ENFERMEDADES AUTOINMUNES DRA NIRIA GARCA JIMNEZ ENFERMEDADES DE

ENFERMEDADES AUTOINMUNES DRA NIRIA GARCÍA JIMÉNEZ

ENFERMEDADES DE LA COLÁGENA • 1942 Klemperer. Pollak y Baehr: manifestaciones clínicas polimorfas y LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO variables. FIEBRE REUMÁTICA ARTRITIS REUMATOIDE PERIARTERITIS NODOSA DERMATOMIOSITIS ESCLERODERMIA DEGENERACIÓN FIBRINOIDE DE LA COLÁGENA

ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES • • • LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE LE SISTÉMICO LE SUBAGUDO ENFERMEDAD REUMATOIDE SÍNDROME DE SJÖGREN DERMATOMIOSITIS ANGEÍTIS NECROZANTE POLIARTERITIS NODOSA FIEBRE REUMÁTICA ESCLERODERMIA

LUPUS ERITEMATOSO • • Patogénesis autoinmune 3° y 4° década de la vida Mujeres Casos familiares hasta en el 4% • Fototropismo ØPiel LED ØSubagudo ØSistémico.

La erupción cutánea de forma redondeada o en disco (discoide)

LUPUS DISCOIDE • Eritema, escama adherente y atrofia • Lesiones eritematovioláceas • Escama delgada • Hipocromia o acromia • Hiperpigmentación periférica • Telangiectasias.

LUPUS PROFUNDO • Paniculitis lúpica (Kaposi-Irgan) • Lesiones discoides + paniculitis (Sd. de Behcet)

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO • HLA-B 8 y DR 3 • Artritis, mal estado general, fiebre. • Lesiones en cuello, tórax y antebrazos. • IFI: anti-Ro (SS-A) en 60% y anti-La (SS-B) en 40%.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO • Enfermedad generalizada • Pacientes consanguíneos, presentan mayor incidencia. • Glomerulonefritis, vasculitis, serositis, neumonitis, anemia hemolítica, trombocitopenia. • Anticuerpos citotóxicos. • CAM: C 5 b-9

LES • • • • Articulares 58% Cutáneos 13 -25% Fiebre 90% Artralgias 90% Lesiones cutáneas 80% Insuficiencia renal 67% Linfadenopatía 50% Pleuritis 40% Fenómeno de Raynaud 35% Pericarditis, hepatomegalia 25% SNC 25% Síntomas abdominales 20% Esplenomegalia 15% ERITEMA EN ALAS DE MARIPOSA

LE DMS ESP Fotosensibilidad +++ ++ - Lesiones discoides +++ - - Eritema malar +++ + - Eritema y edema +++ ++ Eritema y atrofia ++ ++ + Eritema e hiperpigmentación ++ +++ Eritema periungueal ++ ++ Eritema periorbitario + +++ - Eritema palmar ++ + - - ++++ - Poiquilodermia ++ ++++ + Telangiectasias + ++ +++ Signo de Gottron

LE DMS ESP Vasculitis palmo-plantar ++ + + Vasculitis en piernas ++ + + Paniculitis + - - Ampollas + +- +- Calcinosis +- + ++++ Fenómeno de Raynaud +++ + ++++ Livedo reticular ++++ ++ Alopecia difusa ++++ + + Alopecia cicatrizal ++ - - Lesiones mucosas + - -

LES • Cambios renales determinantes para el diagnóstico. • ANAS, Anti-DNA e hipocomplementemia. • SNC: alteraciones neuropsiquiátricas y vasculitis. • GI: anorexia, vómito, arteritis mesentérica, alteraciones de la motilidad esofágica. • Calcinosis cutis • Hepatitis crónica activa • Cirrosis • Fenómeno de Raynaud • Pié en garra y contractura en flexión.

• 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CUATRO O MÁS Eritema malar Lesiones discoides Fotosensibilidad Úlceras bucales Artritis Serositis Alteraciones renales Trastornos neurológicos Alteraciones hematológicas 10. Alteraciones inmunológicas 11. Anticuerpos antinucleares. CRITERIOS DE LUPUS • 1984 Murray y Urowitz • CRITERIOS DE ACTIVIDAD 1. Artritis 2. Anti DNA a títulos altos e hipocomplementemia 3. Eritema malar, úlceras bucales y alopecia 4. Pleuresía y pericarditis 5. Alteraciones neurológicas 6. Vasculitis digital 7. Hematuria.

LES LUPUS NEONATAL 1. Bloqueo cardiaco 2. Alteración de las vías de conducción 3. Hepatoespenomegalia 4. Trombocitopenia 5. Anemia hemolítica 6. Anticuerpos anti. Ro y el patrón moteado. • • CLÍNICO SEROLÓGICO HISTOPATOLÓGICO INMUNOFLUORESCENCIA

SD. AC. ANTIFOSFOLÍPIDOS ANTICOAGULANTE LÚPICO • Hipercoagulabilidad adquirida • 50% idiopáticos • 50% secundario Enf. colagenovasculares. • CC: Trombosis venosa, arterial, pérdida de embarazo y trombocitopenia. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS ANTICUERPO LÚPICO AC. ANTICARDIOLIPINA PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Glucoproteína 1 b 2 Protrombina Proteína C Trombomodulina Fosfolipasa A

SD. DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS • • • • • Livedo reticular Úlceras en piernas Trombosis superficial Hemorragia en astilla Isquemia cutánea distal Infarto de piel Sd. Del dedo grueso cianótico Pérdida de embarazo (Vasculopatía decidual) Retardo en el crecimiento intrauterino. Oligohidramnios Ataques isquémicos transitorios. Hipertensión acelerada Trombosis de arteria y vena renal. Oclusión de arteria y/o vena retiniana Retinopatía vascular oclusiva Neuropatía óptica isquémica Insuficiencia suprarrrenal Necrosis avascular Anemia hemolítica • • • • • Accidente cerebrovascular Demencia por infartos múltiples Corea Mielopatía transversa Encefalopatía Migrañas complicadas Pseudotumor cerebral Trombosis venosa cerebral Sd. De Budd-Chiari Infarto hepático Angina Infarto miocárdico Vasculopatía coronaria Vegetaciones en válvulas cardiacas Trombo intracardiaco Émbolos pulmonares Hipertensión pulmonar Trombocitopenia Trastornos glomerulares Insuficiencia renal

DERMATOMIOSISITS Ø TIPO I: Polimiositis (Miositis sin lesiones cutáneas) 1. 2. 3. 4. Del adulto (clásica idiopática) Juvenil o amiopática Sobreposición Paraneoplásica Ø TIPO II: Dermatomiositis clásica (Polimiositis y lesiones cutáneas). Ø TIPO III: Polimiositis o dermatomiositis infantil o juvenil (letal o benigna) Ø TIPO IV: Polimiositis o dermatomiosisits asociada con tumor maligno (paraneoplásica) Ø TIPO V: Polimiositis o dermatomiositis relacionada con otra EVC (sobreposición). Ø TIPO VI: Dermatomiositis amiopática (dermatomiositis sin miositis).

DERMATOMIOSITIS Bohan y Peters 1975: Criterios de diagnóstico: 1. Debilidad muscular proximal simétrica 2. Elevación sérica de enzimas de desgaste muscular. 3. Alteraciones electromiográficas miopáticas 4. Biopsia muscular con evidencia de miopatía 5. Manifestaciones cutáneas.

DERMATOMIOSITIS Heliotropo Signo de Gottron

DERMATOMIOSITIS v Incremento de enzimas séricas: TGO, TGP, CPK DHL (isoenzimas 1 y 2). v Creatinuria v Hipergamaglobuline mia, hipercrioglobulinemia v Anticuerpos contra proteínas plasmáticas y RNA (anti-Jo). 1851: Sir William Osler Jefe de Medicina de John Hopkins

ESCLERODERMIA • A. ESCLEROSIS CUTÁNEA PRIMARIA – 1. Esclerosis sistémica • A) Difusa (ESP) • B) Limitada (CREST) – 2. Esclerosis cutánea localizada • Morfea – – – – en placas en gotas subcutánea (profunda) Diseminada (panesclerótica) Nodular o queloide Generalizada Otras (ampollosa) • Morfea lineal – Craneofacial » Golpe de sable » Hemiatrofia facial. – 3. Síndrome de Sobreposición • • Esclerodermatomiositis EMTC Enf. Indiferenciada del tejido conectivo. Otras.

Esclerosis cutáneas secundarias (pseudoesclerodermias o síndromes esclerodermiformes) – – – Enfermedad injerto contra huésped Farmacoinducidas (Bleomicina, pentazocina, isoniacida, etc. ) Químicas (Cloruro de vinilo, sílice) Traumáticas (quemaduras, vibraciones, etc. ) Alteraciones metabólicas (porfirias, amiloidosis, fenilcetonuria, etc. ) Alteraciones genéticas (Progeria, Síndrome de Wermer, Sd. de Rothmund-Thompson). Mucinosis (Escleredema de Buschke, esceromixedema, etc. ) Malignidad (Síndrome carcinoide, melanoma metastásico, etc. ) Exposición a radiaciones ionizantes Neurológicas (fibrosis dérmica por daño espinal, inmovilizaciones) Post-infecciosas (Acrodermatitis crónica atrófica, borreliosis, etc. ).

ESCLERODERMIA I. - MAYORES q Esclerodermia proximal. q Endurecimiento cutáneo proximal. • CRITERIOS DE ARA (1980) II. - CRITERIOS MENORES v Esclerodactilia v. Esclerosis limitada a dedos de las manos. III. - CICATRICES EN PULPEJOS Ø Áreas deprimidas por isquemia. IV. - FIBROSIS PULMONAR ü En bases pulmonares ü Panal de abeja.

EMTC • Trastorno de la inmunorregulación • Anti-RNP • 1972 Sharp • Enf. colágeno-vasculares títulos altos de Ac. Anti-RNA. • Fenómeno de Raynaud • Edema de manos • Acroesclerosis • Artritis • Miositis. • Calcinosis • Microinfartos • Sg. de Gottrón. • Ac. RNP-U 1 > 1: 1, 600.

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA 1. Determinación de anticuerpos contra antígenos nucleares. Anti-anticuerpo humano 2. Especificidad 3. Ac. Teñido con fluoresceína. F Ac. Humano específico Ag 4. Se observa con microscopio de inmunofluorescencia. 5. Reporte en intervalos de dilución: 1: 10, 1: 32, 1: 100, 1: 320, 1: 1000, 1: 3200.

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA Determinación de Auto-anticuerpos y de Anticuerpos contra agentes infecciosos.

EXAMENES DE LABORATORIO • Hargraves (1948) Células LE • Frriou (1957) Anticuerpos • ANA positivo en el 98 al 100% en casos de LES. • 1: 640 sospechoso de LES • ANAS (+) sin CC NO LES. • ANAS (-) con CC Sí LES.

CÉLULAS LE TRITURAR EL COAGULO CENTRIFUGAR DESECHAR EL SUERO INCUBAR A 37°C MUESTRA EN TUBO COAGULADO TOMAR PAQUETE DE GLÓBULOS BLANCOS EXTENDER EN PORTAOBJETOS COLOREAR CON WRIGHT

ANAS • Mezcla de de diferentes anticuerpos Ig. G, M, A, C 3 de distinta especificidad. • Positivos mayores de 1: 320 • 1: 80 dudoso. • 99% en Lupus • 85% Sd. de Sjögren (SS) • 88% Esclerodermia sistémica (ES) • 55% Artritis reumatoide (AR) • 50% Artritis juvenil (ARJ)

ANAS Auto-antígeno Patrón de IFI en célula HEp-2 DNA nativo Homogéneo Frecuencia en LES 40 -70% DNA desnaturado Periférico <70% Histonas 50%-70% Homogéneo Puntilleo grueso 30%-40% SS-A/Ro Puntilleo fino 35% SS-B/La Puntilleo fino 15% Sm RNP nuclear (U 1 RNP)

ANAS • Prueba inicial para ante sospecha de enfermedades sistémicas autoinmunes. • ELISA Inmunofluorescencia indirecta. FALSOS POSITIVOS v Artritis Reumatoide v Endocarditis bacteriana subaguda v VIH v Hepatopatía crónica v DM tipo I v Fibrosis pulmonar Ø Anti DNAn (nativo o de cadena única, ss). Ø DNA de doble hélice DNAds. Ø ENA Contra componente proteico ribosomal: Anti-Ro (SSA), Anti-La (SS-B), anti-Sm, anti. UI RNP, Anti-U 2 -RNP, Anti-Jo. v Esclerosis múltiple v Implantes de silicona v Embarazo v Ancianos. v Enfermedad de Graves

Anticuerpos antinucleares (ANA) Patrón "homogéneo"

ANA PATRÓN HOMOGÉNEO

ANA PATRÓN HOMOGÉNEO

ANTI ds. ANA

ANA Patrón en anillo periférico

Chritidia Lucilliae Tinción positiva para DNA de doble cadena, diagnóstico de LES

Patrón moteado “Enfermedad mixta del tejido conectivo”

“patrón nucleolar”

NUCLEOLAR

ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES.

ANCAS • Anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos. • Vasculitis necrotizante de pequeños vasos: Granulomatosis de Wegener, Poliangeitis microscópica (Poliarteritis microscópica), Glomerulonefritis con medias lunas. • Descrita en 1982 : Australiano con glomerulonefritis necrotizante segmentaria. • 1985: van der Woude ANCAS específico para G. de Wegener, relacionados con el grado de enfermedad. • 1988: Descritas en vasculitis en niños.

ANCAS VASCULITIS SISTÉMICA LEUCOCITOS ALREDEDOR DE LOS VASOS SANGUÍNEOS ACTIVACIÓN DE CITOCINAS CASCADA DE LA INFLAMACIÓN

ANCAS • C-ANCA: Granulomatosis de Wegeners • P-ANCA: Poliangeitis microscópica. » Poliarteritis nodosa » Churg-Straus » Glomerulonefritis aguda con medias lunas. ü LES FALSOS POSITIVOS ü ARTRITIS REUMATOIDE § INFECCIONES ü ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL § HIV ü ENFERMEDAD HEPÁTICA AUTOINMUNE § FIBROSIS QUÍSTICA § HEMODIÁLISIS UNA PRUEBA POSITIVA DE ANCAS NO ES SUFICIENTE PARA HACER EL DIAGNÓSTICO DE VASCULITIS, DEBE SER INTERPRETADO EN EL CONTEXTO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

ANCAS P-ANCA: contra mieoloperoxidasa C-ANCA: contra proteinasa.