Enfoque clnicodermatolgico de paciente con TBC Prof Dra

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Prof. Dra. Lidia Ester Valle Hospital General de Niños Pedro de Elizalde 2009

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Paciente RL – 4 meses – masc. • 24/10/08 1ª Consulta; exantema pápuloeritematoso generalizado céfalo caudal. Se solicita serología viral. • 06/11/09 2ª Consulta; continúa con el exantema; serología citomegalovirus positiva. • 03/12/09 3ª Consulta; aparición de lesiones papulosas pequeñas distribuidas en cara, c. cabelludo, tronco y miembros; con predominio en región inguinal y lumbosacra. Lesiones en pliegue retroauricular. Algunas purpúricas (petequiales). • En miembros inferiores lesiones de eccema leves. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Prurigo: Erupción monomorfa • Paciente RL – 4 meses – masc. • D. P. : • • Tuberculides Histiocitosis a células de Langherans • Prurigo de seropápulas, no confluentes; el aspecto de “gota de cera”. Tronco, miembros y plantas (respeta cara, genitales y mucosas). Afecta a lactantes y niños en verano luego de picaduras de insectos, alteraciones gastrointestinales, nerviosas o fiebre. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Histiocitosis de células de Langerhans • Resultado de una proliferación reactiva o neoplásica de las células del retículoendotelial sistema, de etiología y patogenia no determinadas, cuya evolución y pronóstico son poco claros. • Se caracteriza por la acumulación de histiocitos atípicos junto con linfocitos, eosinófilos e histiocitosis normales, que forman infiltrados típicos de esta entidad y que son responsables de las lesiones osteolíticas y/o el compromiso de otros órganos, por acción de las citoquinas que producen al ser activados. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Histiocitosis de células de Langerhans • Su frecuencia se estima en 0. 6 casos cada millón de niños menores de 15 años. • Las lesiones cutáneas son frecuentes (más en los lactantes); En su forma más común, se manifiesta como pápulas pequeñas marrones o rojas, que pueden formar vesículas, úlceras, costras seborreicas o hemorrágicas. • La erupción puede ser extensa, eritomatopapulosa confluente; en ocasiones, petequial; con compromiso del cuero cabelludo, cara y tronco, en especial en pliegues retroauricular, inguinal y axilar. • El compromiso severo de piel es un signo de mal pronóstico. • La impronta de las lesiones por raspado, a menudo puede llevar a un fácil y rápido diagnóstico. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Histiocitosis de células de Langerhans , lesiones dermatológicas HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Las tuberculosis cutáneas son causadas por el La tuberculosis es una Mycobacterium de las afecciones más tuberculosis, bovis y antiguas de la eventualmente por una humanidad, afecta en cepa atenuada de especial los pulmones Mycobacterium bovis, el aunque en la tercera bacilo de Calmette parte de los casos Guerin. existe también afectación de otros órganos entre los cuales se incluye la piel. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC La infección cutánea y subcutánea tiene lugar a través de tres vías: 1) inoculación directa (chancro primario, tuberculosis cutánea verrugosa u orificial); 2) diseminación hematógena desde un foco interno (lupus vulgar, tuberculosis miliar, goma tuberculoso) y 3) extensión desde un ganglio afectado (escrofuloderma). HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • • Clasificación La más aceptada en la actualidad considera dos formas clínicas. Tuberculosis cutáneas típicas, cumplen con los postulados de Koch: a) posibilidad de demostración bacilar en frotis; b) cultivo; c) histopatología definida (granuloma tuberculoso y d) inoculación animal. Tuberculosis cutáneas atípicas, también llamadas tuberculides, no cumplen con los postulados de Koch. HGNPE

• Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Primoinfección cutánea tuberculosa – – • Complejo primario Miliar diseminada Reinfección cutánea tuberculosa – – Lupus vulgar Tuberculosis colicuativa • • • – – • • Escrofuloderma Goma tuberculoso Pseudomicetoma tuberculoso Tuberculosis orificial o ulcerosa Tuberculosis verrugosa cutánea Tuberculosis por vacunación con BCG Tuberculosis cutáneas atípicas – Tuberculides • • Eritema indurado Eritema nudoso Liquen escrofuloso Tuberculide pápulo necrótica HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Miliar diseminada • Esta forma clínica es de muy rara aparición, el foco inicial puede ser pulmonar o meníngeo, se presenta por invasión bacilar hematógena. El enfermo tiene sus defensas muy disminuidas, afectando en general a lactantes y niños pequeños. El test de tuberculina es negativo. • Las lesiones están diseminadas, en cualquier parte del cuerpo, son máculas o pápulas, vesículas, pústulas, costras, lesiones hemorrágicas o purpúricas (vasculíticas). • Las lesiones pueden ulcerarse y el dolor puede ser importante. • El pronóstico es reservado. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculosis por vacunación BCG (becegeítis) • Por aplicación de la vacuna con el bacilo de Calmette y Guérin (BCG). • Puede producir ocasionalmente complicaciones locales y generales. La mayoría de las reacciones que provoca la BCG en pacientes inmunocompetentes son eccema, ulceración, infección, cicatrices queloideas o hipertróficas, acompañadas o no de linfadenitis. Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad como urticaria, toxicodermia hemorrágica, eritema nudoso, eritema multiforme, granuloma anular. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculosis cutáneas atípicas • Tuberculides • Las tuberculides son lesiones que aparecen en pacientes con tuberculosis a menudo oculta. Afectan en especial los ganglios linfáticos. • Incluyen distintas entidades como eritema nudoso, eritema indurado de Bazin, tuberculide pápulo-necrótica y liquen escrofuloso. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculide pápulo necrótica • En la tubercúlide pápulo necrótica tiene lugar una reacción de Arthus con vasculitis y respuesta retardada con formación de granulomas. • Afección crónica y asintomática que evoluciona por brotes. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculide pápulo necrótica • Las lesiones tienen tendencia a localizarse en las zonas de extensión (codos, rodillas, dorso de manos), pabellones auriculares, glúteos y pene. Se inician como pápulas de 2 a 8 mm, inflamatorias, que se transforman en pústulas y se necrosan y cicatrizan. Puede acompañarse de otras manifestaciones de tuberculosis. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculide pápulo necrótica • Es la más común observada en niños • Cursa en general con PPD positiva • La histopatología confirma el diagnóstico • Responde rápidamente a la terapéutica antituberculosa HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • La tuberculosis cutánea ha disminuido en su observación debido a la adecuada terapéutica antibacteriana, los controles en el tiempo y la prevención realizada • Las formas más frecuentes en el niño son el escrofuloderma y lupus vulgar • Dentro de las formas no típicas la más observada es la tuberculide pápulo-necrótica HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • • 2. Criterio clínico dermatológico: se basa Método de diagnóstico en las lesiones Se basa en: cutáneas. 1. Criterio clínico general: considera edad, • 3. Exámenes específicos: estado general del – Bacteriología para paciente, actividad BAAR en lesiones laboral, posibilidades de cutáneo-mucosas. contagio, antecedentes – Bacteriología para de TBC en otros BAAR en esputo y orina. órganos. Elevado índice – Cultivo en medios de sospecha. adecuados. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • 5. Estudios de laboratorio • 4. Sensibilidad a la tuberculina. Se utiliza inespecíficos: hemograma completo, PPD (derivado eritrosedimentación, proteico purificado), estudio para VIH, se obtiene por medio análisis de orina. de cultivos de bacilo de Koch en medios sintéticos. La estandarización se hace comparándola con una muestra de PPD base. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • • • 8. Estudios complejos: 6. Estudios de otros enzimoinmunoensayo, es la detección de órganos: debe (reacción de hacerse de rutina polimerasa en cadena) una radiografía de PCR del ADN tórax y ante la micobacteriano en sospecha se deben muestras de piel de investigar las pacientes con posibles fuentes de TBC cutánea. origen. • 9. Histopatología. 7. Inoculación animal. • 10. Respuesta terapéutica. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Los fármacos que se utilizan para tratar la tuberculosis se • agrupan bajo la denominación de tuberculostáticos de primera o segunda línea. Los tuberculostáticos de primera línea son los más eficaces y resultan esenciales en todo tratamiento de corta duración; ellos son la isoniazida y la rifampicina. Los fármacos suplementarios de primera línea permiten acortar la quimioterapia (pirazinamida) o son muy eficaces pero poseen toxicidad ocasional (etambutol y estreptomicina). Los tuberculostáticos de segunda línea son menos eficaces y se asocian con mayor incidencia de reacciones adversas graves. Entre ellos se encuentran el ácido paraaminosalicílico (PAS), etionamida, cicloserina, kanamicina, amikacina, capreomicina y tiacetazona. Estos fármacos deben ser utilizados por médicos expertos en su manejo. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Estreptomicina (SM): 15 mg/kg/día, por vía intramuscular (dosis máxima 1 g/día). • Etambutol (ET): 15 a 25 mg/kg/día. • Isoniacida (INH): 5 a 8 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 300 mg/día). • Pirazinamida (PZA): 15 a 30 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 2 g/día). • Rifampicina (RFP): 10 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 600 mg/día). HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Referencias • Ackerman AB, Kerl H; Sánchez J y col. Ackerman. Dermatología de bolsillo. Edición original. Marbán Libros, S. L. Madrid. España. 2010; 599 -604. • Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH y col. Dermatología. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona. España. 1995; 133150. . • García Rodríguez JF, Monteagudo Sánchez B y Mariño Callejo A. Tuberculosis cutánea: estudio descriptivo de 15 años. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 205 -211. • Liag MG, Rooney JA, Rhodesk H y col. Cutaneous inoculation tuberculosis in a child. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 860 -862. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Referencias • Puerto G. Reacción en cadena de la polimerasa: una contribución para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar y de las micobacteriosis. Infecto 2007; 11 (2): 87 -94. • Tincopa Wong OW, Sánchez Saldaña L. Tuberculosis Cutánea. Dermatol Peru 2003; 13 (3): 195 -214. • Valle LE. Dermatología general. Enfoque práctico. Primera Edición. Buenos Aires. Argentina. 2008; 533 -546. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Muchas gracias!!!! Prof. Dra. Lidia Ester Valle Hospital General de Niños Pedro de Elizalde 2009 HGNPE