Enfermedades Infecciosas del Sistema Nervioso Dra Andrea Novelo

Enfermedades Infecciosas del Sistema Nervioso Dra. Andrea Novelo Manzano Marzo 2006 CMN IGT

Enfermedades infecciosas del Sistema nervioso n n n n n Meningitis Bacteriana Abscesos Cerebrales Infecciones por Hongos Meningitis Tuberculosa Enfermedades por Espiroquetas Infecciones Virales del Sistema Nervioso Enfermedades por Priones Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Paraparesia Espástica tropical Enfermedades Parasitarias del SNC

Meningitis Bacteriana Es una enfermedad que aunque ha sido posible curarla con antibióticos, sigue causando morbilidad y mortalidad considerables. n Se conoce que hasta 60% de los niños y 25% de los adultos que desarrollan la enfermedad pueden llegar a tener secuelas neurológicas. n

Meningitis Bacteriana EPIDEMIOLOGIA n Enfermedad mundial n Frecuencia de la m. debida a Haemophilus influenzae a disminuido significativamente como consecuencia de la vacuna. n La incidencia declino en los Estados Unidos de 70 casos por l 000, 000 niños por año a 11 casos por 100, 000, con una disminución cercana a 80%. n

M. Bacteriana n n n EPIDEMIOLOGIA Cepas S. Pneumoniae Resistentes a betalactámicos. La incidencia de cada germen patógeno varía con la edad. El S: Pneumoniae causa más común en el adulto y una alta incidencia en la niñez. Solo ciertas cepas causan infección en el SNC. Por ejemplo de los 13 serotipos de N. meningitidis la mayor parte de los casos son causados por el grupo c.

M. Bacteriana EPIDEMIOLOGIA n La presencia de ciertas condiciones en los neonatos y en los niños predispone a la infección meníngea o la sepsis por gram(-) : Corioamnionitis, complicaciones del trabajo de parto, bajo peso al nacer, infecciones maternas, ruptura prematura de membranas, enfermedades neonatales de tipo metabólico y compromiso de la inmunidad. n

M. Bacteriana EPIDEMIOLOGIA n Los principales factores de riesgo para el desarrollo de meningitis bacteriana en el adulto son: alcoholismo, cirrosis hepática , factores inmunológicos, fístulas de LCR, derivaciones y trauma. n Sinusitis, otitis y empiema epidural o subdural, etc n

M. Bacteriana n n n Cuadro clínico Fiebre Rigidez de cuello Cefalea Alt. De la conciencia n n Náuseas Vómitos Fotofobia convulsiones

M. Bacteriana SX meníngeo: rigidez de cuello, signos de Kernig y Brudzinski. n SX convulsivo n SX febril n SX HIC n SX encefálico n

M. Bacteriana n En el neonato la m. bacteriana es inespecífica y se caracteriza por fiebre, irritabilidad, convulsiones, distensión abdominal y alteraciones respiratorias. La erupción cutánea característica de la meningococcemia es de tipo petequial purpúrico en el tronco y en las extremidades, piel, mucosas o en conjuntivas.

M. Bacteriana Fisiopatología: n La magnitud de bacteremia se relaciona con el proceso infeccioso. n Amplio protector de la Barrera hematoencefá n lica. n Propagación por vía sanguínea. n

M. Bacteriana En los adultos con m. por s. pneumoniae se presentan con frecuencia alteraciones del estado mental y deterioro del estado de conciencia que pueden llegar hasta el estupor o el coma. Puede haber déficit focal , crisis convulsivas o estado epiléptico. n “En neonatos y ancianos puede haber meningitis sin fiebre. ” n

M. Bacteriana Fisiopatología n La colonización se inicia en el área nasofaríngea con invasión local de la mucosa, seguida bacteremia, invasión meníngea, replicación bacteriana y posterior inflamación del espacio subaracnoideo. n

M. Bacteriana Las citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral y las interleuquinas l. B, 6 y 8 son importantes en la cascada inflamatoria; para el daño en la barrera hematoencefalica, inflamación meníngea, edema cerebral, aumento de la presión intracraneal y disminución de la perfusión cerebral. n Hidrocefalia(Acumulación de exudado purulento en el espacio subarcnoidea) n

M. Bacteriana DIAGNOSTICO n EEG n TAC n IRM n LCR. -Pleocitosis de predominio polimorfonuclear, disminución de la glucosa, aumento de las proteínas. n

M. Bacteriana LCR. - > más del 90% de los casos pleocitosis n Cultivo 48 horas positivo en más o menos 80% n La reacción en cadena de la polimerasa-PCRes la prueba de mayor sensibilidad. n

M. Bacteriana n n n TRATAMIENTO Neonatos( Grupo B streptococco, E. coli Niños (H. influenza tipo B, N. meningitidis) Adultos(S. pneumoniae, Nmeningitidis Cepas resitentes de S. pneumonia Agente antimicrobiano n Penicilina o ampicilina n Cefotaxima o ceftriaxona Idem Penicilina G Idem Vancomicina(TCE) n

M. Bacteriana Uso de esteroides(cautela) n HIC 30% de los adultos n PREVENCION. -imnuno como quimioprofilaxis, n La quimioprofilaxis con antibioticos se utiliza para tratar los contactos en casos de N. meningitidis, pueden recibir rifampicina por 2 o 4 días. n

Neurocisticercosis n Es la infección parasitaria más común del SNC. La produce la larva de la taenia soliumcisticerco-, la cual se ingiere en la carne de cerdo infestada y mal cocida. Los cisticercos ingeridos son activados por el jugo gástrico, penetran la mucosa del intestino delgado y se convierten de esta manera en adultos.

Neurocisticercosis El ser humano puede actuar como húesped intermediario al consumir vegetales frescos, comida mal cocida o agua contaminada con heces humanas. n Una vez localizado en el tejido cerebral, presenta cuatro estadios n

Neurocisticercosis Edema difuso, que puede ser mayor según el número de microorganismos y la predilección de éstos por el SNC. n Formación de un quiste de pared delgada. n Reacción inflamatoria que rodea y lesiona el quiste. n Inactivación y calcificación del quiste. n

Neurocisticercosis n Forma intraparenquimatosa. Las crisis convulsivas, motoras, sensoriales y/o generalizadas. Durante el tx las crisis convulsivas pueden exacerbarse debido a la muerte de los parásitos, lo cual lleva liberación antígenos y subsecuentamente a una mayor respuesta inflamatoria

Neurocisticercosis Forma meníngea. - Se presenta como una aracnoiditis o con signos de inflamación meníngea e hipertensión endocraneal. La cefalea es el síntoma cardinal; papiledema , alt. De pares craneales, deterioro del estado de conciencia hasta coma. La hidrocefalia es común. n La aracnoiditis puede originar vasculitis, llevando a la formación de infartos lacunares múltiples. n

Neurocisticercosis Forma intraventricular. -frecuente unida a la forma meníngea, y el cuarto ventrículo es el sitio de mayor compromiso. La obstrucción del sistema ventricular se debe a la presencia de cisticercos racemosos o a epindimitis. Sx de Bruns, que se manifiesta por HIC episódica unida a movimientos bruscos de la cabeza. n Hidrocefalia. n

Neurocisticercosis n Forma espinal. -Es rara, se presente en la zona cervical con la presencia de cisticercos en el espacio inradural y exdtramedular. Clínicamente se manifiesta como mielopatía, sx de Brown-Sequard, trastorno motor y/o dolor radicular o sx de cauda equina.

Neurocisticercosis Dx Cuadro clínico n Imágenes de TAC y la IRM n LCR es anormal hasta en 40% de los ptes , proteinorraquia, pleocitosis menos de l 00 celulas a expensas de línfocitos en ocasiones hipoglucorraquia, es posible encontrar eosinófilos. Prueba de ELISA, la fijación del complemento y la inmunofluorescencia para la detección de anticuerpos. n

M. Por Hongos Con excepción de la criptococosis en pacientes con sida, las infecciones por hongos del sistema nervioso tiene una baja frecuencia. n Con frecuencia un cuadro inespecífico de infección, con cefalea , cambios en el nivel o en el contenido de la conciencia y un sx meníngeo en ocasiones leve e hipertensión intracraneal con o sin hidrocefalia. n

M. Por Hongos Signos focales n Compromiso de los nervios craneales y crisis convulsivas. n En pacientes que se sospecha de meningitis por hongos debe practicarse un exámen de LCR n LRC. -pleocitosis, en especial linfocítica, y alta concentración de proteínas, glucosa normal o disminuida. n

M. Por Hongos n Tinta china, gram o giemsa, y pruebas inmunologicas para determinar la presencia de anticuerpos o antígenos.

Criptococcus neoformans Es la m. más frecuente en pacientes con sida cerca de 10% de éstos. n El hongo se adquiere por inhalación n El curso posterior de la infección depende del estado inmunológico del húesped. n La infección causa una meningitis granulomatosa, a menudo relacionada con quistes pequeños en los espacios de Virchowrobin. n

Criptococcus neoformans Ocupa el tercer lugar en frecuencia en los pacientes con sida, después de la neuropatía sensitiva y la demencia vinculada con el sida. n Rara vez aparece en recuentos de CD 4 por encima de 200/mm. n El dx clínico se establece ante un cuadro de cefalea de gran intensidad, unida a náusea, vómito, signos meníngeos, fiebre, y alteración de la conciencia y la función visual. n

Criptococcus neoformans El dx requiere la demostración del criptococo o de su polisacárido capsular en el LCR. n Las IRM son más sensibles que las TAC y revelan hiperintensidades pequeñas puntiformes que corresponden a espacios perivasculares dilatados. n TX anfotericina B n

M. Tuberculosa Es una complicación frecuente en nuestro medio, manifestada habitualmente como sx menígeo de evolución subaguda. n Ocasionalmente, puede observarse parálisis de pares craneales, hidrocefalia. n LCR pleocitosis de predominio mononuclear, hiperproteínorraquia e hipoglucorraquia, teniendo la tinción de Ziehl una sensibilidad baja. Turbio o xantocrómico n

M. Tuberculosa Los niveles de adenosindeaminasa(ADA) se encuentran elevados por encima de 10 U en el 50 a 60 % de los casos, teniendo una sensibilidad del 48% y una especificidad del l 00%. n El cultivo de LCR es el método dx. n Reacción en cadena de polimerasa(PCR) n Tac, IRM n

M. Tuberculosa Tx en la fase inicial isoniazina 5 mg/kg/día o de 300 mg/día unida a la piridoxina para prevenir la aparición de neuropatía. n Rifampicina 15 mg/kg/día o de 600 mg/día n Estreptomicina 20 mg/kg/día o de l g/ día n Los esteroides en las formas agudas y graves l mg/kg/día n

SIDA Meningitis aguda n Encefalopatía n Mielopatía n Polineuropatías n Miopatias n Polineurorradiculopatía n Infecciones oportunistas n

SIDA Infecciones oportunistas: n Mycobacterium Tuberculosis n Criptococcus neoformans n Treponema pallidum n Toxoplasma gondii n Leucoencefalopatía multifocal progresiva n Encefalitis por citomegalovirus n

Enf. protozoarios Toxoplasma gondii. -Es un protozoario intracelular que causa la toxoplasmosis en humanos y en animales. n La transmisión en humanos ocurre comúnmente por ingesta de carnes no cocidas o de oocitos a partir de heces de gato, leche no pasteurizada y aguas contaminadas, n

Toxoplasma gondii n El cuadro clínico elementos difusos del SNC se acompaña de pronta focalización. -hemiparesia, sx hemisensitivos, hemianopsia, movimientos anormales, etc. Deterioro rápido del nivel de conciencia.

Toxoplasma gondii Cuatro formas de presentación: n Meningoencefalitis, durante la infección primaria en un húsped inmunocompetente n Encefalitis y retinocoroiditis, como resultado de la infección transplacentaria del feto n Retinocoroiditis, infección primaria n Masa intracerebral o encefalitis en pacientes inmunosuprimidos. n

Toxoplasma gondii TAC cerebral muestra lesiones hipo o isodensas redondeadas con realce en anillo al administrar contraste. En 75% de los casos las lesiones son múltiples y comprometen la unión córtico-subcortical y los núcleos basales. n IRM es de mayor sensibilidad n

Toxoplasma gondii Los anticuerpos antitoxoplasma por Ig. G o Ig. M carecen de especificidad. n TX. - Sulfadiazina l 00 mg/kg/día- 6 a 8 g/día repartidos en 4 dosis. n Clindamicina 600 mg iv cada 6 horas. n Azitromicina n