ENFERMEDAD RENAL CRNICA Isabel Grocin Abril 2014 Enfermedad

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Isabel Grocin Abril 2014

Enfermedad renal crónica • • Importancia del problema Definición y epidemiología Factores de riesgo Cribado y diagnóstico Clasificación Criterios de derivación a Nefrología Revisiones en Atención Primaria: - Dieta y estilo de vida - Revisión de medicación y evitar nefrotóxicos - Control de FRCV: HTA, DM, Dislipemia, antiagregación - Manejo de la anemia, hiperuricemia y alteraciones del metabolismo óseo-mineral

Importancia del problema • Patología común, de gravedad variable, requiere manejo por diversos especialistas: MAP, MI, Nefrología. . • Fácil diagnóstico • Es posible prevenir su desarrollo, enlentecer su progresión y tratar sus complicaciones sistémicas • Importancia de unificar criterios + coordinación de distintas especialidades: Documento de consenso sobre ERC

Definición de ERC Conjunto heterogéneo de enfermedades que afectan a la estructura y función renales: incluye enfermedades de diferente Etiología Estructura renal afectada Severidad Grado de progresión túbulo glomérulo vasos intersticio FG<60 ml/min/1, 73 m² Diagnóstico Biopsia Evidencia de lesión renal Durante al menos 3 meses Albuminuria Alts sedimento indirectamente Ecografía

Epidemiología Problema emergente en todo el mundo: - En España 10% de la población adulta sufre algún grado de ERC - En pacientes HTA y DM, la prevalencia aumenta a un 35 -40% - Actualmente 2000 pacientes en diálisis en España Importante problema de salud pública: - El tto sustitutivo (diálisis) es muy caro - Conlleva aumento de eventos CV aumento de costes En Europa, incremento anual del 5%: - Por el envejecimiento progresivo de la población - Aumento de sus FR (HTA, DM, enf CV, obesidad) - Diagnóstico precoz

Factores de riesgo Factores Iniciadores • • HTA Diabetes Mellitus Enfermedades AI Enfermedades sistémicas Infecciones urinarias Litiasis renal Obstrucción vías urinarias Fcos nefrotóxicos Factores de Progresión • • Proteinuria persistente HTA mal controlada DM mal controlada Tabaquismo Dislipemia Anemia Enf. CV asociada Obesidad F Riesgo modificables: DM, HTA, Obesidad, tabaquismo, dislipemia Edad: deterioro, procesos vasculares, fcos nefrotóxicos

Cribado y diagnóstico Cribado: En HTA, DM tipo 2 y Enf CV establecida, Mediante FG y albuminuria, una vez al año y si se detecta ERC, repetir pasados 3 meses para confirmar su persistencia Diagnóstico: • Estimación del FGe = 186 x (creatinina)-1, 154 x (edad)-0, 203 x 0, 742 (si mujer) x 1, 21 (si etnia negra) • Evaluación de la lesión renal: - Albuminuria (proteinuria 24 h, cociente Alb/Cr) - Alteraciones del sedimento urinario (hematuria y/o leucocituria) - Alteraciones ecográficas - Alteraciones histológicas

Clasificación de la ERC

Criterios de derivación a Nefrología Según FG: - Todos los pacientes con FG < 30, excepto > de 80 años - En pacientes < 70 años con FG entre 30 -45, controles /3 -6 meses y derivación a Nefro si progresión de la alb o Alb/cr de 300 mg/g Según albuminuria: Si Alb/Cr > 300 mg/g Otros motivos: - Deterioro del FG>25% en menos de un mes descartados F exógenos - Progresión renal (>5 ml/min/1, 73 m²/año) - Anemia (Hb<10, 5) a pesar de corregir ferropenia - Presencia de signos de alarma: hematuria + proteinuria +↓FG>25% - HTA R al tto con 3 fcos a dosis plena, uno de ellos diurético üPacientes >80 años, progresión lenta control AP üDM : derivación = que en no DM üEcografía renal siempre que derivemos a Nefrología

Revisiones en A Primaria • Revisar dieta y estilo de vida • Revisar medicación y evitar nefrotóxicos • Control de FRCV: HTA, DM, Dislipemia • Antiagregación • Vigilar presencia de anemia, hiperuricemia y alteraciones del metabolismo óseo-mineral • En cada revisión solicitaremos: hemograma, FR, Na, K, Ca, P, urato, PTH y Vit D, perfil lipídico, Fe, ISTF, Alb/Cr en orina • Solicitar ecografia renal como estudio de ERC

Dieta y estilo de vida • ERC 1 -3: dieta hiposódica, sólo si HTA, edemas o IC. Recomendación de 6 gr/día (= que en población gral). • ERC 4 -5: recomendaciones sobre Na, K, P y proteinas • La restricción proteica retrasa la progresión de la ER: Si FG<25 (antes, si proteinuria impte), ajustar a 0, 8 g/kg/día (el 50 % de alto valor biológico) • Evitar sobrepeso • Ejercicio físico regular • Abandono hábito tabáquico

Revisar medicación y evitar nefrotóxicos • Evitar hiper. K: no asociar diuréticos ahorradores de K (espironolactona, epleronona, amiloride, triamterene), con otros fcos ahorradores de K (IECA, ARA II, inhib de renina, AINES, BB) No asociar IECA con ARA II o inhibidores directos de renina. No dar suplementos de K (Boi-K). • Evitar el uso innecesario de AINES • Evitar Fcos nefrotóxicos: AMG, ciclosporina, tacrólimus… • Ajustar siempre los fcos al FG, sobre todo en ancianos y DM. Precaución con metformina, ADO de eliminación renal, nuevos ACO y heparinas. • Minimizar el uso de contrastes iv y si son necesarios con profilaxis: n-acetilcisteina, bicarbonato, hidratación.

Control HTA • TA objetivo ≤ 140/90 si alb/cr < 30 ≤ 130/80 si alb/cr > 30 • IECA / ARA II fcos de elección • Con fc, tratamientos combinados de 2 -3 fcos

Control de DM en ERC Hb. A 1 c objetivo: - DM de poco tiempo de evolución, sin comorbilidades <7 % - DM de larga evolución, con Hª de mal control y comorbilidades, individualizar objetivo evitando estrategias terapéuticas con riesgo de hipoglucemia. - Sulfonilureas: en general desaconsejadas, sólo glipizida si FG >30 - Repaglinida : metabolismo hepático, se puede usar incluso en estadio 5 - Metformina: riesgo de acidosis láctica, se acepta su uso con FG >30, entre 30 - 45 bajar dosis a la ½. - Pioglitazona: metabolismo hepático, puede usarse, cuidado en cardiópatas - Inhibidores de DPP 4: Sita, vilda y saxagliptina requieren ajuste de dosis, si FG< 50. Linagliptina no requiere ajuste. - Análogos de GLP 1: escasas hipoglucemias y pérdida de peso, si FG >60 se pueden usar liraglutida y exenatida, entre 30 -60 sólo exenatida con reducción del 50% de la dosis. - Insulina: la ERC produce R a la Insulina, pero en ERC avanzada ↓ su degradación con la consiguiente ↓ de las necesidades de Insulina

Manejo de Dislipemia y antiagregación LDL Objetivo: En ERC iguales objetivos que en CI, LDL<70 Hipercolesterolemia: -Estatinas, solas o asociadas a ezetimiba (no requiere ajuste de dosis). -Atorva, fluva y pitavastatina, son las que tienen menor excreción renal. Fluvastatina , la que menos interacciona con otros fcos. Hipertrigliceridemia: - La asociación estatina + fibratos aumenta en 5 veces la posibilidad de miopatía, más en ERC con riesgo de FRA por rabdomiolisis. - Mejor asociar Fenofibrato pero contraindicado si FG< 50 - En monoterapia usar gemfibrocilo a dosis de 600 mg/día (no si FG<15) - Se pueden usar omega 3 para tto de hiper. Tg. Antiagregación: Adiro 100: 1/día, en ERC con riesgo de complicaciones ateroescleróticas

Manejo de la hiperuricemia - Es el aumento de ác úrico por encima de su límite de solubilidad: >7 mg/dl en hombres, >6 mg/dl en mujeres. - Puede ser asintomática, o provocar enfermedades: artritis gotosa aguda, gota tofácea, nefropatía por ác úrico, nefrolitiasis úrica. - En población gral, si es asintomática no se trata - En ERC se recomienda tto si ác úrico >8 mg/dl - Alopurinol: es nefrotóxico, no superar dosis de 200 mg si FG<60. - Febuxostat: más eficaz y no requiere ajuste de dosis - Colchicina : en ataque agudo y profilactico al iniciar el tto hipouricemieante. Si FG 30 -50 reducir dosis, no dar si <30. En estos casos pueden emplearse corticoides

Tratamiento de la anemia - Se debe a disminución de la producción de eritropoyetina - Es normocítica y normocrómica - Su tto mejora la calidad de vida pero no disminuye mortalidad ni progresión - Objetivo: Hb entre 11 -12 g/dl. Usaremos Fe y AEE (EPO). - Cifras superiores aumentan las complicaciones CV. - En DM con antecedentes de ACVA, no iniciar tto con AEE hasta Hb<10 g/dl. - El hierro, lo podemos dar vo (absorción intestinal ↓ en ERC), o iv (más eficaz). - Mantener FERR > 100 con ISTF > 20% , (FERR >100 con ISTF< 20%, inflamación) Epoetina alfa (Eprex): 40 -80 UI/Kg/semana: - Si aumento < 1 gr aumentar dosis - Si aumento > 2 gr disminuir dosis o espaciar su administración

Alteraciones del metabolismo óseo-mineral Se asocian a enfermedad ósea (osteodistrofia renal), Hiper. PTH 2ª, calcificaciones coronarias , vasculares y valvulares Déficit de Vit D ↑PTH Retención de P Hipocalcemia Objetivos - Mantener Ca y P normales - Reponer Vit D (niveles bajos↑ mortalidad) - Control cifras PTH (si ↑ 3 veces su VN o P > 5 Nefrología Quelantes del P (admon con las comidas): - Si Ca bajo: quelantes cálcicos: Caosina®, Natecal®, Mastical® - Si Ca alto: carbonato de sevelamer (Renagel®), carbonato de lantano (Fosrenol®) Tto del deficit de Vit D: - Objetivo: niveles de 20 -30 ng/dl (déficit< 15, insuficiencia de 15 -30) - Hidroferol ®amp de 266 microg vo/15 -30 días (puede producir hiper. Ca) Tto del Hiper PTH 2º: - Calcitriol (Rocaltrol®), forma activa de vit D, no requiere hidroxilación renal - Paricalcitiol (Zemplar®), activador selectivo del receptor de la Vit D

Conclusiones • La ERC es una enfermedad muy común que hay que saber manejar en AP, para evitar su progresión y sus complicaciones CV y óseas • Control de FRCV: HTA, DM, dislipemia, antiagregación • Evitar AINES, fcos nefrotóxicos, contrastes iodados y ajustar los ttos al FG (AB, heparinas y nuevos ACO) • Evitar hiper-K asociada a Fcos • Utilizar con precaución metformina, ADO de eliminación renal y fibratos • Derivar a Nefro cuando FG<30 o Alb/Cr>300, o aparición de signos de alarma • Vigilar anemia, alts. Ca, P o PTH para remitir a Nefrología