Enfermedades Difusas del Parnquima Pulmonar Hugo Alberto Milln

Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar Hugo Alberto Millán Aguilar R 1 Medicina Interna Programas Multicéntricos de Residencias Médicas ITESM-SSNL

Índice Fisiología Pulmonar Anatomía Pulmonar Básica Histología del Intersticio Pulmonar Componentes Mecánicos del Sistema Respiratorio, el Mecanismo del Intercambio Gaseoso y el Transporte de Oxigeno Pruebas de Función Pulmonar EDPP Abordaje General de las Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar Neumonías Intersticiales Idiopáticas Fibrosis Pulmonar Idiopática NOC Neumoconiosis (i. e Silicosis) ETC-EIP

Objetivos Generales Recordar la Anatomía Pulmonar Básica. Reconocer los Mecanismos de Funcionamiento del Sistema Respiratorio y el Transporte del Oxigeno. Definir las Pruebas de Función Pulmonar. Revisar el Abordaje Principal de las Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar. Reconocer las Enfermedades Idiopáticas de Intersticio pulmonar. Definir Fibrosis Pulmonar.

Abreviaciones NIU: Neumonía Intersticial Usual NID: Neumonía Intersticial Descamativa NINE: Neumonía Intersticial No Especifica BR: Bronquiolitis Respiratoria DAD: Daño Alveolar Difuso NIL: Neumonía Intersticial Linfocítica NOC: Neumonía Organizativa Criptogénica NIIP: Neumonías Intersticiales Idiopáticas del Pulmón TACHR: Tomografía Axial Computarizada de Alta Resolución BAL: Lavado Bronquioloalveolar BTB: Biopsia Transbronquial PFP: Pruebas de Función Pulmonar PT: Presión Transpulmonar FEV 1: Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo CVF: Capacidad Vital Forzada EDDP: Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar FPI: Fibrosis Pulmonar Idiopática ETC: Enfermedades del Tejido Conectivo

Anatomía Pulmonar

Anatomía Pulmonar Después de pasar por cavidad nasal y la faringe el aire inspirado pasa por: Traquea Bronquios Principales Bronquiolos Respiratorios Conductos Alveolares Alvéolos Entre la traquea y los conductos alveolares existen alrededor de 23 divisiones, las primeras 16 generaciones forman las vías de conducción, el resto forma la vía de transición y la respiratoria en las cuales existe el intercambio gaseoso. El área transversal desde la traquea hasta los alvéolos es de alrededor de 11, 800 cm 2. Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

A. Bronchial tree. B. Bronchopulmonary segments. Thorax Drake, Richard L. , Ph. D, FAAA, Gray's Anatomy for Students, 3, 121251 Copyright © 2015, 2010, 2005 by Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc

Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

(From Thurlbeck WM: Chronic obstructive lung disease. In Sommers SC, editor: Pathology annual , vol 3, New York, 1968, Appleton. Century-Crofts. ) Anatomic and Physiologic Aspects of Airways Weinberger, Steven E. , MD, FACP, Principles of Pulmonary Medicine, 4, 64 -73. Copyright © 2014, 2008, 2004, 1998, 1992, 1986 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc

(Adapted from Weibel ER, Burri PH: Funktionelle aspekte der lungenmorphologie. In Fuchs WA, Voegeli E, editors: Aktuelle probleme der roentgendiagnostik , vol 2, Bern, 1973, Huber. ) Anatomic and Physiologic Aspects of Airways Weinberger, Steven E. , MD, FACP, Principles of Pulmonary Medicine, 4, 64 -73 Copyright © 2014, 2008, 2004, 1998, 1992, 1986 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

(From Gartner LP, Hiatt JL: Color Textbook of Histology, 3 rd ed. Philadelphia, Saunders, 2007, p 358. ) Respiratory System Gartner, Leslie P. , Ph. D, Concise Histology, 15, 218 -229 Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved.

Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Anatomía Pulmonar Los alvéolos se encuentran recubiertos por dos tipos de células especiales: 1. Neumocitos Tipo 1: Son planas, con grandes extensiones citoplasmáticas, y son las principales células de recubrimiento. 2. Neumocitos Tipo 2: Son mas grandes, con múltiples cuerpos de inclusión lamelares, las cuales secretan surfactante. 3. Existen además; Macrófagos Alveolares, Linfocitos, Células Plasmáticas, y Mastocitos. Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Anatomía Pulmonar Inervación Las paredes de los bronquios y bronquiolos están inervados por el SNA: Receptores Muscarinicos: Descarga colinérgica la cual causa Broncoconstricción. Epitelio bronquial y músculo liso existen Receptores β 2 Adrenérgicos: Median broncodilatación y aumentan secreción bronquial. Receptores α 1 Adrenérgicos: Inhibe la secreción bronquial. Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Fisiología Pulmonar

Fisiología Pulmonar La composición del aire seco es de: 29. 98% de Oxigeno. 0. 04% de CO 2. 78. 06% de N 2. 0. 92% de Gases Inertes (Argón y Helio). Presión Parcial. Difusión del Gas. Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Aspectos Mecánicos de la Pared Torácica Aspectos Mecánicos del Sistema Respiratorio Compliance PT Externa: Palv – Ppl. Conforme se incrementa la PT el volumen del pulmón se incrementa, de forma curvilínea, hasta alcanzar un máximo de distensibilidad. La pared torácica al ser una unidad rígida no se puede colapsar por completo Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Pulmonary Anatomy and Physiology : The Basics. Weinberger, Steven E. , MD, FACP, Principles of Pulmonary Medicine, 1, 1 -19 Copyright © 2014, 2008, 2004, 1998, 1992, 1986 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Uso de Músculos Rigidez de PT Pulmonary Anatomy and Physiology : The Basics. Weinberger, Steven E. , MD, FACP, Principles of Pulmonary Medicine, 1, 1 -19 Copyright © 2014, 2008, 2004, 1998, 1992, 1986 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Volúmenes Pulmonares Volumen Corriente: Cantidad de aire que entra a los pulmones con cada inspiración. Volumen de Reserva Inspiratoria: Aire inspirado con un esfuerzo inspiratorio más elevado que el volumen de ventilación normal. Volumen de Reserva Espiratorio: Volumen que se expulsa con un esfuerzo espiratorio activo después de la espiración pasiva. Volumen Residual: El volumen queda en los pulmones después del máximo esfuerzo espiratorio. Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Volúmenes Pulmonares Espacio Muerto Respiratorio: El espacio en la zona de conducción de las vías respiratorias ocupado por el gas que no tiene intercambio con la sangre de los vasos pulmonares. Capacidad Vital: La mayor cantidad de aire que puede inspirarse después de un esfuerzo inspiratorio máximo. FEV 1: Fracción de capacidad vital espirada durante el 1 seg de una espiración forzada. Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Circulació n 25 cm (From West JB, Dollery CT, Naimark A: Distribution of blood flow in isolated lung; relation to vascular and alveolar pressures. J Appl Physiol 19: 713 – 724, 1964. ) Pulmonary Anatomy and Physiology : The Basics Weinberger, Steven E. , MD, FACP, Principles of Pulmonary Medicine, 1, 1 -19 Copyright © 2014, 2008, 2004, 1998, 1992, 1986 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Difusión O 2 CO 2 Gas Alveolar Pared Epitelio Alveolar Pared de Endotelio Capilar 5μm Membrana y Plasma Eritrocito Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Transporte El oxigeno es transportado de dos formas 1. Disuelto en la sangre 2. Unido a la porción Heme de la hemoglobina El contenido de oxigeno disuelto en sangre es proporcional a su PP. Con 0. 0031 ml por cada mmhg de PP de O 2 La cantidad de oxigeno transportado por la hemoglobina es una función de la curva de disociación oxigeno-hemoglobina. Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Transporte Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Transporte Los 3 factores principales que determinan la entrega de O 2 a los tejidos periféricos: Pa. O 2 Nivel de Hb Gasto Cardiaco (Determinado por Regulación de la Microcirculación) El transporte de CO 2 se logra de 3 formas diferentes En forma de HCO 3 CO 2 disuelto en plasma Unido al grupo amino de la hemoglobina + CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 + H Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Relación Va/Q Va(0)/Q= 0 Shunt Va/Q(0)= α Espacio Muerto Fisiológico Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier.

Pruebas de Función Pulmonar Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México.

Pruebas de Función Pulmonar Vt: Volumen Corriente IRV: Volumen de Reserva Inspiratoria ERV: Volumen de Reserva Espiratorio FEV 1: Volumen de Reserva Espiratorio en el 1 er Seg FVC: Capacidad Vital Forzada RV: Volumen Residual FRC: Capacidad Funcional Residual TLC: Capacidad Pulmonar Total Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México.

Espirometría Indicaciones de Espirometría Tabaquismo Crónico Exposición laboral a gases o polvo Síntomas: 1. Tos, 2. Disnea, 3. Sibilancias, 4. Ortopnea y/o 5. Dolor Toráxico Asma/EPOC Prueba con valor pronostico que se relaciona con la esperanza de vida de las personas así como con la morbi-mortalidad Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México.

Espirometría Gráfica Volumen-Tiempo Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México.

Espirometría Gráfica Flujo-Volumen Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México.

Espirometría Patrones que se pueden definir Obstructivo Restrictivo Relación FEV 1/CVF Si No Obstrucción Normal Restricción CVF Disminuida Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México.

Espirometría Es la FEV 1/CVF < LIN Si Obstrucción 70 -100% Obstrucción Leve 60 -69% Obstrucción Moderada 50 -59% Moderadamente Grave 35 -49% Obstrucción Grave < 35% Obstrucción Muy Grave Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México.

Espirometría Es la FEV 1/CVF > LIN Es la CVF > LIN 80% No Si Sugiere Restricción Espirometría Normal (Bajo Volumen Desplazable) Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México.

1. Enfermedades Intersticiales del Pulmón

Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar Definición Las enfermedades difusas del parénquima pulmonar, es un termino ambiguo, que se caracterizan por inflamación y fibrosis del parénquima alveolar. Abarca a mas de 200 entidades clínicopatológicas. Se estima que alrededor de 50 millones de personas en todo el mundo sufren de algún subtipo de EDPP en cualquier momento. Es probable que un medico general vea 1 o 2 casos de EDPP por año. Athol Wells. “Approach to diagnosis of diffuse lung disease”. Clinical Respiratory Medicine. Chap. 46 588 -598. ed. Elsevier

Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar Puntos Clave Enfermedades de origen crónico, no infecciosas, no malignas de tracto respiratorio inferior. Amplia variedad de etiologías. Deben ser sospechadas en pacientes con disnea, intolerancia al ejercicio, tos seca e infiltrados anormales en estudios radiológicos. Pruebas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo. Tratamiento esta encaminado a disminuir la inflamación del parénquima pulmonar. Athol Wells. “Approach to diagnosis of diffuse lung disease”. Clinical Respiratory Medicine. Chap. 46 588 -598. ed. Elsevier

Causa EDDP Ocupacionales y Ambientales Neumoconiosis No Clasificable 8 (3. 1) - Antracosis 3 (1. 1) - Asbestosis 17 (6. 6) 15 (7. 4) Silicosis 8 (3. 1) 6 (3. 0) Neumonitis por Hipersensibilidad 3 (1. 5) - Medicamentos y Radiación NIP Inducida por Medicamentos 5 (1. 9) 7 (3. 5) Fibrosis por Radiación 1 (0. 4) 3 (1. 5) Sd Pulmonares Hemorrágicos Sd Goodpasture 1 (0. 5) - - 1 (0. 5) Hemosiderosis 2 (0. 8) - Granulomatosis de Wegener 2 (1. 2) 6 (3. 0) Fibrosis Pulmonar Postinflamatoria 43 (16. 7) 28 (13. 9) Fibrosis Intersticial/Idiopática 58 (22. 5) 63 (31. 2) 8 (3. 1) 12 (5. 9) Fibrosis Pulmonar Prevalencia Incidencia Casos N(%) Vasculitis Neumonitis Intersticial Sarcoidosis (11. 6) 16 (7. 8) Athol Wells. “Approach to diagnosis of diffuse lung disease”. Clinical Respiratory 30 Medicine. Chap. 46 588 -598. ed. Elsevier

Causa EDPP Enfermedades del Tejido Conectivo Enfermedades Mixtas del Tejido Conectivo 2 (0. 8) 2 (1. 0) LES 6 (2. 3) 1 (0. 5) 14 (5. 4) 10 (5. 0) Escleroderma 9 (3. 5) 3 (1. 5) Síndrome de Sjorgüen 2 (0. 8) 1 (0. 5) Dermatomiositis; Poliomiositis - 1 (0. 5) Espondilitis Anquilosante - - 1 (0. 4) - Amiloidosis - - Bronquiolitis Obliterante - 1 (0. 5) Neumonía Eosinofilica Crónica 3 (1. 2) 1 (0. 5) Granuloma Eosinofílico 2 (0. 8) - EDPP Postinfecciosa 3 (1. 2) 1 (0. 5) Enfermedad Pulmonar con Infiltrados linfociticos 1 (0. 4) - 29 (11. 1) 20 (9. 8) 258 202 Artritis Reumatoide Otros Proteonisis Alveolar EDPP No Especificadas Total Prevalencia Incidencia Athol Wells. “Approach to diagnosis of diffuse lung disease”. Clinical Respiratory Medicine. Chap. 46 588 -598. ed. Elsevier

Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar Algunas de las enfermedades difusas del parénquima pulmonar que más comúnmente se reportan: 1. Fibrosis Idiopática Pulmonar. 2. Sarcoidosis. 3. Relacionadas a Enfermedades de la Colágena. 4. Neumoconiosis. 5. EIP Inducidas por drogas. Maher TM. A Clinical Approach to Diffuse Parenchymal Lung Disease Immunol Allergy Clin N Am (2012) 32: 453– 472

Enfermedades Intersticiales del Pulmón Incidencia, Prevalencia y Frecuencia Incidencia: En EUA 31. 5 casos por cada 100, 000 hombres y 26. 1 casos por cada 100, 000 mujeres. Prevalencia: De 6 -14. 6 casos por cada 100, 000 personas. Demografía Personas mayores de 60 -75 años generalmente. FPI personas entre 40 -70 años. Granulomatosis de Wegener entre los 30 -50 años. Neumoconiocis hombres en edad laboral. Maher TM. A Clinical Approach to Diffuse Parenchymal Lung Disease Immunol Allergy Clin N Am (2012) 32: 453– 472

Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar Género Relación Hombre-Mujer 2: 1. Etiología Idiopática. Drogas: Penicilina, AINES, Aspirina, Bleomicina. Enfermedades Sistémicas: AR, ESA, LES, Enf. Mixtas del Tejido Conectivo, Escleroderma, Linfomas, EII, Amiloidosis, Vasculitis etc. . Maher TM. A Clinical Approach to Diffuse Parenchymal Lung Disease Immunol Allergy Clin N Am (2012) 32: 453– 472

Enfermedades Difusas del Parénquima Pulmonar EDPP de Causas Conocidas i. e Drogas o Asociadas a Enfermedades de la Colágena Neumonías Intersticiales Idiopáticas EDPP Granulomatosas i. e Sarcoidosis Fibrosis Pulmonar Idiopática Otras Formas i. e LAM, HX Enfermedades Intersticiales Idiopáticas 1. NID 2. NIU 3. NINE 4. BR 5. NOC American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2002) 165: 277– 304.

Abordaje Diagnóstico y Terapéutico de EDPP HC y Ex. F AP de Tórax y Espirometría Evaluar Severidad PFP Caminata de 6 mins Exámenes de Sangre TACHR EMDCP Excluir Complicaciones Ecocardiograma Diagnóstico No Si Pruebas Especiales Medicina Nuclear RMN BAL + BTB A Clinical Approach to Diffuse Parenchymal Lung Disease Toby M. Maher, MB, MSc, Ph. D, MRCPa, b, c

Historia, Ex. F, Rx de Tórax, Pruebas de Función Pulmonar Posible EDPP Idiopática TACAR No Representan una Forma Idiopática i. e. Enfermedades de la Colágeno, Ambiental, Relacionado a Drogas, etc. Diagnóstico por TAC probable de FPI con características clínicas consistentes. NIU NINE Características Clínicas Atípicas o de TAC para FPI. BT o LB? Biopsia de Pulmón B R NID Diagnóstico de entidades raras BTB, LBA, u otro Examen relevante. Si no hay Diagnóstico DAD NOC Sospecha de otra EDPP NIL No. NII American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2002) 165: 277– 304.

Neumonías Intersticiales Idiopáticas del Pulmón

Neumonías Intersticiales Idiopáticas NIIP Representan un subgrupo de entidades clínicopatológicas sin causa identificable, que son lo suficientemente diferentes unas de otras para ser consideradas como entidades separadas. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

Neumonías Intersticiales Idiopáticas Clasificación de la ATS/ERS Neumonía Intersticial Usual i. e NIU Neumonía Intersticial No Especifica i. e NINE Neumonía Intersticial Descamativa i. e NID Neumonía Organizativ Intersticial a Aguda Criptogénic i. e NIA a i. e NOC Intersticial Neumonía Linfoide i. e NIL Bronquioliti s Respiratori a i. e BR An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

Enfermedades Intersticiales Idiopáticas del Pulmón Categorización de Neumonías Intersticiales Idiopáticas Categoría Dx Clínico- Radiológico- Patrón Patológico Crónicas Fibrosantes Fibrosis Pulmonar Idiopática NINE NIU NINE Relacionadas al Tabaquismo BR NID Agudas/Subaguda s NCO NIA NCO DAD An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

Reticular (Panal de Abeja) Vidrio Esmerilado Existe un incremento en la radiopacidad sin obscurecer los trazos vasculares. VIH + P. Carinii ejemplo típico de vidrio esmerilado. Patrón que se caracteriza por múltiples líneas que se interconectan y cruzan; sugerente de una red. APT: Opacidades lineares, irregulares que se interlazan, con espacios aéreos quísticos Múller Nestor L et al. “Interstitial Patterns” Imaging of the Chest 2008 ed. Elsevier http: // TAC biblioteca. mty. itesm. mx/mty/bds/salta_bd. php? col_id=mty. clinicalkey

Múller Nestor L et al. “Interstitial Patterns” Imaging of the Chest 2008 ed. Elsevier http: // biblioteca. mty. itesm. mx/mty/bds/salta_bd. php? col_id=mty. clinicalkey

Fibrosis Pulmonar Idiopática

Fibrosis Pulmonar Idiopática Definición “Una forma especifica de neumonía intersticial fibrosante crónica limitada al pulmón con apariencia histológica de neumonía intersticial aguda” American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med (2000) 161: 646 -664

Fibrosis Pulmonar Idiopática Criterios Diagnósticos 1. Excluir otras causas conocidas de enfermedades intersticiales del pulmón. (i. e. Exposiciones ambientales, enfermedades del tejido conectivo, exposición a drogas) 2. Presencia de un patrón de NIU en TAC de alta resolución, en pacientes que no han sido sometidos a biopsia de pulmón. 3. O una Biopsia con NIU. American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med (2000) 161: 646 -664

Fibrosis Pulmonar Idiopática Neumonía Intersticial Usual Característica histopatológica y principal criterio diagnóstico. A una magnificación baja representa áreas de fibrosis con formación de cicatrices y cambios en panal de abeja, los cuales alternan con parénquima normal. Estos cambios por lo general son de localización subpleural y paraseptales. American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med (2000) 161: 646 -664

Idiopathic Pulmonary Fibrosis Müller, Nestor L. , Imaging of the Chest, CHAPTER 34, 629

American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med (2000) 161: 646 -664

Abordaje Diagnóstico FPI Sospechada Causas Identificables para FPI No TACAR p. NIU* i. NIU* Si No NIU Biopsia Pulmonar EMD FPI No FPI American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med (2000) 161: 646 -664

Fibrosis Pulmonar Idiopática Epidemiología Incidencia de 4. 6 a 16. 3 casos por 100, 000 personas. Prevalencia de 13 -20 casos por 100, 000 personas. Factores de Riesgo Tabaquismo > de 20 paq/año. Exposición a polvos de metal y pinos. Infecciones virales crónicas EBV, CMV, HH 7, HH 8. ERGE. American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment International Consensus Am J Respir Crit Care Med (2000) 161: 646 -664 Factores. Statement. Genéticos.

Fibrosis Pulmonar Idiopática Presentación Clínica Curso clínico heterogéneo, supervivencia media de 2. 5 -3. 5 años después del diagnostico. 1. Curso Lento y Progresivo. 2. Variante Acelerada. 3. Exacerbaciones Agudas. Antoni Xaubet, Julio Ancochea, Elena Bollo, Estrella Ferna ndez-Fabrellas, Toma s Franquet, Maria Molina-Molina, Maria Angeles Montero, Anna Serrano-Mollar. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Arch Bronconeumol. (2013) 49 (8): 343– 353.

Fibrosis Pulmonar Idiopática Presentación Clínica Disnea, Tos No Productiva, Perdida de Peso, Fatiga Dedos en Palillos de Tambor 25 -50% de los pacientes Estertores Crepitantes con calidad de Velcro Criterios Diagnósticos de Exacerbaciones Agudas 1. 2. 3. 4. 5. Disnea progresiva en los últimos 30 días Consolidaciones nuevas en Tele de Tórax y/u Opacidades en Vidrio Esmerilado Disminución del 10% o mas de la CVF y/o de 10 mmhg en Pa. O 2 Cultivos Negativos de Patógenos Respiratorios No hay evidencia de EP, ICC o Neumotórax Antoni Xaubet, Julio Ancochea, Elena Bollo, Estrella Ferna ndez-Fabrellas, Toma s Franquet, Maria Molina-Molina, Maria Angeles Montero, Anna Serrano-Mollar. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Arch Bronconeumol. (2013) 49 (8): 343– 353.

Fibrosis Pulmonar Idiopática Lesiones Pulmonares Microscópicas Supervivencia (%) Principio de los Síntomas Exacerbaciones Agudas FPI y Enfisema Variante Acelerada Periodo Asintomático 0 1 2 3 4 5 6 7 Variante Lenta 8 9 10 Tiempo (Años) Antoni Xaubet, Julio Ancochea, Elena Bollo, Estrella Ferna ndez-Fabrellas, Toma s Franquet, Maria Molina-Molina, Maria Angeles Montero, Anna Serrano-Mollar. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Arch Bronconeumol. (2013) 49 (8): 343– 353.

Agentes Etiológicos ¿? , Predisposición Genética ¿? Estimulo Repetitivo Th 2>>>>Th 1 Biomarcadores? Lesión Epitelial-Alveolar Mediadores Inflamatorios (IL-1, TNF-a) Mediadores Fibrogenéticos (PDGF, FGF, I Proliferación de Fibroblastos Formación de Focos Proliferativos Neumonía Intersticial Aguda Fibrosis Pulmonar Idiopática Ritesh Agarwal, Surinder K. Jindal. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: A systematic review European Journal of Internal Medicine (2008) 19: 227– 235.

Fibrosis Pulmonar Idiopática Biomarcadores SP-A (Factor Independiente Predictor de Mortalidad) SP-D KL-6 CC-16 CD 28 MMPs TNF LDH Bernt van den Blink et al Serum biomarkers in idiopathic pulmonary fibrosis Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 23 (2010) 515 -520

Fibrosis Pulmonar Idiopática Tratamiento No hay tratamiento recomendado y/o aprobado hasta la fecha Algunos estudios apoyan el uso de Pirfenidona, N -Acetilcisteina y Sildenafil Terapia con Oxigeno es adecuada Rehabilitación pulmonar Transplante Pulmonar An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

Fibrosis Pulmonar Idiopática

Neumonía Criptogénica Organizativa

NOC Definición 1985 Epler describió el síndrome bajo el termino BOOP Se trata de una enfermedad intersticial del pulmón en la que predomina inflamación y un patrón de neumonía organizativa en los conductos alveolares y alvéolos An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

NOC Entidades Clínicas Asociadas con un Patrón NOC Proceso Idiopático Daño Alveolar Difuso (SDRA) Procesos Infecciosos Secundario a Procesos Obstructivos Reacción Secundaria a Drogas Enfermedades de la Colágena Enfermedad Eosinofílica del Pulmón Enfermedad Inflamatoria Intestinal Como Reacción Secundaria a Procesos de Reparación del Pulmón An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

NOC Características Clínicas Fumadores superan a no fumadores en razón de 2: 1. Edad media de presentación 55 años. Pruebas de función respiratoria evidencia un patrón restrictivo e hipoxemia. Tos Productiva, Perdida de Peso, Sudoraciones Diagnóstico Historia Clínica Biopsia Características Radiológicas An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

NOC Características Radiológicas Áreas de consolidación Uni o Bilaterales, en forma de parche. Opacidades nodulares en 10 -50% de los casos. Volúmenes pulmonares no se ven afectados. TAC Áreas de consolidación subpleurales o peribronquiales. Atenuación en Vidrio Esmerilado. Nódulos con márgenes irregulares y broncogramas aéreos concomitantes. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

NOC Carcinoma Bronquiolo-alveolar Linfoma Diagnostico Diferencial Radiológico Vasculitis Sarcoidosis Tuberculosis, Procesos Granulomatos An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734 -744.

Cryptogenic Organizing Pneumonia (Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia) Müller, Nestor L. , Imaging of the Chest, CHAPTER 36, 655 -662

Cryptogenic Organizing Pneumonia (COP) Husain, Aliya N. , MD, High-Yield Thoracic Pathology, {parent. Citation. chapternum}, 7172

Cryptogenic Organizing Pneumonia (COP) Husain, Aliya N. , MD, High-Yield Thoracic Pathology, (parent. Citation. chapternum}, 71 -72

Neumoconiosis

Neumoconiosis OIT “Acumulación de polvo en los pulmones y la reacción del tejido a los mismos. ” La deposición del polvo en los pulmones dependerá de las propiedades aerodinámicas y geométricas de las partículas. Así como de los mecanismos de protección mucociliares. Dos preguntas básicas: 1. Evaluar la naturaleza del proceso subyacente, si involucra pleura o pulmón, o ambas. 2. Determinar reexposición ambiental o laboral y el tiempo de evolución. Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine” ed. Elsevier

Silicosis Enfermedad fibrótica del pulmón que se atribuye a la inhalación de cristales de silica usualmente en la forma de cuarzos. Personas en riesgo: 1. Trabajadores en minerías, fundidoras de metales pesados, o demoliciones de estructuras de concreto. Generalmente es el resultado de una exposición en un pasado remoto y no el lugar actual de trabajo. Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine” ed. Elsevier

Silicosis Industrias en Riesgo de Padecer Silicosis 1. Actividades Industriales: 1. Actividades subterráneas como extracción de oro, cobre, hierro, estaño, y uranio. 2. Proyectos de Ingeniería Civil de Superficie como extracción de carbón y hierro. 3. Excavación de cimientos. 2. Explotación de Cantera 1. Granito, arenisca, arena, arcilla. 3. Canteras 1. Bodega de granito, construcción de monumentos. 4. Fundidoras 1. Obetención de Metales ferrosos y no ferrosos Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine” ed. Elsevier

Silicosis Patología Se han descrito 3 estados clínico-patológicos de la silicosis: Silicosis Crónica; Donde la exposición se mide en décadas. Silicosis Acelerada; Donde la exposición se mide en años. Silicosis Aguda; Exposición intensa en periodos cortos de tiempo. La característica principal es la presencia de Nódulo Silicótico en la biopsia de pulmón o pleura. Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook Pueden desarrollar fibrosis pulmonar masiva. or Respiratory Medicine” ed. Elsevier

Silicosis Cuadro Clínico Síntoma principal disnea y falta de aire. No es inusual en un paciente con Silicosis crónica presentarse asintomático y solamente con cambios radiográficos. Tos productiva y falta de aire, generalmente apuntan hacia una bronquitis crónica o tuberculosis. Dedos en palillo de tambor no son una característica de la silicosis y deben de descartarse un Cáncer primario de Pulmón. Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine” ed. Elsevier

Características Radiológicas Se caracteriza por la presencia de pequeñas opacidades redondeadas en forma de nódulos en hilios y ápices pulmonares. Estos nódulos ocasionalmente se calcifican y puede mostrar microlitiasis. Calcificación en forma de cáscara de huevo altamente sugestiva pero no patognomónica de silicosis. Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine” ed. Elsevier

Silicosis and Coal Workers' Pneumoconiosis Ooi, Clara G. , Imaging of the Chest, CHAPTER

Enviromental and occupational disorders

Silicosis Tuberculosis • Tazas de Infección 2 -30 veces más altas • Granulomas Epiteloides Necrotizantes Silicosis Bronquitis Crónica • EPOC y Bronquitis Crónica manifestaciones comunes de exposición a ambientes con alto contenido de silica Enfermedades de Tejido Conectivo • Existe evidencia epidemiológica que indica que la prevalencia de enfermedades de la colágena se ven incrementadas ¿Cáncer? Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine” ed. Elsevier

Silicosis Diagnóstico Historia Exposición Pruebas de Función Pulmonar Estudios de Imagen Biopsia de Pulmón Silicosis Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine” ed. Elsevier

ETJ-EIP (Enfermedades Tejido Conectivo. Enfermedades Intersticiales del Pulmón)

Enfermedades Tejido Conectivo Frecuencia de EIP en ETC Frecuencia Comentario AR 20 -30% Se incrementa prevalencia con antecedente de Tabaquismo Polimiositis. Dermatomiositis 20 -50% Mas común en pacientes con anticuerpos antisintetasa positivos Esclerosis Sistémica 70% Mas común en enfermedades difusas LES 2 -8% EMTC 20 -60% Síndrome de Hasta el 25% Sjögren Primario Carrera Luis Gomez, et al. Pulmonary Manifestations of Collagen Disease. Arch Bronconeumologia (2013) 49: 249 -260

Enfermedades de Tejido Conectivo Manifestaciones Pulmonares Comunes en Enfermedades de Tejido Conectivo EIP Vías Aéreas Superiores Pleurale s Vascular es Esclerosis Sistémica +++ AR ++ ++ ++ + Sjrogüen Primario ++ ++ + + ETC Mixtas ++ + + ++ Dermatomiosit is +++ HAD +++ + Carrera Luis Gomez, et al. Pulmonary Manifestations of Collagen Disease. Arch Bronconeumologia (2013) 49: 249 -260 LES + + ++

Enfermedades de Tejido Conectivo Criterios Diagnósticos Propuestos para Subtipos de ETC-EIP ETC con Predominio Pulmonar EIP de Origen Autoinmune Síntomas y Características Clínicas Criterios de Laboratorio 1. Patrón Neumónico Intersticial probado por Biopsia. 2. Características extratorácicas insuficientes. 3. No hay causa alterna que explique la EIP. (a) ANA > 1: 320, FR > 60 UI/ml, ANAs Antinucleolares, Anti. CCP, anti-Ro, anti. La, anti-ADN, Manifestaciones Presencia de Extratorácicas más síntomas autoanticuerpos Carrera Luis Gomez, et al. Pulmonary Manifestations of Collagen Disease. Arch Bronconeumologia (2013) 49: 249 -260 pulmonares

No Autoanticuerpos Sin Clínica Sin Características Histopatológi No Hay Causa Identificable FPI Neumonía Intersticial Autoanticuerpos Esp. + Presencia de Características Especiales + Características Histopatológicas Autoanticuerpos Esp. + Ausencia de Características Especia +/- Características Histopatológicas ETC-EIP Definitiva Clínica No Posible ETC-EIP No Vigilar Progresión SI Terapia Inmunosupresora Clínica SI NINU NIU Considerar Tratamiento Para FPI Carrera Luis Gomez, et al. Pulmonary Manifestations of Collagen Disease. Arch Bronconeumologia (2013) 49: 249 -260

Conclusiones Difícil diagnostico, tratamiento y evolución. Variedad grande de presentaciones y asociaciones. Enfermedades que se encuentran presentes en nuestro medio, poco documentadas. Siempre recordarlas cuando se aborda a un paciente con tos crónica, sin etiología establecida. Enfatizar en el uso de la espirometría cuando tengamos el recurso.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2002) 165: 277– 304. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med (2012) 188: 734744. Maher TM. A Clinical Approach to Diffuse Parenchymal Lung Disease Immunol Allergy Clin N Am (2012) 32: 453– 472. Ritesh Agarwal, Surinder K. Jindal. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: A systematic review European Journal of Internal Medicine (2008) 19: 227– 235. Athol Wells. “Approach to diagnosis of diffuse lung disease”. Clinical Respiratory Medicine. ed. Elsevier. http: //biblioteca. mty. itesm. mx/mty/bds/salta_bd. php? col_id=mty. clinicalkey Maher TM. Diffuse parenchymal lung disease. Medicine (2012) 40: 314– 21. Antoni Xaubet, Julio Ancochea, Elena Bollo, Estrella Ferna ndez-Fabrellas, Toma s Franquet, Maria Molina-Molina, Maria Angeles Montero, Anna Serrano. Mollar. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Arch Bronconeumol. (2013) 49 (8): 343– 353. Weinberger Steven, Cockrill Barbara, Mandel Jess. “Pulmonary Anatomy and Physiology”. Principles of Pulmonary Medicine. ed. Elsevier. http: //biblioteca. mty. itesm. mx/mty/bds/salta_bd. php? col_id=mty. clinicalkey Selman Moises, Morrison Lake, Noble Paul, Talmade King Jr. “Idiopathic Interstitial Pneumonias” Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine. ed. Elsevier. http: //biblioteca. mty. itesm. mx/mty/bds/salta_bd. php? col_id=mty. clinicalkey Talmadge E King Jr, Pardo Annie, Selman Moises. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Lancet (2011) 378: 1949– 1961. American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and

Referencias 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Goldman Lee et. al. “Interstitial Lung Disease” Goldman’s Cecil Medicine 24 ed ed. Elsevier http: //biblioteca. mty. itesm. mx/mty/bds/salta_bd. php? col_id=mty. clinicalkey Harari S, Caminati A. Update on diffuse parenchymal lung disease Eur Respir Rev (2010) 19: 116: 97– 108. Múller Nestor L et al. “Interstitial Patterns” Imaging of the Chest 2008 ed. Elsevier http: //biblioteca. mty. itesm. mx/mty/bds/salta_bd. php? col_id=mty. clinicalkey King Talmade E. et al. A phase 3 Trial of Pirfenidone in Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med (2014). 370: 22 2083 -2092. Carrera Luis Gomez, et al. Pulmonary Manifestations of Collagen Disease. Arch Bronconeumologia (2013) 49: 249 -260. Vázquez Garcia Juan et al. Manual para el Uso e Interpretación de la Espirometria. ALAT (2007) México. Cowie Robert L. et al- Pneumoconioses and Other Mineral Dust-Related Diseases “Murray and Nadel’s Textbook or Respiratory Medicine” ed. Elsevier. http: //biblioteca. mty. itesm. mx/mty/bds/salta_bd. php? col_id=mty. clinicalkey Talmade E. King, Bradford A Phase 3 Trial of Pirfenidone in Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis N Engl J Med 2014; 370: 2083 -92. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, et al. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med (2006) 174: 810– 6. Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1004– 14. Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: what is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 904– 10 Maher TM, Wells AU, Laurent GJ. Idiopathic pulmonary fibrosis: multiple causes and multiple mechanisms Eur Respir J 2007; 30: 835 Bernt van den Blink et al Serum biomarkers in idiopathic pulmonary fibrosis Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 23 (2010) 515 -520