g/l

Définition Transsudat : plèvre intacte : • par hyperpression capillaire ou veineuse pulmonaires • par chute de la pression intra-pleurale • par baisse de la pression oncotique • par passage trans-diaphragmatique Exsudat : plèvre altérée: • par altération de la perméabilité capillaire • par atteinte du système de drainage lymphatique (obstruction des pores ou lésions des voies lymphatique) • par passage trans-diaphragmatique (étiologies sous pleurales) Etiologies • ICG • Atélectasie • Sd néphrotique, cirrhose • Ascite/cirrhose • infection, cancer, inflammation • Chylothorax • Infection abdominale

Pleurésie purulente Définition: infection de la cavité pleurale Mécanisme: abcès pulmonaire, inoculation, fistule oesopleurale Exsudat avec un liquide purulent : PNN altérés, p. H <7. 2, LDH > 1000 UI/l, hypoglycopleurie Germes: surtout: Anaérobique et pneumocoque Risque: local: fistule broncho-pleurale systémique: septicémie à distance: pachypleurite

traitement Traitement de l’étiologie: ICG/diurétique, tuberculose/anti-tuberculeux, pleurésie purulente/antibiotique prolongée…. Traitement pour éviter les complications : drainages pleurales kinésithérapie Traitement symptomatique: douleur ; O 2 Surveillance: clinique, radiologique +/- drainage

Physiopathologie du pneumothorax Définition du pneumothorax: Présence d'air dans la cavité pleurale secondaire à une brèche du poumon ou à une lésions de la paroi thoracique Conséquences du PNO : Cavité pleurale : virtuelle (qlq cc de liquide) où s’exerce une pression négative (Résultante des forces de rétraction du poumon et d’expansion de la cage thoracique). Égalisation des pressions (Ppl = 0) ; parfois PNO compressif (Ppl >0) si système de soupape. Paroi thoracique P<0 P=0 P>0

Etiologies • Lésions de la paroi thoracique: • PNO iatrogènes (ponction pleurale, KT central…) • PNO traumatiques (post AVP…) • Brèches pulmonaires • PNO spontanés idiopathiques • PNO spontanés secondaires (emphysème, pneumocystose, cancer bronchique…)

Symptômes des pneumothorax • signes « pleuraux » • Douleur thoracique BRUTALE irradiant à l’omoplate • Toux sèche, douloureuse, (déclenchée / l’inspiration, et les mouvements) • signes de compression du poumon: Dyspnée d’effort, en fin d’inspiration ou de repos voire détresse respiration • Signes généraux : AEG, fièvre, sueurs… • Parfois asymptomatique

complications En aigu : Signes de détresse respiratoire (cyanose, polypnée, agitation…) signes de compression du cœur (tachycardie, signe ICD, collapsus…) Signes d’hemothorax (paleur, collapsus…) A distance: la fistule broncho pleurale

Examen complémentaire La radio de thorax de Face en INSPIRATION et parfois en expiration Bilan d’hémostase

traitement La résorption spontanée du PNO est progressive, mais lente et parfois incomplète. PNO minime: abstention, repos PNO partiel ou complet ou grave: • Exsufflation à l’aiguille: le 2ème EIC sur la ligne médio-claviculaire • Ou Drainage pleurale: 2ème EIC sur la ligne médio-claviculaire ou dans le 4ème EIC axillaire • Traitement symptomatique: O 2, antalgiques, anti-tussif PNO persistants ou récidivants : symphyse pleurale

Prévention des récidives Arrêt du tabac CI toutes activités qui augmentent la pression thoracique: • • La plongée sous-marine en bouteille (mais pas la plongée en apnée) Le parachutisme et l’alpinisme Les efforts violents à glotte fermée (judo, haltérophilie) Les instruments à vent…