Enfoque del paciente con cncer Representacin del problema

Enfoque del paciente con cáncer

Representación del problema en oncología Mauricio Lema Medina Bowen JL. N Engl J Med 2006; 355: 2217 -25.

Representación del Problema • Una oración que resume un caso específico en términos abstractos

(no) Representación del problema • Mujer de 54 años, sin antecedentes médicos de importancia, que nota una masa en el seno izquierdo cuando se estaba bañando. Fue a su ginecólogo, quien le ordenó una mamografía. La mamografía mostró una lesión sospechosa espiculada de 1. 5 cm de diámetro. Se le practicó una biopsia por trucut que mostró un “carcinoma ductal infiltrante”, grado 1, con receptores hormonales positivos, her 2 negativo, Ki 67: 3%. Al examen clínico se palpa la masa, y se palpa un ganglio axilar móvil ipsilateral. La ecografía axilar muestra un ganglio con pérdida del hilio graso. Se le practica un BACAF que es positivo para carcinoma. Los rayos X de tórax, ecografía abdominal superior y gammagrafía ósea son negativos. Menopausia a los 48 años de edad.

(no) Representación del problema • Mujer de 54 años, sin antecedentes médicos de importancia, que nota una masa en el seno izquierdo cuando se estaba bañando. Fue a su ginecólogo, quien le ordenó una mamografía. La mamografía mostró una lesión sospechosa espiculada de 1. 5 cm de diámetro. Al examen clínico se palpa la masa, y se palpa un ganglio axilar móvil ipsilateral. Se le practicó una biopsia por trucut que mostró un “carcinoma ductal infiltrante”, grado 1, con receptores hormonales positivos, her 2 negativo, Ki 67: 3%. La ecografía axilar muestra un ganglio con pérdida del hilio graso. Se le practica un BACAF ganglio axilar que es positivo para carcinoma. Los rayos X de tórax, ecografía abdominal superior y gammagrafía ósea son negativos. Menopausia a los 48 años.

(no) Representación del problema • Mujer de 54 años, sin antecedentes médicos de importancia, que nota una masa en el seno izquierdo cuando se estaba bañando. Fue a su ginecólogo, quien le ordenó una mamografía. La mamografía mostró una lesión sospechosa espiculada de 1. 5 cm de diámetro. Al examen clínico se palpa la masa, y se palpa un ganglio axilar móvil ipsilateral. Se le practicó una biopsia por trucut que mostró un “carcinoma ductal infiltrante”, grado 1, con receptores hormonales positivos, her 2 negativo, Ki 67: 3%. La ecografía axilar muestra un ganglio con pérdida del hilio graso. Se le practica un BACAF ganglio axilar que es positivo para carcinoma. Los rayos X de tórax, ecografía abdominal superior y gammagrafía ósea son negativos. Menopausia a los 48 años.

Hacia la representación del problema en oncología • Epidemiología / Demografía • Datos adquiridos de la y sobre la paciente – HC – Antecedentes: comorbilidades • Conocimientos de la biología y categorías nosológicas de la enfermedad • Conocimientos sobre los sitios usuales de metástasis, para dirigir los estudios de extensión • Conocimientos de TNM • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados

Edad Muy joven (35 o -) 40 -50 años Premenopáusica 30 -40 años Expectativa de vida sin enfermedad Postmenopáusica (joven) Anciana (65/70 -80) Muy anciana (80+) Comorbilidades 20 -30 años 10 -20 años 1 a 5 años Ninguna HTN (resta 1 -5 años) Alguna DM / Coronario 10+ años Diálisis 4 -10 años EPOC severo 1 a 5 años Falla Cardíaca 1 a 5 años

DCIS LCIS Tipo histológico Histología Lobulillar infiltrante Ductal infilrante Otro, raro 1 Grado 2 3 Positivos Receptores hormonales Negativos Luminal A Desconocidos Luminal B Positivo Her 2 Negativo Indeterminado Desconocido Ki 67 14% o menos 14%+ Her 2 Triple Negativo

Estadificación Se mide el tumor primario (clínico o radiológico), se evalúan los ganglios linfáticos axilares (clínico, radiológico, histológico), se hacen estudios de estadificación formales según sitios usuales de metástasis de la enfermedad (ie, pulmón, hígado, hueso). In-situ Tamaño (T) Invasor menos de 2 cm Estadío 0 2 -5 cm Estadío IA 5+ cm Estadío IB Piel / Parrilla costal Estadío IIA c. T 1 c c. N 1 c. M 0 Ganglios (N) Metástasis a distancia No Estadío IIB 1 -3 / Móviles Estadío IIIA 4 -9 / Empastados Estadío IIIB 10+/Supra. Clav, Mam Int Estadío IIIC No Si Estadío IV

Representación del Problema 1. Mujer de 54 años, postmenopáusica, sin comorbilidades, con carcinoma ductal infiltrante de mama, luminal A, c. T 1 c c. N 1 c. M 0 – estadío clínico: IIA 2. Postmenopáusica, 54 años, sana, con cáncer ductal de mama, luminal A, estadío IIA

Representación del problema • La representación adecuada del problema facilita la toma de decisiones terapéuticas, intención del tratamiento, pronóstico, etc. • Pero requiere familiaridad con las diferentes nosologías oncológicas.

Sospecha Clínica Confirmación patológica Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

SIN DIAGNÓSTICO INCONTROVERTIBLE (PATOLOGÍA) NO ES POSIBLE FORMULAR UN PLAN DE MANEJO ONCOLÓGICO ADECUADO Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

Diagnóstico de cáncer Estrategia diagnóstica usual (Colombia) Tumor Método diagnóstico usual Comentario Biopsia guiada por ecografía/mamografía Core-needle Cáncer del pulmón Biopsia (broncoscopia/TAC) - Cáncer de próstata Biopsia guiada por ecografía Transrectal Cáncer de estómago Biopsia guiada por endoscopia - Cáncer de colon y rectal Biopsia guiada por endoscopia - Biopsia guida por colposcopia - Biopsia escisional Arquitectura Carcinoma de ovario Laparotomía - Cáncer de páncreas Biopsia guiada por TAC - Carcinoma hepatocelular Biopsia guiada por TAC - Leucemia Biopsia de médula ósea Mielograma Cáncer de mama Cérvix uterino Linfoma Page 15 Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© 2011

Confirmación patológica Estadificación Estado funcional Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

Estadificación Curabilidad Estrategia Terapéutica Estado funcional Capacidad Para tolerar Tratamiento (tóxico) Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

Estadificación Búsqueda sistemática De enfermedad Metastásica en los Sitios donde es más común Localizado Metastásico Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

Estadificación con el TNM T: - Tumor N: - Compromiso de los ganglios linfáticos regionales (lymph Nodes) M: - Compromiso a distancia (Metastasis) Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

TNM – 1: T (Cáncer de colon y recto) AJCC – TNM 7 th Ed, 2010 http: //www. cancerstaging. org/ 06. 02. 2011 Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© 2011

TNM – 2: N (Cáncer de colon y recto) AJCC – TNM 7 th Ed, 2010 http: //www. cancerstaging. org/ 06. 02. 2011 Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© 2011

TNM – 2: Estadificación (Cáncer de colon) AJCC – TNM 7 th Ed, 2010 http: //www. cancerstaging. org/ 06. 02. 2011 Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© 2011

TNM – 1: T (Cáncer de mama) AJCC – TNM 7 th Ed, 2010 http: //www. cancerstaging. org/ 06. 02. 2011 Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© 2011

TNM – 2: N (Cáncer de mama) AJCC – TNM 7 th Ed, 2010 http: //www. cancerstaging. org/ 06. 02. 2011 Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© 2011

Estadificación del cáncer Estrategia diagnóstica usual (Colombia) Tumor Estadificación Otros TAC de tórax, RM cráneo, Gamma ósea / PET CT Receptores hormonales, HER 2 Mutación EGFR Gammagrafía ósea, Rayos X tórax / WBMRI PSA TAC de abdomen total, Rayos X de tórax, Laparoscopia - Colon y recto TAC (o RM) de tórax y abdomen total CEA, mutación KRAS Cérvix uterino RM de abdomen y pelvis, Rayos X de tórax TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis, biopsia médula ósea / PET CT - Mama Pulmón Próstata Estómago Linfoma Ovario Páncreas Hepatocelular Leucemia Rayos X de tórax, Ecografía abdominal, Gammagrafía ósea (metastásico) CD 20, CD 5, Ciclina, bcl-2, LDH, etc TAC de abdomen total, rayos X de tórax Ca 125, resección TAC de abdomen total Ca 19. 9 óptima vs subóptima TAC de abdomen, Childs-Pugh Alfa feto proteina Citogenética, translocaciones, mutaciones - Page 25 Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© 2011

Desempaño (Performance status) Estado funcional ECOG Grado Karnofsky (KPS) Grado Actividad normal 0 Actividad normal 100% Sintomático, ambulatorio 1 No labora, cuida de si mismo 70% Confinado ≤ 50% tiempo vigilia 2 Incapaz de cuidar de si mismo 60% Confinado > 50% tiempo vigilia 3 Hospitalizado/Institucionalizado 40% Confinado 100% tiempo 4 Moribundo 20% Muerto 5 Muerto 0% ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group Page 26 Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© 2011

Desempeño Estadío E: Temprano D: Bueno E: Avanzado D: Bueno E: Temprano D: Malo E: Avanzado D: Malo Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

E: Temprano D: Bueno Usualmente curable Usualmente tratable con medidas locoregionales - Cirugía - Radioterapia Quimioterapia adyuante, frecuentemente - Disminuir riesgos de recurrencia - Cuando es modalidad fundamental de tratamiento (i. e. Linfomas) Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

Usualmente curable E: Temprano D: Malo Usualmente tratable con medidas locoregionales - Cirugía - Radioterapia Quimioterapia en algunos casos - Disminuir riesgos de recurrencia - Cuando es modalidad fundamental de tratamiento (i. e. Linfomas) Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento

E: Avanzado D: Bueno Usualmente incurable Terapia sistémica o multimodal es la regla Expectativa de curación en algunos: - Tumores germinales de ovario y testículo - Enfermedad trofoblástica gestacional - Linfomas y leucemias - Carcinoma de células pequeñas - Carcinoma de mama - Cáncer de colon metastásico Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

E: Avanzado D: Malo Usualmente incurable Expectativa de vida corta (< 3 meses) Terapia para controlar los síntomas - Dolor - Disnea - Ansiedad - Constipación, etc Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento antineoplásico específico Creado por: Mauricio Lema Medina - Lema. Teach. Files© -

Intención y agresividad terapéutica en oncología Intención: Curativa Agresividad: Total Estadío: Temprano Desempeño: Malo (PS 3 -4) Estadío: Avanzado Desempeño: Bueno (PS 0 -1) Estadío: Avanzado Desempeño: Limítrofe (PS 2) Estadío: Avanzado Desempeño: Malo (PS 3 -4) C. PALIATIVO Estadío: Temprano Desempeño: Limítrofe (PS 2) ONCOLOGÍA Estadío: Temprano Desempeño: Bueno (PS 0 -1) Estadío: Curativa Agresividad: Variable Intención: Curativo/paliativo Agresividad: Limitada Estadío: Paliativo Agresividad: Total Estadío: Paliativo Agresividad: Limitada Intención: Control síntomas Agresividad: Ninguna

Cáncer de primario desconocido (CUPS) Cancer of Unknown Primary Site

Cáncer de Primario Desconocido CUP (Carcinoma of Unknown Primary Site): Malignidad (usualmente epitelial) confirmada histológicamente en la que no se logra establecer el sitio primario a pesar de la investigación apropiada

CUP Dentro de los 10 diagnósticos oncológicos más frecuentes 3 -5% de las neoplasias malignas Excluyen - Linfomas - Melanomas - Sarcomas

Cáncer de Primario Desconocido Investigación básica HC / EF Labs Hepático Riñón Sangre Rx tórax MMG / PSA TC TAP

Cáncer de Primario Desconocido Mecanismo - Desconocido - 1º demasiado pequeño - 1º controlado por el organismo Biología - No consistente - Inespecífica - Anormalidades en cromosoma 1 y 12 - Aneuploidia (70%) - Expresión aumentada de: - Ras, bcl-2, Her-2, p 53

Cáncer de Primario Desconocido Evaluación clínica - Cirugías previas - Historia familiar - Examen rectal - Examen ginecológico - Examen de mama - Desempeño - Nutrición - Comorbilidades Marcadores tumorales - Inespecíficos - CEA, Ca 19 -9, Ca 15 -3, Ca 125 - PSA - Hombres con metástasis óseas blásticas (Ca próstata) - AFP/Beta h. CG - Hombres con tumores indiferenciados de la línea media (Tumor germinal)

Cáncer de Primario Desconocido Imágenes - Rayos X de tórax (? ) - CT TAP - Detecta 1 o en 20 -35% - PET-CT - Útil si CUP potencialmente resecable - Mujer, metástasis axila - MMG / Eco mamaria - MRI mama, si negativos Imágenes - Metástasis cervicales - CT / MRI - Endoscopia triple - Laringoscopia - Broncoscopia - Endoscopia digestiva superior - Amigdalectomía (? ) - PET-CT - Identifica primario en 21 -30%

Cáncer de Primario Desconocido Diagnóstico histológico ? PDMT (3%) NET (2%) PDA/PDC (30%) Escamo (5%) Adeno (60%) PDA: Adenocarcinoma pobremente diferenciado; PDC: Carcinoma pobremente diferenciado; NET: Tumor neuroendocrino; PDMT: Tumor maligno indiferenciado

Cáncer de Primario Desconocido Inmunohistoquímica Otros Pulmón CK 20+/CK 7+ no descarta sino colon, frecuente en tumores uroteliales CK 7+/CK 20 - TTF-1: Pulmón, tiroides Calretinina/WT-1: Mesotelioma Proteina fibrosa cístitca: Mama Receptores de estrógeno y progesterona: Mama Gyn / Biliar / Páncreas CK 7/CK 20 PSA: próstata Colon Tiroglobulina: Tiroides Cromogranina/Sinaptofisina: Neuroendocrinos HMB-45 / S 100: Melanoma Antígeno común leucocitario (CLA): neoplasias linfoides CK 20+/CK 7 Merckel

Cáncer de Primario Desconocido Pronóstico Subgrupos - Desempeño - Favorables - Número de sitios - Deshidrogenasa láctica - Respuesta al tratamiento - Mujer + Metástasis axilares - Mujer + Carcinoma Peritoneal - Varón + Tumor línea media - Carcinoma neuroendocrino - Carcinoma escamocelular cervical - Metástasis solitarias - Varón + Lesiones óseas blásticas - CUP Diseminado

Cáncer de Primario Desconocido Subgrupos - Mujer + Metástasis axilares - Mujer + Carcinoma Peritoneal - Varón + Tumor línea media - Carcinoma neuroendocrino - Carcinoma escamocelular cervical - Metástasis solitarias - Varón + Lesiones óseas blásticas Enfoque - Como Ca mama estadío II/III - Como Ca ovario estadío III - Como Tumor Germinal - Como carcinoide o SCLC - Como carcinoma de cabeza y cuello estadío IVA - Considerar cirugía o RT - Como Ca próstata metastásico, RT según necesidad

Cáncer de Primario Desconocido Diseminado - Mal pronóstico - Metástasis hígado - Metástasis cerebral - Metástasis adrenal Quimioterapia 1 a. línea - Carboplatino + Paclitaxel + Etopósido - RR: 45% » Greco, Seminar Oncol. 1997 - Cisplatino + Gemcitabina - RR: 55% » Culine, JCO, 2004 - Erlotinib + Bevacizumab - Quimioterapia vs Cuidado paliativo - Depende del desempeño - Supervivencia mediana 6 -11 meses, aprox. con tratamiento - RR: 8%, SD: 59% - Quimioterapia 2 a. línea - Gemcitabina - RR: 8% » Varadhachary

Cáncer de Primario Desconocido Mensajes esenciales No es TAN raro (3 -5% de los cánceres) Susceptible a enfoque y tratamiento Tratamiento Guiado por patrones En CUP diseminado: QT paliativa Patrones Metástasis axilares en mujeres Carcinomatosis peritoneal en mujeres Metástasis blásticas en hombres Tumores de la línea media Entre otros. Integrar Clínica Imágenes Patología