Entrenamiento de la musculatura respiratoria y entrenamiento fsico

Entrenamiento de la musculatura respiratoria y entrenamiento físico general en la EPOC Dra. Yolanda Torres Delis Dra. Yolanda Rodríguez Gómez

Estructura del músculo esquelético: Tipos de fibras musculares Tipo de fibra Aspecto macroscópico Metabolismo predominante Contracción Fatiga Histoquímica Tipo I Rojas Oxidativo Lenta Resistente I Tipo IIa Rojas Mixto Rápida Resistente IIa Tipo IIb o IIx Blancas Glicolítico Rápida Fatigable IIx

Tipos celulares en los músculos respiratorios y de las extremidades Diafragma 80% fibras resistentes a la fatiga (55% tipo I y 25% tipo IIa) Contenido mitocondrial superior a los músculos de las extremidades Intercostales externos 46 - 66% fibra tipo I Escalenos 60 – 65% fibras tipo I Abdominales 30 - 60% fibras tipo I Músculos de las extremidades 40% fibras resistentes a la fatiga Menor contenido mitocondrial

Respuesta contráctil determinada por el tipo de fibra. Músculos con altas proporciones de fibras tipo I están equipados para esfuerzos sostenidos de baja intensidad Músculos con predominio de fibra tipo II para desarrollar trabajo de alta velocidad y alta potencia, pero de duración corta Es los músculos respiratorios se combinan las 2 propiedades

Propiedades funcionales del músculo esquelético La fuerza muscular se define como la capacidad de generar una contracción muscular de intensidad adecuada ante un estímulo contráctil. Depende del número y tipo de unidades motoras reclutadas. La resistencia muscular se define como la capacidad de sostener una contracción frente a una carga de trabajo. Es altamente dependiente de la densidad de capilares, mitocondrias y capacidad enzimática oxidativa y se halla claramente alterada en los pacientes con EPOC.

Músculo respiratorio Fuerza Presión generada en una inspiración o espiración forzada máxima. Desde el punto de vista metabólico son anaeróbicas (corta duración y alta intensidad) Resistencia Tiempo durante el cual el músculo puede generar una tensión de determinada magnitud antes de fracasar. Desde el punto de vista predominantemente aeróbicas metabólico son mixtas o

Evaluación funcional Evaluación de la fuerza Maniobras respiratorias estáticas: (no se acompañan de flujo aéreo) Presiones inspiratoria y espiratorias estáticas máximas Presión esofágica máxima estática Presión transdifragmática estática máxima Maniobras respiratorias dinámicas (La contracción muscular se acompaña de flujo) Maniobra de inhalación rápida con vía aérea permeable Maniobra de inspiración máxima hasta CPT Maniobra de espiración máxima de tos voluntaria

Evaluación de la resistencia muscular Pruebas inespecíficas MVV Prueba de los 6 minutos marcha Pruebas específicas (Técnica carga – umbral) Presión máxima tolerada Carga máxima tolerada Tiempo de resistencia

¿Porqué la intolerancia al ejercicio? Disnea Alteración en la mecánica pulmonar y en el intercambio de gases Molestia en las extremidades inferiores Disfunción y perdida de la masa muscular de los miembros inferiores (Masa libre de grasa)

Cambios etiopatogénicos de la musculatura respiratoria en la EPOC Hiperinsuflación Acortamiento de la longitud muscular, sin embargo induce un fenómeno adaptativo Mayor trabajo de los músculos inspiratorios Efecto perjudicial sobre el riego sanguíneo (mayor tiempo de contracción) Aumento del trabajo respiratorios Alteración del estado nutricional (perdida del peso, perdida de la masa muscular y perdida de la fuerza diafragmática) Inflamación y estrés oxidativo: Interfiere en la contractilidad llevando a la fatiga precoz y disminución de la resistencia. Los ROS facilitan la degradación proteica de los músculos.

Cambios fisiopatológicos en el músculo periférico del paciente con EPOC Fibras musculares Aumento de la proporción fibras de tipo II en detrimento de las tipo I Alteraciones de la capilarización y del transporte de oxigeno muscular Desequilibrio de las relaciones aporte-consumo de O 2 a nivel de microcirculación muscular Capilarización anormal del músculo Pérdida de masa muscular La pérdida de peso corporal en esta población de pacientes tiene lugar fundamentalmente a expensas de la masa muscular Alteración de la bioenergética muscular Disminución de la capacidad oxidativa del músculo esquelético periférico

Cambios etiopatogénicos de la disfunción muscular en la EPOC Alteraciones en el recambio proteico Disminución de la síntesis proteica Aumento de la degradación Trastornos nutricionales Caquexia Sedentarismo Disnea Corticosteroides Miopatía esteroidea crónica Hipoxia tisular e hipercapnia Pérdida de masa muscular Disminución del metabolismo energético muscular. Inflamación sistémica alteraciones a nivel de las células fundamentalmente neutrófilos y linfocitos. Estrés oxidativo/nitrosativo inflamatorias circulantes,

Entrenamiento Físico äEntrenamiento físico general äEntrenamiento de los músculos respiratorios

Sistema de transporte e intercambio de oxígeno Factores determinantes de la tolerancia al ejercicio Función pulmonar (ventilación & intercambio de gases) Capacidad de trasporte de O 2 de la sangre [Hb] Función cardiovascular (gasto cardiaco & distribución regional del flujo sanguíneo) Conductancia del O 2 en el músculo Capacidad oxidativa mitocondrial

Screening Pre-entrenamiento Exploración clínica respiratoria (Disnea, calidad de vida) Exploración funcional respiratoria Reposo (Espirometría simple, forzada y MVV, PIMáx, PEMáx , Sat. O 2 ) Ejercicio (Prueba de la marcha, Prueba de ejercicios de brazos sin apoyo, Ergoespirometría) Exploración general (Comorbilidad) Cardiovascular (ECG) Osteomioarticular Neuromuscular Hematológica Psicológica

Indicaciones y Contraindicaciones Indicaciones EPOC moderada o grave y afectación muscular Contraindicaciones Fallo respiratorio agudo, Hipertensión pulmonar grave. . Fatiga muscular. Fallo cardiaco, Arritmias graves, Enfermedad coronario no controlada Disfunción hepática, fallo renal Déficit cognitivo, enfermedad psiquiátrica

Prescripción del Entrenamiento Físico General Tipo Frecuencia Duración Intensidad Modalidad Aeróbico 3 - 5 ses/sem 30 -60 min. 60% de la CF Marcha Trote Estera Bicicleta Remo Escalera Manivela (VO 2 máx o Wmáx, FCmáx. ) Escala de Borg 4 - 6 Fuerza 2 -3 ses/sem. 30 - 60 min. 6 - 12 repet por cada grupo muscular Tiempo de tratamiento 4 – 7 semanas 50 - 85% de 1 RM 2 - 4 series de 6 a 10 ejercicios Banda elástica Dumbbells Pesas libres Polea colgante Hércules

Comparación de los Efectos del Entrenamiento sobre el músculo esquelético Aeróbico versus Fuerza Variable Aeróbico Fuerza Fibra tipo I ↑↑ - Fibra tipo II ↓ ↑↑ Hipertrofia muscular - ↑↑ Fuerza muscular - ↑↑ Volumen mitocondrial ↑↑ ↓ Actividad enzimática oxidativa ↑↑ ↓ Aumento del número de capilares ↑↑ - Consumo de oxígeno máximo ↑↑↑ ↑↔

Otros efectos del entrenamiento. Respuesta clínica Disminución de los síntomas (disnea) Motivación del paciente Reduce las alteraciones en el estado de ánimo Respuesta ventilatoria No cambios Respuesta hemodinámica Reducción de la frecuencia cardíaca Respuesta metabólica Aumento del VO 2 pico Reducción de los niveles de ácido láctico Mejoría del metabolismo del músculo periférico

Entrenamiento de los músculos respiratorios Sobrecarga: Trabajar por encima de su nivel habitual Fuerza: Inspiraciones y espiraciones máxima frente a una vía aérea ocluida Resistencia: Dispositivos manuales pero que exigen un umbral determinado (Threshold) Ambas Adoptando una respiración cómoda , lenta y profunda con dispositivo feedback visual Beneficios limitación ventilatoria al esfuerzo

Prescripción del entrenamiento de los músculos respiratorios Frecuencia Duración Intensidad 5 -7 ses/sem 2 diarias 15 min. 30 - 40 % PIMáx o PEMáx Tiempo Tratamiento 8 semanas

Efectos del entrenamiento de los músculos respiratorios Capacidad de ejercicio No aumenta la distancia recorrida No aumenta VO 2 máx Aumenta tiempo de tolerancia en la prueba de esfuerzo submáxima Disminución en la sensación de disnea