Enfermedad de Parkinson Dr Franz Chaves Sell Clnica

Enfermedad de Parkinson Dr Franz Chaves Sell Clínica Bíblica, San José , C. R. Academia Nacional de Medicina 26 -5 -2011

PD historia • Fue descrita por James Parkinson en 1817. Inicialmente anotó, tremor, rigidez y trastornos posturales. • En 1879. Jean Martin Charcot, reconoce, bradikinesia, disautonomía y dolor asociados. • Brissaud en 1895 y Greenfield y Bosanquet en 1953 describen en autopsias la pérdida neuronal selectiva, despigmentación y degeneración quística de la substancia nigra. • Barbeau 1962, Hornikewics 1962 y Cotzias 1967, hacen descubrimientos famacológicos y bioquímicos, implicando a la dopamina y la levodopa en la enfermedad. • “La parálisis agitante”

PD etiología • La mayoría siguen siendo casos idiopáticos (base genética) • No siempre hay cuerpos de Lewy a nivel patológico • Al menos 20 % de casos diagnosticados como Parkinson, en realidad no lo son desde el punto de vista neuropatológico, sino q son parkinsonismos

Factores hereditarios – Mitocondriales genéticos y toxinas ambientales – Pedigrees con herencia Mendeliana dominante – El gen del cromosoma 4 q 21 -23 y cromosoma 6 q 25. 2 -2 – Anormalidades del DNA mitocondrial – El gen polimórfico del citocromo P 450 – Acido Homovanílico alterado en el LCR – NO DETALLE!

Genética • Genes de Park 1 a Park 10. hoy en día ya hay como 13 descritos • Autosómicos Dominantes y Recesivos • Alfa Synucleinas, Ubiquitin y Parkin gene: también se ven en otras entidades como Alzheimer. • Se han identificado familias con al menos dos hermanos afectados • Es posible que muchos Adult-Onset PD sean Parkin Heterozigotos con Cuerpos de Lewy: lewy también se puede ver en personas que no tienen parkinson.

Etiología y Factores Ambientales • La mayoría siguen siendo idiopáticos en los PD esporádicos de inicio en el adulto • Combinación de elementos ambientales y genéticos.

PD etiología • Toxicidad de radicales libres por reacciones oxidativas. • MPTP es una protoxina y el MPP+ es la toxina, involucrándose en la conversión de MPTP a MPP+ la enzima monoaminooxidasa B. • La Dopamina es metabolizada por reacciones oxidativas capaces de generar radicales libres: más dopamina q la persona produce, más reacción oxidativa, mayor toxicidad.

PD etiología • La substancia nigra contiene altos niveles de hierro el cual es un facilitador de la oxidación. Por otro lado tiene niveles disminuidos de glutathione quien es mas bien protector. (mucha reacción oxidativa, mucha toxicidad) • Norepinefrina y serotonina están también alterados!!! X eso la mayoría va a tener problemas afectivos también

Patogénesis • Stress reticular endoplásmico (apoptosis por acúmulo de proteínas) • Stress oxidativo con reducción de Glutathione • DNA oxidativo, oxidación de alfa synucleína • La mayoría de las neuronas afectadas son monoaminérgicas

Fisiopatología

Hallazgos Patológicos • CUERPOS DE LEWY: inclusiones intracitoplasmáticas – UBICACIÓN : • TALLO CEREBRAL -SUSTANCIA NIGRA , NUCLEO TEGMENTAL CENTRAL , LOCUS CERULEUS , NUCLEO DEL RAFE , NUCLEO PEDUNCULOPONTINO • DIENCEFALO , CORTEZA CEREBRAL , SISTEMA AUTONOMICO.

Cuerpos de Lewy • Es posible que sean protectores, aislando proteínas tóxicas. • Contenido: – – – Ubiquitina Alfa synucleína fibrilar Proteínas Tau Hierro, Lípidos Torsin. A

PATOLOGIA • SUSTANCIA NIGRA, despigmentada • MESENCEFALO. • PARS COMPACTA. • PARS RETICULAR.

PD clínica • • • • Tremor de reposo: cuenta monedas Bradikinesia Rigidez Pérdida de reflejos, no necesariamente, la mayoría no Amimia: inexpresión facial Disautonomía Trastornos visuales Asimetría al inicio de la enfermedad Disminución en el olfato por périda celular en el núcleo cortical de la amigdala: es un hallazgo temprano Buena respuesta a la Levodopa en etapas tempranas: prueba diagnóstica, si responde es Parkinson si no responde es un parkinsonismo Festinación: postura de esquiar Retro o anteropulsión Micrografia

PD clínica • Después de 5 años en promedio: – El tremor puede disminuir – Aparecen fluctuaciones motoras – Cambios en la conducta: depresión es la más frecuente – Fenómenos ON – OFF: fenómeno de off cuando uno se despierta y no se puede mover. – Diskinesias: x el tx con la levodopa. – Demencia: hasta un 15% demencia tipo Alzheimer

DX ENFERMEDAD DE PARKINSON • DX DEL SINDROME PARKINSONIANO – BRADIQUINESIA : LENTITUD EN INICIAR MOVIMIENTOS CON REDUCCION PROGRESIVA EN LA VELOCIDAD Y AMPLITUD DE ACCIONES REPETITIVAS. – RIGIDEZ. – TREMOR REPOSO ( 4 -6 Hz ). – INESTABILIDAD POSTURAL ( NO DEBIDO PROB. VISUAL , VESTIBULAR , CEREBELOSO O PROPIOCEPTIVO. )

Criterios Clínicos P. D. • TRES O MAS CRITERIOS PARA EL Dx DE P. D DEFINITIVO : – – – – INICIO UNILATERAL. TREMOR DE REPOSO. SIGNOS Y SINTOMAS PROGRESIVOS. ASIMETRIA PERSISTENTE EN EL AREA DE INICIO DE LOS SINTOMAS RESPUESTA INICIAL A LA LEVODOPA. DISQUINESIA POR LEVODOPA. CURSO CLINICO MAYOR DE 10 AÑOS.

PD diagnóstico diferencial • Tremor Esencial • Síndromes "Parkinsonism-plus“ – Síndrome de Steele Richardson – Atrofia Olivopontocerebelosa – Degeneración Estriato-Nigra – Enfermedad de cuerpos de Lewy

PD diagnóstico diferencial • Síndrome de Shy-Drager: disautonomía con bases genéticas • Hemiparkinsonismo Amiotrófico • Parkinsonismo por drogas • Complejo ELA-Parkinson-Demencia • Distonía y tremor postural • La forma rígida de la enfermedad de Huntington • Enfermedad de Wilson

PD tratamiento • Selegilina, Rasagilina y lazabemida que son inhibidores específicos de la MAO-B • Tocoferol (Vitamin E), podría ser antioxidante • Anticolinérgicos: aminas terciarias y cuarternarias, tienen q penetrar BHE • Amantadina: antiviral-anticolinérgico • Co-enzima Q 10?

PD tratamiento • Levodopa • Agonistas dopaminérgicos directos: bromocriptina, pergolida. cabergolina, ropinirole y pramipexole • Inhibidores de Catecolamina-O-methyl Transferasa (COMT-I) Tolcapone y Entacapone: aumentan vida media de la levodopa • Ag dopaminérigos tienen muchos adversos: problemas de apuestas, les dan compulsión.

PD tratamiento • Células medulares adrenales con o sin fragmentos de nervios periféricos • Tejido fetal mesencefálico transplantado al estriado • Células determinadas por ingeniería genética para producir levodopa o dopamina • Destrucción o estimulación de alta frecuencia de núcleos talámicos y globus pallidus para interrumpir circuitos sobrerreactivos

Tratamiento quirúrgico • TALAMOTOMIA / ESTIMULACION – TREMOR+++ , RIGIDEZ + , DISQUINESIAS + , BRADIQUINESIA - , FREEZING -. • PALIDOTOMIA/ ESTIMULACION : – RIGIDEZ+++, DISQUINESIAS+++ , TREMOR++ • ESTIMULACION SUBTALAMICA : – RIGIDEZ+++ , DISQUINESIAS++ , TREMOR++ , FREEZING +++. MARCHA++