Enfermedades del pericardio Sofa Garabetyan Julio 2015 Enfermedades

Enfermedades del pericardio Sofía Garabetyan Julio 2015

Enfermedades del pericardio � Alteraciones congénitas � Pericarditis › › Seca Efusivo-constrictiva Constrictiva � Neoplasias � Quistes

Pericarditis: Clasificación Etiológica � Infecciosas � De las enfermedades autoinmunes � Procesos autoinmunes � Sme. Post IAM � Autorreactivas � Asociadas a enf. metabólicas � Traumáticas � Secundaria a enf. neoplásicas

Pericarditis: Clasificación Etiológica � Infecciosas: › Viral (30 – 50%): Coxackie, Echovirus, parotitditis, VEB, CMV, VVZ, sarampión, parvovirus, VIH › Bacteriana (5 – 10%): neumococo, meningococo, gonococo, Haemophilus, T. pallidum, borreliosis, Chlamydia, TBC… › Fungica (rara): Candida, Hystoplasma › Parásitos (rara): E. histiolítica, Echinococcus, Toxoplasma

Pericarditis: Clasificación Etiológica � De › › las enfermedades autoinmunes: LES (30%) AR (30%) Espondilitis anquilosante (1%) Esclerosis sistémica (>50%) Suelen ser leves y asint. › Dermatomiositis, Periarteritis nudosa, Sme de Reiter, Fiebre mediterránea familiar

Pericarditis: Clasificación Etiológica � Procesos autoinmunes › Fiebre reumática (20 -50%) › Sme. Pospericardiotomía (20%) post-IAM � Autorreactivas (crónicas) � Traumática La mayoria en fase aguda 10 -14 días POP � Sme › Daño directo › Daño indirecto Vía final común de varios procesos

Pericarditis: Clasificación Etiológica � En enf. Metabólicas: › Mixedema (30%) › Sme urémico (raro) › Enf. De Addison, CAD, pericarditis por colesterol, embarazo… � Enf. neoplásicas › › › Pulmón (40%) Mama (22%) Leucemias / linfomas (15%) Melanoma (3%) Primarios cardíacos (raro) Seroso, fibrinoso o hemorrágico con infiltración de cél. malignas

Pericarditis Aguda, Crónica y Recurrente

Pericarditis Aguda: CLÍNICA � Prodromos: fiebre, malestar general y mialgia � Dolor retroesternal en zona precordial y disnea. � Auscultación: roce/ frote pericárdico, R 3 nuevo � Dolor: pleurítico, irradiación a trapecio, varía con la postura o simil-angina Laboratorio: › Marcadores de inflamación: leucocitosis, VSG, PCR, LDH › Marcadores de lesión miocárdica: troponina I, CPK-MB

Estadio I: Desviación del segmento PR de polaridad opuesta a la onda P ECG PERICARDITIS AGUDA: Elevación del segmento ST cóncava en las caras inferior y anterior.

ECG PERICARDITIS AGUDA: Estadio II temprano: ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras que el segmento PR permanece desviado Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual

Estadio IV: el ECG retorna al estado previo al episodio de pericarditis ECG PERICARDITIS AGUDA: Estadio III: inversión generalizada de las ondas T

PERICARDITIS AGUDA: DIFERENCIAS CON EL IAM PERICARDITIS AGUDA • Pródromos: fiebre, malestar general • Dolor precordial atípico SCA CON SUPRA ST • Síntomas vagales • Dolor precordial típico • FR cardiovasculares

RADIOLOGÍA PERICARDITIS AGUDA: La silueta cardíaca puede variar desde la normalidad hasta el aspecto “en botellón”.

ECOCARDIOGRAMA PERICARDITIS AGUDA: Se evidencia el derrame pericárdico y su magnitud, así como la presencia de signos de taponamiento cardíaco.

Pericarditis Aguda: TRATAMIENTO � Internación / seguimiento estrecho. � AINEs (evidencia B, indicación clase I) › Ibuprofeno 300 – 800 mg cada 6 – 8 hs › Indometacina Colchicina 0. 5 mg c/ 8 hs (evidencia B, indicación clase IIa) � Protección gástrica � � Corticoides: enfermedades del tejido conectivo, pericarditis urémicas o autorreactivas (evidencia B, indicación clase IIa)

Pericarditis crónica � Duración mayor a 3 meses � Formas › Efusiva: inflamatorias o hidropericardio (ICC) › Adhesiva › Constrictiva � Clínica: dolor torácico leve, palpitaciones, fatiga. � Tratamiento: similar a la aguda � Recurrencias sintomáticas frecuentes: › pericardiotomía con balón › pericardiotomía (evidencia B, indicación clase IIb)

Pericarditis Recurrente � Formas: › Intermitente: existen períodos asintomáticos sin tratamiento › Incesante: el cese de la terapia se sigue de una recaida. � El derrame pericárdico masivo, el taponamiento franco o la constricción son raros

Pericarditis Recurrente � Indicios de autoimunidad: › Período de latencia prolongado › Acs anti – cardíacos › Rápida respuesta a GC � Tratamiento sintomático: › Restricción del ejercicio › AINEs › Colchicina (2 mg/día x 2 días, luego 1 mg/día) › Corticoides: mal estado general o crisis frecuentes (prednisona 1 – 1. 5 mg/d x 1 mes) Si no hay rta: azatioprina o ciclofosfamida

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco

Derrame pericárdico � Según las carácterísticas del líquido: › › � Trasudado (Hidropericardio) Exudado Pus (Piopericardio) Sangre (Hemopericardio ) Según la velocidad de producción y la cantidad de líquido: › Leves › Moderados › Severos (pericarditis neoplásicas, TBC, por colesterol, urémicas, en el mixedema y en las parasitosis)

Derrame pericárdico � Clínica: › Derrames agudos: pueden producir signos de taponamiento cardíaco › Derrames de lenta instauración: Presentación con sus complicaciones

Taponamiento cardíaco Es la fase de descompensación de la compresión cardíaca producida por la acumulación de líquido en el pericardio y el consiguiente aumento de la presión intrapericárdica � Clínica: › Disnea/ ortopnea, tos, disfagia Pulso Paradójico: › Ruidos cardíacos hipofonéticos PAS > 10 mm. Hg en inspiración, › Hipotensión, taquicardia, ingurgitación yugular sin colapso, pulso paradójico y pulmones limpios. la PAD permanece sin › Bradicardia, paro cardiorespiratorio (AESP) cambios. › Taponamiento de lenta instauración: Presentación con sus complicaciones

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco: GENERALIDADES � El 60% de los derrames severos se debe a una afección médica ya conocida. � Si el derrame no se presenta con signos inflamatorios, suele deberse a una causa maligna. � Hasta 1/3 de los derrames crónicos severos evolucionan inesperadamente a taponamiento cardíaco. Desencadenantes: hipovolemia, taquiarritmias y episodios de pericarditis intercurrente.

TAPONAMIENTO CARDÍACO: DERRAM PERICARDICO Y ECG • Microvotlaje del QRS y de las T: <5 mm en las deriv. de los miembros (40% de los pacientes) • Descenso del PR • Alteraciones • Bloqueos del ST-T de rama • Alternancia eléctrica: se aprecia mejor en precordiales, cuando involucra el QRS y la P es patognomónico.

CARDÍACO : RADIOLOGÍA DERRAM PERICARDICO Y TAPONAMIENTO (Frente): Imágen de corazón en botellón característica de derrame pericárdico masivo

CARDÍACO : RADIOLOGÍA DERRAM PERICARDICO Y TAPONAMIENTO (Perfil): Imagen de radiolucencia típica de derrame pericárdico masivo

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco: ECOCARDIOGRAMA � Permite determinar el tamaño del derrame: Pequeño // Moderado // Severo // Muy severo � Determina la presencia de tabiques (antec. de cx. cardíaca, radioterapia, hemopericardio)

DERRAM PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDÍACO: ECOCARDIOGRAMA Se observa derrame severo con colapso de cavidades derechas

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco: ALGORITMO • Disnea / Taquipnea • Hipotensión • Taquicardia • Excitación psicomotriz • Dolor torácico • IY 3/3 sin colapso • Pulso paradójico • Pulmones “limpios” • R 1 R 2 hipofoneticos • Disección Aórtica • Taponamiento Traumático • Ruptura miocárdica Toracotomía de urgencia Sospecha clínica de DERRAME MASIVO o TAPONAMIENTO CARDÍDACO Paciente DESCOMPENSADO Paciente COMPENSADO Tratamiento de la causa Pericardiocentesis de urgencia Pericardiocentesis programada (dx o evacuadora)

Derrame y Taponamiento Cardiaco PERICARDIOCENTESIS: indicaciones � Taponamiento cardíaco (nivel de evidencia B, indicación clase I) � Derrames > 20 mm en el ecocardiograma (medidos en la diástole) � Derrames pequeños en los que se requiera el estudio del líquido para diagnóstico (nivel de evidencia B, indicación clase IIa)

Derrame y Taponamiento Cardiaco PERICARDIOCENTESIS: contraindicaciones � Relativas: › › › › Se prefiere el drenaje Hemopericardio traumático quirúrgico Ruptura miocárdica Disección aórtica Coagulopatía no corregida Pueden Anticoagulación corregirse Trombocitopenia <50. 000 Derrames pequeños, loculados, de localización posterior

Bibliografía “Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. ” Comité de la Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica. Rev Esp Cardiol 2004 � “Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology. Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. ” European Heart Journal, 3 May 2014. �

Gracias.