Enfermedad de Parkinson Tratamiento de la enfermedad avanzada

Enfermedad de Parkinson Tratamiento de la enfermedad avanzada: complicaciones motoras

Complicaciones evolutivas Enfermedad de Parkinson Ø Trastornos motores: l l l Pérdida de la eficacia terapéutica de L-dopa. Fluctuaciones de la respuesta motora. Discinesias. Trastornos Neuro-Psiquiátricos. Ø Trastornos autonómicos. Ø Trastornos sensitivos. Ø

Complicaciones evolutivas Enfermedad de Parkinson Ø Trastornos motores: l l l % Pérdida de la eficacia terapéutica de L-dopa. Fluctuaciones de la respuesta motora. Discinesias. Trastornos Neuro-Psiquiátricos. Ø Trastornos autonómicos. Ø Trastornos sensitivos. Ø años

Respuesta motora Enfermedad de Parkinson Ø Relacionadas a la enfermedad l l l Congelamiento. Cinesias paradójicas. Beneficio del sueño. Ø Relacionadas al tratamiento l l l Respuesta de larga duración. Deterioro final de dosis. “On-Off”.

Respuesta de larga duración Días

Respuesta de mediana duración Horas

Respuesta de corta duración: Horas

Discinesias Enfermedad de Parkinson Ø Tipo l l l Corea. Distonías. Mioclonías. Ø Relación con la medicación l Peak de dosis. l En meseta. l Bifásicas.

Discinesias en relación a niveles plasmáticos Parkinsonismo Distonías Discinesias bifásicas Levodopa Discinesias de peak dosis Horas

L-dopa Ventana terapéutica Inicio enfermedad Discinesias ON Horas

L-dopa Ventana terapéutica avance de la enfermedad Discinesias Evolución enfermedad estimulación pulsátil. ON Horas

Manejo

Manejo fluctuaciones motoras Fraccionamiento de la levodopa o formulaciones retardadas. 2 Optimización de la cinética de la L-dopa. 3 Adición de otros fármacos: 1 l l Inhibidores de la COMT. Agonistas dopaminérgicos. Estimulación dopaminérgica continua. 5 Cirugía. 4

Optimización cinética periférica de la levodopa

Optimización cinética periférica de la levodopa Ø Ø Ø Diluir las tabletas de levodopa. Tomar la medicación con gaseosa. Tomar la medicación con estómago vacío. Evitar el uso de anticolinérgicos. Evitar la sobrecarga alimentaria. Redistribuir la proteínas disminuyéndolas en el día dejándolas de preferencia a la noche. Uso de pro-cinéticos gástricos. Evitar estreñimiento. Corregir cuadros de poliglobulia. Evitar ejercicio intenso. Tratar el helicobacter pilori gástrico si estuviera presente.

Adición de un fármaco Ø Amantadina y anticolinérgicos: l Ø Inhibidores de la COMT: l Ø Amantadina, Memantina, Budipina, otros Entacapone, Tolcapone Agonistas dopaminérgicos: l l Bromocriptina, Lisuride, Apomorfina, Pergolide Ropinirole, Pramipexole, Cabergolina Agonistas dopaminérgicos Levodopa ID Inhibidores de la COMT Terapias combinadas

Apomorfina subcutánea Terapia intermitente o de rescate Ø Indicaciones: l l Ø Contraindicado: l Ø Manifestaciones psiquiátricas persistentes. Posología: l Ø Periodos off que > 60 minutos y frecuentes. Anismus. Trastornos deglución en periodos off. Distonías nocturnas y matutinas. 1 a 5 mg subcutáneos o por Spray nasal. Resultados l Reducción tiempo off en un 55 a 62%.

Apomorfina infusión continua Ø Indicaciones l l Ø Posología l Ø Requiere inyecciones de Apomorfina frecuentes. Tiene periodos off >60 minutos. Tiene problemas (distonía, dolor. . ) en los periodos off. Tiene discinesias severas. 30 a 100 mg día. Resultados l l 62 a 82 % de reducción del periodo off. Disminución de discinesias.

Manejo fluctuaciones motoras predominio discinesia ON I. III. IV. V. VI. Suspender o disminuir dosis de fármacos inhibidores de la MAO o COMT si los estuviera usando. Disminuir la dosis de Levodopa asociado a inhibidor de la descarboxilasa. Usar agonistas dopaminérgicos para manejar el parkinsonismo. Agregar amantadina. Estimulación dopaminérgica continua con Apomorfina. Cirugía.

Manejo fluctuaciones motoras predominio discinesias bifásicas I. II. IV. Levodopa asociado a inhibidor de la descarboxilasa en dosis mayores y/o menor intervalo de tiempo entre dosis y dosis. Asociar otros fármacos: Amantadina, agonistas dopaminérgicos estos últimos de preferencia. Estimulación dopaminérgica continua (apomorfina). Cirugía.

Manejo fluctuaciones motoras predominio distonía. Ø Cuadro predominio: l l Oromandibular --> ON EEII --> OFF Intentar manejo similar a discinesia ON u bifásicas según corresponda. Ø Uso de toxina botulínica casos seleccionados. Ø

Equipo Profesional Ø Director Médico l Ø Neurólogos l l Ø Sra. Andrea Garin Psicólogos l Ø Dr Jose Luís Garay Kinesióloga l Ø Dra. Carolina Kunstmann Dr. John Tapia Psiquiatría l Ø Dr. Pedro Chaná Srta. Teresa Parrao Terapeuta Ocupacional l Sra. Daniela Alburque CENTRO DE ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Facultad de Ciencias Medicas Universidad de Santiago de Chile