Entscheidungsfindung in der Geriatrie Wissen versus Ermessen SGIMJahresversammlung

Entscheidungsfindung in der Geriatrie: Wissen versus Ermessen SGIM-Jahresversammlung 11. Mai 2011 Prof. Dr. med. Christoph Hürny Geriatrische Klinik St. Gallen Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter

Ermessensentscheide in der Geriatrie • Übersicht • Alter im Wandel der Zeit: Fakten • Frailty / Polymorbidität • Evidence based medicine • Ermessensentscheide • Wissen – Ermessen • Kriterien • Vorgehen • Schlussfolgerungen

Ermessensentscheide in der Geriatrie

Ermessensentscheide in der Geriatrie Durchschnittliche Lebenserwartung: 2007 90 -jährig 5 Jahre 80 -jährig 8 Jahre 70 -jährig 15 Jahre 65 -jährig 20 Jahre ♀ 84, 2 Jahre ♂ 79, 4 Jahre

Ermessensentscheide in der Geriatrie Alterskategorien Young old 65 – 74 Jahre Older old 75 – 84 Jahre Oldest old 85 –

Demografie der >65 jährigen in der Schweiz 65+ 85+ 1860 5, 1 % 0, 1 % 10 2, 5 Mio 1960 10, 2 % 0, 5 % 23 5, 4 Mio 2000 15, 4 % 2 % 796 7, 2 Mio 2010 21 % 1300 7, 9 Mio 6% 100 Bevölkerung Bundesamt für Statistik, 2003, 2007, 2010

Charakteristika 100 -jähriger • • • Geistige Aktivität Grosse Anpassungsfähigkeit Positive Lebenseinstellung, Optimismus Hohe Kontaktfreudigkeit, gute Sozialkontakte Zufriedenheit Hohes Mass an Initiative Veteranen des 1. Weltkrieges am 11. 2008: Henry Allingham 112 -jährig, Harry Patch 110 -jährig, Bill Stone 108 -jährig

Ermessensentscheide in der Geriatrie

Ermessensentscheide in der Geriatrie § Behinderungsfreie Lebenserwartung von 65 -jährigen Menschen in der Schweiz 1981/82 2007 Männer 11, 5 Jahre 16, 5 Jahre 1981/82 2007 Frauen 12, 2 Jahre 17, 5 Jahre § 85+ frailty NFP 32 Höpflinger, Stückelberger 1999/2009

Ermessensentscheide in der Geriatrie Frailty / Gebrechlichkeit • Altersveränderungen • labile Homöostase • Polymorbidität • Unabhängigkeit / Abhängigkeit

Alter Ø Wahrnehmen Ø Denken Ø Fühlen Ø Bewegen Ø Innere Körpervorgänge Alles geht langsamer!

Die fünf Sinne SEHEN HÖREN RIECHEN SCHMECKEN TASTEN

Prävalenz von chronischen Krankheiten bei über 65 -jährigen (Adams und Benson 1991) • • • Arthrose 48 % Hypertonie 36 % Hörbehinderung 30 % Herzkrankheit 29 % Krebs 20 % Katarakt (Grauer Star) 16 % Orthopädisches Leiden 16 % Demenz 13 % Diabetes (Zuckerkrankheit) 8% Sehbehinderung 8% Chronisch venöse Insuffizienz 8 %

Ermessensentscheide in der Geriatrie Häufige Symptome von Menschen über 85 Jahren Chronische Schmerzen Schwindel Hörprobleme Sehbehinderung Stürze Unwillkürlicher Urinabgang Geistiger Abbau (Demenz) 50 – 70 % 50 – 60 % 40 – 50 % 30 – 40 % 25 – 50 % 20 – 40 %

Ermessensentscheide in der Geriatrie Diagnosen Herr 1. Blasendysfunktion - neu aufgetretene Harnverhaltungen - Urgeinkontinenz - Prostatahyperplasie Medikamente bei Austritt Pradif (Tamsolusin) 400 yg ret. Kps. Detrusitol (Tolterodinum) SR 4 mg Kps. 1 -0 -0 -0 2. Lungensarkoidose mit chronischer Bronchitis - vermehrter Hustenreiz Atrovent (Ipratropiumbromid) 8 Trpf. in 20 ml Na. Cl inhalieren 1 -0 -1 -0 3. Hypertensive Herzkrankheit - intermittierendes Vorhofflimmern Marcoumar (Phenprocoumon) nach INR Sotalex (Sotalol) 80 mg Tbl. 0 -0 -*-0 1 -0 -1 -0 4. Spastisches Hemisyndrom links - bei Status nach cerebrovaskulärem Insult 04/03 - neuropathische Schmerzen linke Körperhälfte Neurontin (Gabapentin) 300 mg Kps. Tryptizol 25 mg (Amitryptilin) Tbl. 2 -2 -2 -3 0 -0 -2 -0 6. Reaktive Depression Citalopram (Citalopram) 20 mg Tbl. ½-0 -0 -0 7. Osteoporose Calcium Sandoz (Calcium) D 3 Sachet 1 -0 -0 -0 8. chronische Obstipation Importal (Lactitol) 20 ml Laxoberon (Natriumpicosulfat) Trpf. P. J. , 85 -jährig 5. Status nach viraler Gastroenteritis 0 -0 -01 0 -0 -10 -0

Ermessensentscheide in der Geriatrie Boyd et al. Clinical Practice Guidelines CPG. JAMA 2005; 294: 716 Hypothetische 79 -jährige Patientin mit Osteoporose, Arthrose, Typ 2 Diabetes mellitus, Art. Hypertonie und COPD è Anwendung der CPG‘s • 12 Medikamente 19 Dosen/Tag zu 5 verschiedenen Zeiten: Complexity score: 14 • 14 nicht pharmakologische Massnahmen • Multiple Interaktionen: Medikamente und nicht pharmakologische Massnahmen • Widersprüchliche Empfehlungen • Medikamentenkosten $ 406. - / Monat, $ 4877. - / Jahr

Ermessensentscheide in der Geriatrie Evidence based medicine 80+ (Can Medical Assoc. 1998) I. Systematischer Review (Meta-analyse) kontrollierte, randomisierte Studien II. Mind. 1 randomisierte, kontrollierte Studie III. Kontrollierte, nicht randomisierte Studie(n) IV. Expertenmeinung / Consensus Conferenz V. Klinische Erfahrung

Ermessensentscheide in der Geriatrie Langzeitverlauf bei alten Patienten mit chronischer Angina pectoris: Invasive versus optimierte medizinische Therapie 4 -Jahre follow up der TIME-Studie Pfisterer et al. Circulation 2004; 110: 1213 -1218 Studienpopulation: Krankheit: Follow up: Intervention: Outcome: Studiendesign: Resultate: 276 1 -Jahr Überlebende (von 301) TIME Trial (Alter 80) Chron. Angina Pectoris (Klasse 3, 2 at baseline) 3, 1 Jahre (1. 1 – 5. 9) invasive Strategie versus medizinische Strategie Überleben/Myokardinfarktrate/Symptomkontrolle/Lebensqualität prospektiv randomisiert und kontrolliert - invasiv: nach 6 Mt. Sterberate Myokardinfarkt Symptomkontrolle Lebensqualität - nach 1 Jahr und 4 Jahren kein Unterschied, Erhalt der Lebensqualitätsverbesserung Symptome für beide Strategien - 43% später revaskulisiert, besseres Überleben, wenn im 1. Jahr revaskulisiert

Ermessensentscheide in der Geriatrie Effekt von Betablocker auf Morbidität und Mortalität bei alten Menschen mit Herzinsuffizienz Sin et al Am J Med 2002 113: 650 -656 Studienpopulation: Krankheit: Follow-up: Behandlung: Outcome: Kontrollvariablen: Medikamente Studiendesign: Resultate: 0, 92 11‘ 942 Patienten (Alter 79) Herzinsuffizienz 1994 – 1999 21 Monate 1162 mit Betablocker Hospitalisation: 3539 P. / Sterberate: 6757 P. Alter, Geschlecht, Comorbidität, andere retrospektiv, kontrolliert, nicht randomisiert Hospitalisation HR 0, 82 95% Cl: 0, 74 – Sterberate 0, 90 HR 0, 65 95% Cl: 0, 47 –

Bouchardy C, J Clin Oncol 2003 21: 3580 -3587

Ermessensentscheide in der Geriatrie Ältere Brustkrebspatientinnen: Geriatrisches Assessment ist mit schlechter Toleranz der Nebenwirkungen der Behandlung assoziiert und sagt die Mortalität über 7 Jahre follow-up aus. Clough-Gorr et al JCO 2009; 28: 380 -386 Studienpopulation: 660 Brustkrebspatientinnen I – IIIa (Alter 74% ≥ 70) Intervention: Geriatrisches Assessment 3 Monate nach Diagnose 4 Bereiche - soziodemographisch (+ Finanzen) - klinisch (Charlson comorbidity Index/BMI) - functional (ADL, Anzahl Einschränkungen) - psychosozial (MHIS MOS-SS 5) Behandlungen: Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie, Hormontherapie Design: Crosssectional/longitudinal Follow-up: 7 Jahre Resultate: Assessment Defizit schlechte Therapietoleranz Mortalität 0 Bereich 1 % 1 Bereich 5 % 22 % 2 Bereiche 4% 34 % 3 Bereiche 11 % 43 % 4 Bereiche 28 % 44 %

Ermessensentscheide in der Geriatrie Evidenz für Statine über 80 Primärprävention über 65 keine Evidenz Sekundärprävention 30 – 80 über 80 (bis 82 gute Evidenz keine Evidenz für ♂ KHK* nicht ♀) Abramson und Wrigth. Lancet 2007; 369 : 168 *Shepherd et al. PROSPER-trail. Lancet 2002; 360 : 1623 Petersen et al. Age and Aging 2010; 39 : 674

Ermessensentscheide in der Geriatrie Screening Koloskopie bei sehr alten Menschen Lin et al Jama 2006; 295: 2357 -2365 Studienpopulation: 1244 asymptomatische Patienten mit Koloskopie 1034 50 -54 -jährig 147 75 -79 -jährig 63 ≥ 80 -jährig Studiendesign: retrospektiver Quervergleich von 3 Gruppen Outcome: Prävalenz von Kolonkarzinom und Schätzung der Lebenserwartung Resultate: Prävalenz 50 -54 13. 8% 75 -79 26. 6% > 80 28. 6% Verbesserung der Lebenserwartung bei > 80 -Jährigen viel kleiner

Lebenserwartungen 2007 ♂ ♀

Ermessensentscheide in der Geriatrie Beginn einer Dialyse mit 80 und 90 Jahren in den USA Kurella et al 7054 13577 Ann intern Med. 2007; 146: 177 -183 Studienpopulation: 1996 2003 US Renal Data System national registry of patients with ESRD Studiendesign: deskriptiv Resultate: jährliche Zunahme 9. 8% Zunahme 1996 – 2003 57% korrigiert nach Bevölkerungswachstum 1 -Jahresmortalität 46%, kein Unterschied 1996 u. 2003 Prognostisch schlecht: Alter, nicht mobil und Komorbidität

Ermessensentscheide in der Geriatrie Altersbezogene Unterschiede in der Anwendung von Guideline empfohlenen medizinischen und interventionellen Therapien bei akutem Koronarsyndrom Schönenberger et al Studienpopulation: Krankheit: Behandlung: Kontrollvariablen: Studiendesign: Resultate: JAMA 2008 11932 Patienten Alter ≤ 90 - ≥ 81 5 Altersgruppen akutes Koronarsyndrom 2001 – 2006 gemäss Richtlinien ACC/AHA Richtlinien Komorbiditäten, Ausschluss von Patienten mit Kontraindikationen Prospektive Kohortenstudie multizentrisch Mit zunehmendem Alter zunehmende Unter- oder Nichtbehandlung mit Acetylsalicylsäure, Betablockern, Clopidogrel und Interventionen (PCI)

Ermessensentscheide in der Geriatrie WISSEN ERMESSEN allgemeingültig persönliche Erfahrung Daten Paradigmafälle nomothetisch idiographisch quantitativ qualitativ „wertfrei“ wertgebunden Sinnfrage evidence based individually taylored hard data soft data

Ermessensentscheide in der Geriatrie Ermessensentscheide: Kriterien • • • je älter desto individueller • • • Überbehandlung versus Unterbehandlung Lebensquantität versus Lebensqualität ● outcome Kriterien: Überlebenszeit Krankheitsverlauf palliativ versus curativ symptomatisch versus prophylaktisch

Ermessensentscheide in der Geriatrie Ermessensentscheide: Vorgehen • • Bewusstwerden Wissen / Information Patient urteilsfähig Patient nicht urteilsfähig • „Shared decision making“ • Patientenverfügung • Patient empowerment • Biographie • Angehörige • Entscheid Patient - Arzt/Pflege - Angehörige

Ermessensentscheide in der Geriatrie Alte Menschen sind schwieriger in Studien zu untersuchen Alte Menschen brauchen neben Wissen Ermessen Die Medizin in Not könnte von den Alten etwas lernen

Ermessensentscheide in der Geriatrie Patientinnenbeispiel Frau E. I. , 92 -jährig Zuweisung zur Rehabilitation nach Einsatz einer Kniegelenksprothese bds. wegen schwerer Arthrose vor 10 Tagen Postoperativ leichte Herzinsuffizienz mit etwas Atemnot, Entgleisung des Blutzuckers Bei Eintritt am Rollator mobil, geistig und körperlich stabil Psychosoziale Situation: Seit 20 Jahren verwitwet, lebt in einem alten Haus im Dorf, muss 40 Treppenstufen steigen, um in ihre 3 -Zimmerwohnung zu gelangen. Regen Kontakt zu Nachbarn, Kindern, Enkeln und Urenkeln, strickt und stickt für die Familie Austritt: Nach 14 Tagen mit 1 Stock zur Sicherheit, kann problemlos 40 Stufen steigen

Ermessensentscheide in der Geriatrie

Ermessensentscheide in der Geriatrie

Ermessensentscheide in der Geriatrie Patientinnengeschichte Die 91 -jährige Frau T. N. , ehemalige Arztgehilfin, Dolmetscherin und Italienischlehrerin, seit über 30 Jahren geschieden, Mutter von 4 Kindern, bisher allein und selbständig in einer 4 ½-Zimmerwohnung im Hochparterre im selben Haus wie der Sohn lebend, ist im letzten Jahr mehrmals notfallmässig ins Spital eingewiesen worden wegen plötzlich auftretendem Lungenödem mit schwerster Atemnot bei koronarer Herzkrankheit. Nach entsprechender Behandlung konnte sie jeweils in ihr Haus zurückkehren, in dem sie vor 91 Jahren geboren worden war. Bei der aktuellen Spitaleinweisung wurde auf dem Transport ins Spital wegen Herzstillstand eine kardiopulmonale Reanimation (Herzmassage/Beatmung) durchgeführt. Frau N. hat sich erstaunlich gut erholt. Eine leichte Lähmung des rechten Armes und Atemnot bei Anstrengung sind geblieben. Die geistigen Fähigkeiten sind intakt. Zu unserem Erstaunen beschliesst Frau N. nicht mehr nach Hause zurückzukehren und äussert den Wunsch in unser Pflegeheim überzutreten. Das bedeutet, dass bei einem erneuten Herzstillstand eine Reanimation nicht mehr durchgeführt würde. Nach mehreren Gesprächen unter Einbezug der Angehörigen entschliesst sich Frau N. zum Verzicht auf die Reanimation und hält dies in einer Patientenverfügung fest.