Ensefalit Beyin Apsesi Prof Dr Reat zaras CTF

Ensefalit Beyin Apsesi Prof. Dr. Reşat Özaras CTF Enfeksiyon Hastalıkları AD

• 37 yaşında erkek hasta Baş ağrısı, uyuklama hali, yer ve zaman oryantasyon bozukluğu, bilinç bulanıklığı

Akut Ensefalit • Beyin parenkiminin özellikle serebral korteksin inflamasyonu ile karakterizedir. • Meninkslerin ve spinal kordun tutulumu tabloya eşlik edebilir. Meningoensefalit

Beyin parenkim inflamasyonu • Ensefalit… beynin, hafiften ciddiye değişebilen düzeylerde parenkim hasarı yapan genellikle viral etkenlere bağlı enfeksiyonudur. • Menenjit… beyin zarlarının inflamasyonu ile giden genellikle bakteriyel kaynaklı MSS enfeksiyonudur.

Semptomlar • Ateş • Baş ağrısı • Bilinç bulanıklığı • • • Konfüzyon Hallüsinasyon Kişilik değişikliği Çift görme Kas güçsüzlüğü Bazı bölgelerde duyu kaybı • Tremor • Döküntü • Bilinç kaybı

Akut Ensefalit 1. Akut viral enfeksiyon 2. Enfeksiyöz ajanlara veya immünizasyona sekonder otoimmün cevap 3. Paraneoplastik sendrom

Akut Ensefalit • En sık sebebi virüslerdir. – Herpes simplex virus (HSV) (akut sporadik ensefalitin en sık sebebidir) – Arbovirusler – artropod-borne virus (sivrisineklerin ve kenelerin daha fazla olduğu yaz aylarında salgın yaparlar) – Varicella zoster virus (VZV) hastalarda ölümcül seyreder) (immünsüprese

HSV-1 • Akut sporadik ensefalitin en sık sebebidir. • HSV-1 dahil bir çok ensefalit nedeni olan virüs çocuklukta edinilir ve latent olarak kalır, yıllar sonra reaktive olarak enfeksiyona neden olurlar.

HSV-1 • Primer enfeksiyon; • genellikle orofarinks mukazasında ve asemptomatik • ateş, ağrı, yutmada zorluk • 2 -3 hafta • Primer enfeksiyonun ardından virüs; trigeminal sinirin aksonlarını kullanarak retrograd yolla trigeminal gangliona gelir ve latent enfeksiyona yol açar.

HSV-1 • İnferior ve medial temporal lob • Orbito-frontal lob • Limbik yapılar Enflamasyon ve nekrotizan lezyonlar Özellikle tedavi edilmeyen herpes ensefaliti olgularında beyinde hemorajik nekroz görülebilir.

HSV-1 Herpes simpleks ensefalitinde beyin dış yüzeyinin alttan görünümü. Medial temporal ve orbitofrontal bölgeleri tutan yaygın ödem ve subaraknoid kanama alanları.

HSV-1 • • • Ateş Tek taraflı veya generalize baş ağrısı Kişilik değişiklikleri Fokal nöbet aktivitesi Fokal nörolojik defisit • Disfazi • Hemiparezi

VZV • Primer enfeksiyon… suçiçeği • Primer enfeksiyondan sonra latent enfeksiyona neden olur. • En sık reaktivasyon… herpes labialis • Suçiçeği, herpes labialis ve zona; ensefalit ile komplike olabilir. • Ensefalit tablosu genellikle hafif seyirlidir.

EBV • EMN tablosunun ilk tanımlanan nörolojik komplikasyonu ensefalittir. • Virüsün direkt MSS invazyonu veya immün mekanizma ile ensefalit oluşabilir. • Korteks, beyin sapı ve bazal ganglia tutulumu temporal lob tutulumuna eşlik eder. • İmmunsüprese hastalarda reaktivasyon ile mental durum bozukluğu ve fokal nörolojik defisite neden olabilir

CMV • Hem immünkompetanlarda hem de immünsüpreselerde ensefalit yapabilir. • İmmünsüprese hastalar, organ transplantı olanlar, HIV enfekte hastalar: risk daha fazla. • Organ transplantında en yüksek risk… CMV (-) alıcıya CMV (+) vericiden transplant

HHV - 6 • Ekzantema subitum (6. hastalık) etkenidir. • Primer enfeksiyon sonrası MSS’de latent olarak kalır. • İmmünsüpresyona neden olan durumlarda reaktive olabilir. • KİT sonrası %30 – 45 hastada ilk birkaç hafta içinde reaktive olarak viremiye neden olur. • Asemptomatik, pnömonit, ensefalit. • HSV tip 1 gibi fokal tutulum yaparak ensefalit oluşturur.

HIV • AIDS hastalarının %10 -50’sinde MSS’de HIV enfeksiyonu gözlenir. • Derin gri maddede ve santral beyaz maddede multinükleer dev hücrelerin görülmesi patognomoniktir.

Kuduz • • • Lyssavirus Akut progresif fatal ensefalit. Enfekte hayvanın tükürüğüyle bulaşmaktadır. İnkübasyon periyodu: 5 gün-6 ay (20 -60 gün) III, IV ve IX. kranial sinir palsileri Prodromal dönemin ardından nörolojik hastalık dönemi başlar ve sonrasında tabloyu paralizi, koma ve ölüm izler.

Kabakulak • Primer enfeksiyon sırasında en sık komplikasyonu beyin ve beyin zarlarının inflamasyonudur. • Hastaların yarısında BOS’da pleositoz görülür. • Ancak hastaların sadece %5 -30’unda baş ağrısı, kusma, ense sertliği gibi semptomlar olur.

İlk Değerlendirme • Anamnez • Fizik muayene • Ense sertliği ? ? ? • Hemogram • Biyokimya • Kültür • Kranial görüntüleme • Serolojik testler • BOS analizi

Anamnez • • • Mevsim Coğrafik lokalizasyon O bölgedeki hastalık prevalansı Seyahat hikayesi Mesleki maruziyet Spor aktiviteleri Hayvan ve böcek temasları Aşılanma hikayesi Kişinin immün statüsü

Laboratuar • Hemogram • Renal ve hepatik fonksiyon testleri • Koagülasyon testleri • PA AC grafisi • BOS analizi • Kranial görüntüleme Tüm bu testler ilk değerlendirmede istenilmesi gereken testler olduğu halde neredeyse hepsi tanıda nonspesifiktir. Tanı için en önemli değerlendirme metodlarıdır.

Kranial Görüntüleme MR • Erken dönem HSV ensefaliti için sensitiftir. • Orbitofrontal ve temporal bölgelerde ödem görülür. BT • HSV ensefaliti için MR’dan daha az sensitiftir. • Parankim hasarı görülen bölgelerde peteşiyel kanama odakları görülebilir.

Herpes simpleks ensefaliti tanısı ile izlenen bir hastada BT(A) ve MR incelemelerinde (B-F) tipik temporal lob tutulumu

Herpes ensefalitli bir olguda T 2 -ağırlıklı aksiyal MRG kesitinde; sağ temporal lobda hiperintensite

BOS Analizi • Hücre sayısı: 10 -2000 hücre/mm 3 • • Genellikle <500 hücre/mm 3 Lenfosit hakimiyeti (başlangıçta nötrofil hakimiyeti olabilir) %80 olguda eritrosit görülür. %10 olguda tamamen normal BOS bulguları vardır. • Glukoz (mg/dl): normal ya da düşük • BOS glukozu / serum glukozu: normal (>0, 6) ya da düşük • Protein (mg/dl): >50 • Gram boyama: mikroorganizma görülmez. • Kültür: üreme olmaz.

Serolojik Testler • HSV PCR: İlk 24 -48 saatte PCR ile BOS’da HSV DNA’nın saptanması tanı için %100 spesifik, %75 -98 sensitiftir. • HSV tip 1 ve tip 2 arasında çapraz reaksiyon olabilmekle beraber diğer herpes virüslerle çapraz reaksiyon gözlenmez. • Tedavi esnasında PCR ile seri HSV-DNA ölçümleri tedavinin etkinliği hakkında çok iyi bilgi verir.

Herpes simpleks ensefalitinde Cowdry A tipi intranükleer inklüzyon içeren nöronlar (Şeklin ortası ve sağ üst köşede). Hematoksilen-Eozin, X 400.

Tedavi – ilk yaklaşım • Şok / hipotansiyon varsa kristaloid sıvı infüzyonu yap. • Bilinç kapalı ise hava yolunu açık tut. • Nöbet geçiriyorsa lorazepam 0, 1 mg / kg’dan IV olarak uygula. • Hastayı stabilize et.

Tedavi – ilk yaklaşım • Ensefalit kliniğiyle acile gelen tüm hastalarda ilk doz asiklovir yapılmalıdır.

Ampirik Tedavi • Asiklovir IV, 14 – 21 gün süreyle – HSV meningoensefaliti – VZV ensefaliti

Değerlendirme • PY’da atipik lenfosit… IMN • Amilaz yüksekliği… Kabakulak

Komplikasyonlar Akut dönem Kronik dönem • • • • Nöbet Uygunsuz ADH send. Kafa içi basınçta artma Solunum durması Koma Ölüm Kronik yorgunluk Depresyon Kişilik değişiklikleri Yürüme sorunları Hafıza problemleri Konuşma bozuklukları Görme ve duyma defektleri Mental retardasyon Hemipleji Epilepsi

Prognoz • Virüsün virulansı • Kişinin; – önceki sağlık durumu – immün statüsü (KT, transplantasyon, AIDS) – yaşı (<1 yaş ve >55 yaş) – eşlik eden nörolojik semptomlar

Prognoz • Hastanın gelişinde koma halinde olması şiddetli beyin inflamasyonu ve kötü prognozu gösterir. • Tedavi edilen herpes ensefaliti vakalarında; – Mortalite… %20 – Morbidite… %40 • Tedavi edilmeyen herpes ensefaliti vakalarında; – Mortalite … %50 -75 – Morbidite… %100

Beyin apsesi • Beyin parenkimi içindeki fokal koleksiyon – Enfeksiyon – Travma – Cerrahi

Oluşma Mekanizması • Hematojen yol: çoklu apse – kronik pulmoner enf. (akciğer absesi, ampiyem…) – Deri enf. – Pelvik enf. – İntraabdominal enf. – Bakteriyal endokardit – Siyanotik konjenital kalp hastalıkları

• Komşuluk yolu – Subakut ve kronik otit media, mastoiditis (inferior temporal lob ve serebellum) – Frontal ya da etmoid sinüzit (frontal loblar) – Dental enfeksiyonlar (frontal loblar)

• Erken lezyon (ilk 1 -2 hafta): – Sınırları net belli olmayan lokalize ödem – Enflamasyon var, nekroz yok – “Serebrit” • 2 -3 hafta sonra, nekroz ve erime • Fibröz bir kapsülle çevrilme