ENFERMEDAD DIVERTICULAR Dr Juan Pablo Carrizales Luna Residente

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Dr. Juan Pablo Carrizales Luna Residente de medicina interna Programa multicéntrico de residencias médicas ITESM/SSNL

DEFINICIONES Divertículo (Pseudodiverticulos): § Protrusión en saco de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colón. § Ocurre en sitios débiles de la pared intestinal a través de los cuales los vasos sanguíneos pueden penetrar. § Típicamente miden de 5 a 10 mm. WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R. H. Hunt World Gastroenterology Organization, 2007

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Diverticulosis (Diverticulosis no complicada) § Diverticulosis asintomática. § Enfermedad diverticular sintomática no complicada. Diverticulitis (Diverticulosis complicada) § Diverticulitis no complicada. § Diverticulitis complicada. § § Absceso. Perforación. Fístula. Obstrucción. WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R. H. Hunt World Gastroenterology Organization, 2007

EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad diverticular asintomática en 80% de los casos. Prevalencia: 12 -50%. La prevalencia por edad es: *40 años-- 5% *60 años-- 30% *80 años-- 65% Prevalencia por género: * Menores de 50 años - Más común en hombres * De 50 a 70 años- ligeramente más frecuente en mujeres. * De 70 años o más - más común en mujeres. WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R. H. Hunt World Gastroenterology Organization, 2007

EPIDEMIOLOGÍA DIETA: Enfermedad de civilización occidental. § Aumento en la ingesta de carne y azúcares refinados. § ¿Disminución en la ingesta de fibra? § RR 0. 69 (95% CI, 0. 55 -0. 86) en vegetarianos. Edad: incremento de diverticulosis con edad.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR EN JÓVENES § La aparición en pacientes menores de 40 años es de 5% a 10%. § Ocurre frecuentemente en varones con obesidad como mayor factor de riesgo (presente en un 84 a 96% de los casos).

ANATOMÍA PATOLÓGICA Colon izquierdo y sigmoides 90%. Colon derecho 15%.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS FACTORES QUE NO CONCEDEN RIESGO § Género. § Alcohol. § Cáncer colorrectal. FACTORES DE RIESGO PARA DIVERTICULOSIS § § § § Edad. Alta ingesta de carne. Vivir en países occidentales. Sedentarismo/ Obesidad. Tabaquismo Constipación. Enfermedad de tejido conectivo.

PATOGÉNESIS Estructura de pared del colon Motilidad anormal Fibra en la dieta Engrosamiento de la pared muscular del colon y acortamiento de las tenias. Miocosis: de acordeón. Incrementoapariencia en la presión intraluminal: en reposo y postpandrial. Contracción Incremento hipersegmentada. de elastina entre las células musculares de las tenias. Retropropagación de las ondas de contracción. Expresión reducida de transportador de serotonina y de célulasque de La dieta baja en fibra resulta en heces menos voluminosas Cajal. retienen menos agua y que puede enlentecer el tránsito gastrointestinal, lo cual puede aumentar la presión intracolónica. Pacientes con calcio antagonistas con reducción de riesgo de diverticulitis perforada.

PATOGÉNESIS DIVERTICULITIS CRÓNICA Y RECURRENTE § Similar a enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de colon irritable. § Niveles altos de histamina, TNF alfa y metaloproteinasas. § Presencia de granulomas y linfocitos.

DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA ASINTOMÁTICA El 80% de los pacientes con diverticulosis permanecen asintomáticos. Usualmente es un hallazgo incidental. Tratamiento profiláctico con dieta alta en fibra. El consumo de nueces y palomitas se relaciona inversamente con el riesgo de diverticulitis.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA SINTOMÁTICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS § Puede ser difícil establecer la relación con los síntomas abdominales. § Dolor en cuadrante inferior izquierdo. § Se exacerba al comer y disminuye al evacuar. § Distensión, constipación, diarrea. § A la EF: leve dolor a la palpación; sin datos de irritación peritoneal. § Asociación con síndrome de colon irritable.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA SINTOMÁTICA DIAGNÓSTICO § Enema de bario con doble contraste: FN 25%. § Colonoscopía.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA TRATAMIENTO Fibra § Mejor la fibra de verduras y frutas que del trigo. § Iniciar suplementación a dosis bajas e incrementar lentamente. 5 -Ácido aminosalicílico § Mejoría de los síntomas. § Hacen falta estudios aleatorizados controlados. Rifaximina § Disminuye la frecuencia y severidad de los síntomas. § Posiblemente erradica sobrecrecimiento bacteriano.

DIVERTICULOSIS COMPLICADA DIVERTICULITIS Sucede en el 10 a 25% de los pacientes con divertículos. Diverticulitis no complicada § Perforación de un divertículo – Flemón localizado. Diverticulitis complicada § Casos asociados a absceso, perforación libre, físula u obstrucción.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA FISIOPATOLOGÍA. § Saco diverticular obstruido. § Inflamación y bloqueo de drenaje linfático y venoso. § Expansión de flora bacteriana e isquemia localizada. § Invasión bacteriana transmural de colon. § Microperforación contenida con grasa pericólica y mesentérica.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor en cuadrante inferior izquierdo. § Dolor suprapúbico o lado derecho: colon sigmoides redundante. } § Intermitente o constante Diarrea o constipación. Anorexia, náusea y vómito. Datos de irritación vesical. EF § Datos de irritación peritoneal, masa palpable. § Tacto rectal doloroso o masa palpable. § Fiebre.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES § § § § Apendicitis. Síndrome de colon irritable. Colitis. Cáncer colorrectal. EPI. Ruptura de quiste ovárico. Torsión ovárica.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax – Neumoperitoneo 11% Radiografía de abdomen – anormal 3050 (dilatación de asas, niveles hidroaéreos). Bario por enema: contenido extravasado, tracto sinuoso intramural, fístula.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Tomografía computarizada. Sensibilidad (93 -97%). Especifidad (75 -100%). Inflamación de grasa pericólica. Visualización de divertículos Pared de colon de mas de 4 mm o Absceso peridiverticular

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Ultrasonido abdominal Sensibilidad 85 -98% Especificidad 80 -93% Valor predictivo negativo 100% Engrosamiento de pared intestinal. Divertículos. Absceso. Hiperecogenicidad de pared colon

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA Colonoscopia y Sigmoidoscopia Se deben de evitar durante episodio de diverticulitis debido a riesgo de perforación o exacerbación de la misma. Se sugiere realizar posterior a resolución (6 semanas), a manera de descartar presencia de carcinoma o enfermedad inflamatoria intestinal.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA CLASIFICACIÓN DE HINCHEY Estadio I - Abscesos pericolicos confinados o flegmon. (Mortalidad <5%) Estadio II - Absceso pélvico, intrabdominal o retroperitoneal. (Mortalidad <5%) Estadio III - Peritonitis Purulenta. (Mortalidad 13%) Estadio IV - Peritonitis Fecal. (Mortalidad 43%)

COMPARACIÓN DE CLASIFICACIONES Klarenbeek B, et al. Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorrectal Dis 2012; 27: 207 -14.

CLASIFICACIÓN PROPUESTA

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Intolerancia a la vía oral. Dolor severo que requiera control bajo narcótico. Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento ambulatorio. Diverticulitis complicada. Pacientes ancianos. Pacientes inmunosuprimidos. Fiebre elevada o leucocitosis significativa. Comorbilidades.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA TRATAMIENTO La mayoría de los abscesos diverticulares se componen de organismos anaerobios y aerobios. E. coli. Especies de Streptococcus. Bacteroides fragilis. Medidas generales § Reposo intestinal – Ayuno. § Hidratación IV.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA No ventaja de antibióticos IV vs VO. Eficacia equivalente en esquemas de 4 días vs 7 días. § Estudio con 4 días de ertapenem. En revisión sistemáticas, estudios de cohorte retrospectivos y metaanálisis de Cochrane se ha encontrado que los antibióticos no tienen efecto en complicaciones, cirugía ni recurrencias.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA TRATAMIENTO AMBULATORIO Metronidazol (500 mg cada 6 -8 hrs) + Ciprofloxacino (500 -750 mg cada 12 hrs) Metronidazol (500 mg cada 6 -8 hrs) + TMP/Sulfametoxazol (160 mg/800 mg cada 12 hrs) Amoxicilina/Clavulanato (875 mg cada 12 hrs). La duración del régimen antibiótico debe de ser de 7 a 10 días.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA TRATAMIENTO HOSPITALARIO Metronidazol IV (500 mg cada 6 -8 hrs) + Ciprofloxacino IV (400 mg cada 12 hrs) Metronidazol IV (500 mg cada 6 -8 hrs) + Ceftriaxona IV (1 -2 gr cada 12 hrs). Ampicilina/Sulbactam IV (3 gr cada 6 hrs). La duración del régimen antibiótico debe de ser de 7 a 10 días.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA CIRUGÍA § Se estima que un 15 -30% de los pacientes tendrán falla al tratamiento médico. § Resección de segmento afectado y anastomosis primaria. § Colectomía sigmoidea laparoscópica. INDICACIONES § Peritonitis difusa y sepsis. § Falla al tratamiento médico y/o drenaje percutáneo

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA ¿Colonoscopía posterior al diverticulitis no complicada para valoración de cáncer colorrectal? Prevalencia de cáncer colorrectal: § Posterior a diverticulitis: 1. 5% § En población general: 0. 68%. Prevalencia de neoplasia colorrectal avanzada: § Posterior a diverticulitis: 5% § En población genera. L. 8 -10%. Lidewine D, et al. Routine colonoscopy after left-sided acute uncomplicated diverticulitis: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378 -89

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD RIESGO DE RECURRENCIA. § Entre el 60 -80% de los pacientes no requieren mayor manejo a largo plazo (9 -10 años). § 1 era recurrencia: 13 -20%. § 2 da recurrencia: 4% § Pacientes que requieren Cx en recurrencia: 17%. § Mayor riesgo en menores de 50 años. § NO es indicación de intervención quirúrgica: riesgo de cirugía urgente 4 -7%. DOLOR CRÓNICO § En seguimiento a 7 años: 35% de los pacientes con dolor abdominal 3 -4 días al mes. § Riesgo de dolor crónico x 4.

PREVENCIÓN DE RECURRENCIA FIBRA § En una revisión sistemática: fibra vs rifaximina+fibra. § La terapia combinada fue significativamente más efectiva para mejoría sintomática y prevenir complicaciones en 1 año. PROBIÓTICOS § Bajo la teoría de alteración en el microambiente colónico: la flora anormal precipita la inflamación crónica y la recurrencia. § Suspensión de lisato polibacterial oral c/12 hrs por 2 semanas cada mes por 3 meses: menor dolor abdominal, distensión y fiebre. § No mejora recurrencia.

PREVENCIÓN DE RECURRENCIA MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS Mesalazina: disminución de síntomas después de 6 -12 meses. Rifaximina+Mesalazina: resolución de síntomas y recurrencia 3% Rifaximina: recurrencia 13%.

DIVERTICULITIS COMPLICADA ABSCESO La formación de absceso complicado depende de la capacidad de los tejidos pericolicos para controlar (localizar) el proceso inflamatorio. La diseminación limitada de la perforación forma un flegmón, si continua la inflamación se forma un absceso. Signos clínicos que sugieren absceso: § Rebote positivo, masa palpable. § Fiebre/leucocitosis persistente después de 4 días de antibióticos.

DIVERTICULITIS COMPLICADA ABSCESO Evaluación diagnóstica con TC Drenaje percutáneo guiado por TC § Éxito 75 -80%. § Necesidad de Cx: multiloculado, inaccesible, falla al drenaje. Cirugía: § 2 pasos: Procedimiento Hartmann y reanastomosis. § 1 paso: Resección y anastomosis primaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADA PERFORACIÓN LIBRE Son poco comunes en la era antibiótica, ocurre frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos. Mayor riesgo con AINEs, opiodes y corticoesteroides. Cuadro de abdomen agudo. Radiografías simples con aire libre intraperitoneal. Esta asociada a una alta tasa de mortalidad: 25 -35%. Representa una urgencia quirúrgica: resección primaria o resección secundaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADA FÍSTULA Fistulas ocurren en menos del 5% de los pacientes con diverticulitis complicada. Resulta de un flegmón o absceso se extiende o rompe hacia un órgano adyacente. Son mas frecuentes en hombres (2: 1), en pacientes con cirugía abdominal previa o pacientes inmunocomprometidos. Los tipos mas comunes de fistula son colovesical (65%), colovaginal (25% ), colocutanea o coloenteral.

DIVERTICULITIS COMPLICADA FÍSTULA Diagnóstico Infecciones vaginales frecuentes. Neumaturia/fecaluria. Cistoscopía/Cistografía Enema de bario. Manejo Resección de segmento, cierre de la fístula y anastomosis primaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADA OBSTRUCCIÓN Obstrucción secundaria a enfermedad diverticular es relativamente rara, presentándose en aproximadamente 10% de las obstrucciones intestinales. Obstrucciones parciales son mas frecuentes como resultado de una combinación de edema, espasmo colonico y cambios inflamatorios crónicos o bien por compresión por absceso. Diagnóstico Enema de bario. TC contraste oral y rectal. Colonosocopía.

DIVERTICULITIS COMPLICADA OBSTRUCCIÓN Tratamiento médico § Terapia antibiótica § Ayuno. § Sonda nasogástrica. Tratamiento endoscópico § Dilatación endoscópica. § Stents colónicos metálico. Cirugía § Obstrucción persistente. § Falla al tratamiento médico.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR Es la causa mas común de sangrado evidente de tubo digestivo bajo en adultos: 30 -40%. Generalmente la fuente de sangrado se presenta en el colon derecho(49 -90%). La fuente de sangrado no es identificable en un 30 -40%. En aquellos que se presenta, hay una posibilidad de 30% de presentar un nuevo episodio; de suceder esto, hay una posibilidad de 50% de presentar un tercer episodio.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR FISIOPATOLOGÍA Engrosamiento de capa íntima y adelagazamiento de capa media de la vasa recta al entrar al domo del divertículo. Se desconoce qué predispone a este cambio arterial y qué precipita el sangrado. Aumento del riesgo de sangrado en pacientes que toman AINEs y aspirina.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR DIAGNÓSTICO. Rectorragia o hematoquezia. Presencia de diverticulos en colonoscopía o estudios de imagen. Exclusión de STDA. Exclusión de otras fuentes de STDB.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR Terapia inicial a base de colonoscopia para localización y control de sangrado de mas de 48 -72 hrs, se han descrito inyección local de epinefrina o termoablación para control de sangrado. Las indicaciones para cirugía de urgencia incluyen inestabilidad hemodinámica que no responde a medidas, si ha sido necesario trasfusión de mas de 2000 ml o bien si se presenta como hemorragia masiva recurrente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Morris A, et al. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA 2014: 311(3): 287 -97. 2. Murphy T, et al. Practice Guidelines Diverticular disease. World Gastroenterology Organization, 2007. 3. Fox J & Stollman N. Chapter 117: Diverticular Disease of the Colon. Sleisenger 9 th edition, 4. Jacobs D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007; 357: 2057 -66. 5. Lidewine D, et al. Routine colonoscopy after left-sided acute uncomplicated diverticulitis: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378 -89. 6. Klarenbeek B, et al. Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorrectal Dis 2012; 27: 207 -14.