ENTERK BAKTERLER Enterik bakterilerin ou Enterobacteriacea ailesinin yesidirler

ENTERİK BAKTERİLER

�Enterik bakterilerin çoğu Enterobacteriacea ailesinin üyesidirler. �Bu ailenin üyesi olan bakteriler insanda enfeksiyon etkeni olarak sıklıkla izole edilirler. �Bu gruba ait bakterilerin çoğu, çevrede yaygın olarak bulunabildikleri gibi, insanların gastrointestinal sistemlerinde çok sayıda ayrıca deri ve orofarinkste de bulunabilen mikroorganizmalardır.

�Septisemi, menenjit, cerrahi yara enfeksiyonları, pnö moni, idrar yolu enfeksiyonları gibi hemen her doku ve organı tutan enfeksiyonlardan bu aileden bir bakteri etken olarak izole edilebilmektedir.

�Enterobacteriaceae ailesindeki bakterilerin antijenik yapısını belirleyen O(somatik), K(kapsül), Vi(yüzey) ve H(kirpik) antijenleri bulunmaktadır. �O (Somatik) Antijen: Isıya, asite dirençli; formole duyarlıdır. �Polisakkarit yapıda olduğu için organizmada Ig. M yapılı antikorların gelişimine yol açar.

�K (kapsül) ve Vi (yüzey) Antijen: �K(kapsül) antijenleri polisakkarit yapısında olup, kapsüllü enterik bakterilerde bulunur. �Bakteriyi sararak fagositozu ve antikor bağlanmasını �E. colfnin Kİ antijeninin yenidoğan menenjitlerinde klinik Önemi bulunmaktadır. �Bazı S. typhi ve Citrobacter'letde ince kapsül şeklinde "Vi" antijeni bulunmaktadır.

�H (kirpik) Antijen: Hareketli suşlarda bulunur. Isı ve asite duyarlı; formole dirençlidir. �Ig. G yapıda antikorlarla aglütinasyon verir.

�Enterobacteriaceae ailesindeki bakterilerin virülans faktörleri; � 1. Adherens faktörleri: Adhesif fımbriyalar, yapışma pilusları, � 2. İnvazyon faktörleri: Dış membrana lokalize proteinler.

� 3. Ekzotoksinler: Enterositlerin işlevini bozarlar. � 4. Sitotoksinler: Doku kültürlerinde hücrenin ölmesine neden olurlar (Örneği Shigella toksini). �

� 7. Bu ailedeki bazı bakteriler bakteriyosin denilen protein yapıda, başka bazı bakterilerin ölümüne yol açan maddeler oluştururlar (Kolisin. , pestisin).

ESHERİCHİA TÜRLERİ �Escherichia coli, Escherichia cinsinde tıbbi önemi olan türdür. �Çevrede yaygın olarak bulunan ve insanların gastrointestinal sisteminin doğal flora üyelerindendir. �Bilindiği gibi GİS florasının %99'unu anaerobik bakteriler (başta Bacteroides türleri olmak üzere) oluşturmaktadır. �Aerobik florada ise E. coli, potansiyel bir patojen olarak yer almaktadır.

�E. coli'nin neden olduğu enfeksiyonlar İntestinal (akut gastroenterit) ve 2. Ekstraintestinal (üriner sistem enfeksiyonu, yenidoğan menenjiti, nosokomiyal) olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır. 1.

A. İntestinal Enfeksiyon �Enterotoksijenik E. coli (ETEC): �Turist diyaresinin en sık etkenidir. �Bulaşma insan dışkısı ile kontamine olmuş su ve gıda veya kişiden kişiye temas ile olmaktadır. �ETEC suşları ile gelişen enfeksiyonun patogenezinde, adezin ve enterotoksin olmak üzere iki önemli virulans faktörü rol oynamaktadır.

�ETEC suşlarında LT (ısıya duyarlı) ve ST (ısıya dirençli) olmak üzere iki toksin bulunmaktadır. �ETEC, enterotoksinleri ile intestinal mukozaya kolordze olup, intestinal mukozal hücrelerden klorür iyonları ve suyun artmış sekresyonuna ve sodyumun geri emiliminin inhibisyonuna neden olmaktadır. �Böylece bol sulu diyareye neden olmaktadır.

�ETEC suşları ile gelişen enfeksiyonda, kramplar eşliğinde sulu bir dışkılama görülürken, dışkıda kan ve mukus bulunmamaktadır. �Kusma ve ateş görülmezken yaklaşık dört beş gün içinde hastalık kendini sınırlamaktadır.

� 2. Enteroinvaziv E. coli (EIEC): �Shigella gibi dizanteriform (kanlı, mukuslu, yüksek ateşle seyreden) diyareye neden olmaktadır. �Bulaş kontamine su ve yiyeceklerin alınmasıyla olmaktadır.

� 3) Enterohemorajik E. coli (EHEC): � EHEC suşları verotoksin oluşturan E. coli suşları ya da Shiga toksin oluşturan E. coli suşları olarak da adlandırılır. � Özellikle beş yaş altındaki çocuklarda sulu ishalden, ağır seyirli kanlı ishale (hemorajik kolit) kadar giden gastroenteritlere neden olmaktadır. � Bakteri ile kontamine az pişmiş sığır etlerinin tüketilmesi en Önemli bulaş kaynaklarından biridir. � Hastalık yaklaşık bir haftada ken dini sınırlar. � Ancak bazen komplikasyon olarak Hemolitik üremik sendrom (HUS) gelişebilir. � HUS; akul böbrek yetmezliği, trombositopeni ve mikroanjiopatik hemolitik anemi ile karakterizedir.

� 4) Enteropatojenik E. coli (EPEC): � özellikle bakıcı/hemşire kaynaklı süt çocuğu sürgünlerinden sorumludur. �Bulaşın temel yolu insandan insana bulaştır. �EPEC suş ları toksin oluşturmaz ve invaziv özellik göstermez. �Bakteri, enterositlere yapışır ve mikrovilluslarda destrüksiyona yol açar.

�EPEC suşları ile gelişen diyarede kusma ile birlikte ishal görülebilir. �Ateş çok yükselmez veya hiç yoktur. �Dışkıda kan ve mukus nadirdir. �Genellikle bir hafta içinde kendini sınırlayan bir enfeksiyondur.

� 5. Enteroagregatif E. coli (EAEC): �Çocuklarda ve seyahat öyküsü bulunanlarda görülen diyarelerin bir diğer etkenidir. �Bol sulu ishal, kusma ve dehidratasyon tipik bulgulardır. �EAEC enfeksiyonlarının en önemli özelliği kronik ishallere ve buna bağlı olarak çocuklarda gelişim geriliğine yol açabilmesidir.

Ekstraintestinal Enfeksiyon �E. coli'nin neden olduğu en sık ekstraintestinal enfeksiyon, üriner sistem enfeksiyonudur. �Bunun dışında pnömoni, kolesistit, peritonit, osteomyelit, sepsis ve yenidoğan menenjitine neden olabilmektedir.

�Tanı �E. coli'nin laboratuar tanısı, mikroorganizmanın uygun şekilde alınmış örneklerinden kültür ve izolasyon ile gerçekleştirilir. �Daha sonra biyokimyasal analiz ve/veya serolojik testlerle tanımlama yapılır.

� 1. Kültür ve İzolasyon: � Kültür için alınacak örnek tipi klinik belirtilere göre seçilir. � Dışkı, enfekte doku örnekleri, kan ve idrar belirtilere göre seçilebilecek örnek tipleridir. � Kültür için EMB ve / veya Mac. Conkey agar gibi seçerek ayırıcı besiyerlerine ekim yapılır. � Mac. Conkey agarda E. coli besiye rindeki laktozu fermente eder ve koloniler pembe renk alır. � EMB ağarda ise laktoz ve sukroz fermente edilerek, madeni parlaklık veren yeşil siyah koloniler oluşur. � Tanıda laktoz fermantasyonu önemlidir.

� 2. Biyokimyasal analiz ve serotiplendirme: �Tür tanımlaması için glikoz ve sorbitol fermentasyonu, indol ve H 2 S oluşumu gibi ileri biyokimyasal incelemelerin ve serotiplendirmenin yapılması gerekmektedir.

�Tedavi �Intestinal enfeksiyonların tedavisinin temelinde kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin takviye edilmesi gelmektedir. �Barsak hareketlerini önleyen ya da azaltan ilaçların kullanılması önerilmemektedir. �Antibiyotik kullanımı ile ilgili çelişkili görüşler bulunmaktadır.

�Antimikrobiyal seçilirken dikkatli olunmalıdır. �Antibiyogram sonuçlarının beklenemeyeceği acil durumlarda, enfeksiyon bölgesine göre değiştirilebilmekle birlikte tedavide �Kinolonlar , 3. kuşak sefalosporinler ve/veya aminoglikozidler kullanılabilir. �Ampisilin direnci ülkemizde üst boyutlardadır.

�Kontrol ve Korunma �E. coli‘nin neden olduğu gastroenteritlerin önlenmesinde hijyen koşullarının sağlanması ve kanalizasyonun uygun şekilde düzenlenmesi önemlidir. �Turist diyaresirtin yaygın olduğu bölgelere yolculuk yapanlara doksisiklin veya trimetoprim sulfametoksazol ile kemoproflaksi yapılması önerilmektedir.

SALMONELLA TÜRLERİ �İnsanların ve hayvanların (evcil ve. vahşi hayvanlar, kuşlar, sürüngenler) barsaklarında kommensal veya patojen olarak bulunabilen Salmonella tüm dünyada yaygındır. �Aynı zamanda su kaynakları ve toprakta da bulunur. �Salmonella bakterilerinin çoğunluğu hayvan, hayvan insan bulaşma yol açarken; �S. typhi ve S. paratyphi A, B ve C sadece insan enfeksiyonlarından sorumludur.

�S. enteritidis kemirici ve farelerin primer etkenidir, kontamine besinlerle insanda besin zehirlenmelerine neden olur. �Aynı şekilde, S. typhİmirium da sıçanlarda tifoid “ateş benzeri bir tabloya yol açarken, insanlar için bir besin zehirlenmesi etkenidir.

�Salmonella türleri �Sporsuz , �Kapsülsüz , �Fakültatif anaerop, �Gram negatif basillerdir.

�Salmonella türleri insanlarda v Gastroenterit , v Tifo veya Paratifo , v Septisemi ve lokal organ enfeksiyonları ve v Taşıyıcılık oluştururlar. olmak üzere dört değişik klinik tablo

� 1. Gastroenterit: � Salmonella türlerinin en sık yaptıkları hastalık tablosudur. � İnsanlarda en sık S. enteritidis ve S. typhİmurium bu hastalık tablosuna yol açmaktadır. � Bol miktarda bakteri bulunan su ve gıdaların çiğ veya az pişmiş olarak tüketilmesi sonucunda gelişir. � 2 48 saatlik kuluçka süresi sonunda enfeksiyon ani olarak başlar. � Bulantı, kusma, başağrısı ve hafiften şiddetliye ishal tablosu ile enfeksiyon başlamaktadır. � Dışkıda kan ve mukus nadiren görülmektedir. Genellikle 3 7 günde kendini sınırlayan bir enfeksiyondur.

� 2. Tifo (Enterik ateş) �Tifo ve paratifonun kliniği aynı olmakla birlikte tifo daha ağır seyreden bir enfeksiyondur. �Tifo, tipik olarak dört dönem gösteren bir hastalıktır. �Klasik tifo olguları sinsi başlar. �Kırıklık, halsizlik, yavaş yükselen ateş ile kendini gösterir. �Ateş birinci haftanın sonunda 39°C'ye ulaşır.

�Karın ağrısi, kabızlık, gelişir. �Bu döneme yükselme dönemi denir. �İkinci hafta boyunca ateş yüksek seyreder. �Karında gaz toplanır. �Hepatosplenomegali görülür. �Olguların yarıdan fazlasında karın ve göğüsde roseol denen döküntüler görülür.

�Hastalarda genellikle kabızlık vardır. �Bu döneme yerleşme dönemi adı verilir. �Ateş üçüncü haftada da yüksek seyreder. �Yüksek ateşe bağlı delirium ve ajitasyon gibi belirtiler gö rülebilir. �Ateş üçüncü hafta sonunda düşer. Bu döneme açılma dönemi adı verilir. �Dördüncü haftada ateş normale döner. �Bulgular yavaşça kaybolarak hasta iyileşmeye başlar. Bu döneme iyileşme dönemi denir.

�Tanı �Gastroenterit olgularında alınan dışkı örnekleri, Mac. Conkey agara) ekilir. �Selertit F besiyeri ise dışkı örneğinde bulunan Salmonella miktarım çoğaltmak amacıyla kullanılabilir. �Tifo ve paratifo olgularında örnek; kan, kemik iliği, dışkı, idrar ve safradır. �Kan kültürlerinde Salmonella izolasyonu şansı ilk iki hafta, dışkı ve idrar örneklerinde ise ikinci haftadan itibaren yüksektir.

�Salmonellozlu hastalarda, enfeksiyonun serolojik tanısına sıklıkla başvurulmaktadır. �Tifo, paratifo ve septisemide etkenin O ve H antijenlerine karşı gelişen antikorlar, hasta serumlarında tüp aglütinasyonu ile aramr.

�Tedavi �Gastroenterit olgularında sadece sıvı ve elektrolit replasmanı yapılması çoğu zaman yeterlidir �Ağır invazif olgularda ve immün yetmezliklilerde ise antimikrobiyaller(kinolonlar) kullanılabilir. �Enterik ateş ve bakteriyemi tedavisinde klasik ilk seçenek, kloramfenikoldür. �Tedaviye kloramfertikol ile 21 gün devam edilir.

�Korunma ve Kontrol �S. typhi'ye karşı geliştirilen aşılarla korunma sağlanmaya çalışılmaktadır. �Vi polisakkariti içeren aşının üç yıl süreyle %70 80 koruyuculuğa sahip olduğu saptanmıştır. �Aşı, endemik bölgelere seyahat edecek olan kişilere ve �S. typhi ile çalışan mikrobiyoloji laboratuvarı personeline önerilmektedir. �Kişisel hijyen kurallarının uygulanması, temiz su ve gıdaların kullanılması önemlidir.