Enfermedad Pulmonar Intersticial Peditrica Dr Manuel Silva Carmona

Enfermedad Pulmonar Intersticial Pediátrica Dr. Manuel Silva Carmona Neumología Pediátrica y Medicina Crítica Director del Programa de Neumopatías Intersticiales Pediatrics

Texas Children´s Hospital • Houston, Texas • Uno de los hospitales pediátricos mas grandes del mundo • 1, 200 profesores de pediatría • Conglomerado mas grande de pediatras • Todas las subespecialidades existentes de pediatría Pediatrics Page 1 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 28 AM

Neumología Texas Children´s Hospital • Mas de 20 neumólogos • Fibrosis Quística • Hipertensión Pulmonar • Transplantes Pulmonares • Servicio Aerodigestivo • Ventilación mecánica • Neumopatías Intersticiales Pediatrics Page 2 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 31 AM

Objetivos • Revisar la clasificación de enfermedades pulmonares intersticiales en pacientes menores de 2 años de edad • Establecer las estrategias diagnósticas y tratamientos disponibles Pediatrics Page 3 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 33 AM

Enfermedades Pulmonares Intersticiales • Son un grupo diverso (mas de 100) de neumopatías difusas poco frecuentes que producen alteraciones en el intercambio gaseoso • La patología no se limita al intersticio puede afectar alvéolos y tejido perialveolar Pediatrics Page 4 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 33 AM

Enfermedades Pulmonares Intersticiales • El término enfermedad difusa pulmonar es mas preciso • 2007 se creó la clasificación de neumopatías difusas para pacientes menores de 2 años por el grupo Ch. ILD RN (Children’s Intersticial Lung Disease Research Network) Pediatrics Page 5 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 33 AM

Diagnóstico Clínico • Aplicación de la clasificación de adultos es poco útil en pediatría • Neumonía Intersticial Usual es la presentación histopatológica de la Fibrosis Pulmonar Idiopática (EPI mas común en adultos) prácticamente inexistente en pediatría Pediatrics Page 6 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 36 AM

Síndrome de EPI Pediátrico • Definición de síndrome clínico en pacientes menores de 2 años de edad • Enfermedad Pulmonar Difusa • Excluir diagnósticos comunes de neumopatías difusas (Fibrosis Quística, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar e infecciones) Pediatrics Page 7 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 36 AM

Síndrome de EPI Pediátrica • Requiere 3 condiciones de las 4 siguientes: ‐ Síntomas respiratorios: tos, dificultad respiratoria, poca tolerancia al ejercicio ‐ Signos respiratorios: taquipnea, estertores crepitantes, retraso en el crecimiento, insuficiencia respiratoria ‐ Alteración en el intercambio de gases: hipoxemia ‐ Afectación difusa en radiografía de tórax o tomografía computarizada Pediatrics Page 8 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 36 AM

Excluir causas comunes de Neumopatías Difusas • Fibrosis Quística • Inmunodeficiencias • Cardiopatías Congénitas • Displasia Broncopulmonar • Infecciones • Aspiración laringotraqueal recurrente Pediatrics Page 9 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 37 AM

Kureland et al. AJRCCM 2013 Pediatrics Page 10 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 37 AM

Neumopatías Difusas en pediatría • Clasificación de Langston y Dishop aplicada a pacientes menores de 2 años con biopsia pulmonar obtenida debido a evidencia radiográfica de neumopatía difusa Pediatrics Page 11 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 38 AM

Neumopatías Difusas en pediatría • Participaron 11 hospitales de Norteamérica • Se revisaron biopsias pulmonares llevadas acabo entre 1999 y 2004 en pacientes menores de 2 años • Se identificaron 187 biopsias ‐ 37 de Texas Children’s Hospital • Fueron revisadas por múltiples patólogos Pediatrics Page 12 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 41 AM

Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 13 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 44 AM

Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 14 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 45 AM

Características clínicas Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 15 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 46 AM

Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 16 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 48 AM

Anomalías difusas del desarrollo pulmonar • Anomalía en el mecanismo primario del desarrollo pulmonar y/o vascular • Displasia acinar, Displasia alveolar congénita y Displasia alveolo-capilar • Se presentan al nacimiento con hipoxemia severa e hipertensión pulmonar que no responde al manejo con ventilación mecánica Pediatrics Page 17 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 49 AM

Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 18 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 49 AM

Anomalías del desarrollo con alveolarizacion deficiente • Hipoplasia pulmonar • Displasia broncopulmonar • Relacionada con anomalías cromosómicas • Relacionada con cardiopatías congénitas Pediatrics Page 19 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 51 AM

Anomalias del desarrollo con alveolarizacion deficiente • Diagnóstico mas común encontrado en las biopsias (46 de 99) • Resultado de falta de desarrollo alveolar pre o postnatal • Prenatal debido a restricción de la caja torácica, problemas neuromusculares, displasia esquelética, cardiopatías, enfermedades cromosómicas • Postnatal Displasia broncopulmonar Pediatrics Page 20 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 53 AM

Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 21 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 53 AM

Trastornos específicos de etiología no definida • Hiperplasia de células neuroendocrinas (Taquipnea Persistente de la infancia) • Glucogenosis Intersticial Pulmonar Pediatrics Page 22 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 55 AM

Hiperplasia de células neuroendocrinas (NEHI) • Exclusiva de la población pediátrico • Descrito en el 2001 • Se presenta en menores de 1 año ‐ Taquipnea persistente ‐ Hipoxemia ‐ Retraso en el crecimiento Pediatrics Page 23 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 55 AM

Hiperplasia de células neuroendocrinas (NEHI) • Diagnóstico basado en ‐ Síntomas ‐ Tomografía computarizada ‐ Pruebas de función pulmonar o espirometría ‐ Biopsia no es completamente necesaria Pediatrics Page 24 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 47: 57 AM

Glucogenosis Intersticial Pulmonar • Descrita en 2002 • Específicamente en infantes • Asintomático al nacer y autolimitado • Se presenta con taquipnea y puede progresar a insuficiencia respiratoria • Aumento en células claras en el intersticio ‐ Microscopía electrónica células con glucógeno Pediatrics Page 25 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 00 AM

Glucogenosis Intersticial Pulmonar • Se presenta en pacientes de término y pretérmino • Se desconoce la etiología • Diagnóstico a través de biopsia • En el estudio original 40% estuvo asociado a alguna anomalía en el desarrollo pulmonar como displasia broncopulmonar o hipoplasia pulmonar • Poco usual encontrarlo en biopsias de pacientes de mas de 6 meses de edad Pediatrics Page 26 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 02 AM

Glucogenosis Intersticial Pulmonar Kendigs 8 th ed. 2012 Pediatrics Page 27 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 02 AM

Glucogenosis Intersticial Pulmonar Dishop. Ped All, Imm, pulm. 2010 Pediatrics Page 28 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 05 AM

Glucogenosis Intersticial Pulmonar • Tratamiento son medidas generales (oxígeno, nutrición adecuada) • Pronóstico bueno • Esteroides? Pediatrics Page 29 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 09 AM

Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 30 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 12 AM

Enfermedades por disfunción del surfactante • Surfactante es un conjunto de proteínas y fosfolípidos secretado por neumocitos tipo 2 • Reduce la tensión superficial del alveolo • Cuando la tensión superficial de la interfase airelíquido es elevada el alveolo tiende a colapsarse • Pulmón se vuelve rígido y se produce hipoxemia e hipoventilación Pediatrics Page 31 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 12 AM

Enfermedades por disfunción del surfactante Kendigs 8 th ed. 2012 Pediatrics Page 32 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 14 AM

Enfermedades por disfunción del surfactante • Mutaciones de la proteína B del surfactante • Mutaciones de la proteína C del surfactante • Mutaciones de proteína ABCA 3 • Histología compatible con defectos del surfactante pero sin etiología genética reconocida Pediatrics Page 33 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 16 AM

Caso clínico • Paciente masculino • Embarazo de termino • Periodo neonatal normal • Se presenta a la consulta a los 6 meses de edad por taquipnea, retracciones subcostales y dificultad respiratoria Pediatrics Page 34 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 17 AM

Caso clínico • Presentación tiene 6 semanas de evolución y ha sido progresiva • Examen físico se presenta con estertores crepitantes • Oximetría de pulso 86% sin oxígeno suplementario Pediatrics Page 35 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 18 AM

Caso clínico • Radiografía de tórax normal • Tomografía computarizada Pediatrics Page 36 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 20 AM

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Biopsia con inmuno histoquímica Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 38 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 24 AM

Hiperplasia de células neuroendocrinas (NEHI) • Tratamiento con oxígeno suplementario • Nutrición adecuada • Buen pronóstico Pediatrics Page 39 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 25 AM

Caso clínico • Paciente femenino de 16 meses de edad se presenta con taquipnea e hipoxemia • Nacimiento normal, de término • 12 meses de edad infección respiratoria viral • Ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria Pediatrics Page 40 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 26 AM

Caso clínico • Hipoxemia desde los 12 meses de edad • Requiere oxígeno nocturno • Broncodilatadores Pediatrics Page 41 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 26 AM

Caso clínico • Examen físico • Bajo peso • Hipoxemia • Taquipnea • Estertores crepitantes Pediatrics Page 42 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 26 AM

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Enfermedades por disfunción del surfactante Kendigs 8 th ed. 2012 Pediatrics Page 45 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 36 AM

Enfermedades por disfunción del surfactante Kendigs 8 th ed. 2012 Pediatrics Page 46 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 40 AM

Diagnóstico y tratamiento • Examen genético de SFTPB, SFTPC, ABCA 3, NKX 2. 1 • Biopsia con microscopía electrónica • Tratamiento con metilprednisolona intravenosa e hidroxicloroquina, azithromicina • Oxígeno suplementario y nutrición adecuada • Transplante pulmonar Pediatrics Page 47 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 45 AM

ABCA 3 Pediatrics Page 48 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 47 AM

SFTPC Pediatrics Page 49 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 49 AM

Caso clínico • Paciente masculino de un embarazo de término • Al nacer presenta hipoxemia severa • Necesitando ventilación mecánica • Hipoxemia persistente a pesar del uso de óxido nítrico Pediatrics Page 50 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 51 AM

Caso clínico • Ecocardiograma revela hipertensión pulmonar severa • Ultrasonido con riñón único • Radiografía para verificar sonda nasogástrica muestra posible mal rotación intestinal Pediatrics Page 51 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 53 AM

Caso clínico • Imagen radiológica con opacidades pulmonares difusas • Panel genético muestra una mutación en el gen FOXF 1 • Biopsia pulmonar Pediatrics Page 52 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 55 AM

Histopatología arteria vena Bronquiolo Normal Displasia aveolo-capilar Kendigs 8 th ed. 2012 Pediatrics Page 53 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 55 AM

Displasia alveolo capilar • Tratamiento con ventilación mecánica • Oxido Nítrico • ECMO • Mortalidad se aproxima al 100% • Paciente con la sobrevida mas larga es de 100 días • Un paciente transplantado Pediatrics Page 54 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 48: 59 AM

Caso clínico • Paciente de 22 meses de edad • 36 semanas de edad gestacional • Hipoxemia al nacer • Cardiopatía congénita (comunicación interventricular) • Dificultad para ganar peso • Taquipnea Pediatrics Page 55 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 49: 01 AM

Caso clínico Pediatrics Page 56 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 49: 05 AM

Anomalía del crecimiento con alveolarizacion deficiente Normal Alveolrizacion Deficiente Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 57 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 49: 09 AM

Anomalía del crecimiento con alveolarizacion deficiente • Factores de riesgo ‐ Prematuro ‐ Anomalía cromosómica ‐ Cardiopatía congénita Pediatrics Page 58 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 49: 11 AM

Pronóstico y tratamiento • Pronóstico depende de la severidad del retraso en el crecimiento pulmonar • Tratamiento con medidas generales • Tratamiento de las otras patologías Pediatrics Page 59 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 49: 12 AM

Mortalidad Deutsch et al. AJRCCM. 2007 Pediatrics Page 60 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 49: 13 AM

Conclusión • Las enfermedades pulmonares intersticiales se presentan con un cuadro clínico similar • La biopsia pulmonar es importante para establecer el diagnóstico • El diagnóstico preciso es indispensable para determinar tratamiento y pronóstico del paciente Pediatrics Page 61 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 49: 14 AM

Dr. Manuel Silva Carmona mdsilvac@texaschildrens. org Pediatrics Page 62 xxx 00. #####. ppt 6/13/2021 3: 49: 15 AM