Enfermedad de ChagasMazza Tratar o no tratar en

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Enfermedad de Chagas-Mazza ¿Tratar o no tratar en fase cronica? Noviembre 2015 Prof. Dr.

Enfermedad de Chagas-Mazza ¿Tratar o no tratar en fase cronica? Noviembre 2015 Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Jefe de Servicio Clínica Médica H. Rawson Prof. Titular Clínica Médica I HSR

Enfermedad de Chagas-Mazza Se estima que en América latina los infectados alcanzarían a los

Enfermedad de Chagas-Mazza Se estima que en América latina los infectados alcanzarían a los 24 millones de personas, de las cuales más del 25 % desarrollará síntomas de enfermedad crónica, especialmente cardiopatía. La población virtualmente expuesta a contraerla se acerca a los 100 millones de habitantes de este subcontinente. Consenso de Enfermedad de Chagas Mazza Rev Argent Cardiol 2011; 79: 544 -564

Definición y generalidades La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una afección parasitaria

Definición y generalidades La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una afección parasitaria hemática e hística causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi , hematófilo, que anida en varios tejidos pero en especial en el miocardio, produciendo en alrededor del 25% de los afectados lesiones cardíacas irreversibles luego de un largo período evolutivo. La infección es transmitida por insectos hemípteros hematófagos de la subfamilia triatominae , comúnmente llamados vinchucas. El más importante en la Argentina es el Triatoma infestans , por su adaptación ecológica a la vivienda rancho. Consenso de Enfermedad de Chagas Mazza Rev Argent Cardiol 2011; 79: 544 -564

Definición y generalidades La tripanosomiasis cruzi cursa distintas etapas, comienza con una fase aguda

Definición y generalidades La tripanosomiasis cruzi cursa distintas etapas, comienza con una fase aguda caracterizada por un síndrome febril infeccioso, seguida por una fase indeterminada asintomática y silente para finalizar en la etapa crónica con lesiones manifiestas e irreversibles, sobre todo a nivel cardíaco. La importancia sanitaria y demográfica de la enfermedad de Chagas estriba en que produce formas de enfermedad mortal tanto en la infancia como en los adultos. Es la miocarditis específica más frecuente en el mundo que, luego de un período de varios años induce una miocardiopatía con lesiones irreversibles. Consenso de Enfermedad de Chagas Mazza Rev Argent Cardiol 2011; 79: 544 -564

Ley 26. 281 de Prevención y control del Chagas

Ley 26. 281 de Prevención y control del Chagas

Fase aguda Se caracteriza por la presencia de parásitos en sangre en concentración elevada,

Fase aguda Se caracteriza por la presencia de parásitos en sangre en concentración elevada, la cual puede ser detectada por métodos parasitológicos directos como los métodos de concentración. Como regla general, la fase aguda se inicia en el momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías. La duración y la presentación clínica de la fase aguda pueden ser variables, dependiendo de la edad del paciente, del estado inmunológico, la presencia de comorbilidades y la vía de transmisión. Puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática

PARÁSITO, VECTOR Y FORMAS DE TRANSMISIÓN

PARÁSITO, VECTOR Y FORMAS DE TRANSMISIÓN

METODOLOGÍA DE ESTUDIO – Serología para Chagas (I. A). – Estudios de laboratorio básicos:

METODOLOGÍA DE ESTUDIO – Serología para Chagas (I. A). – Estudios de laboratorio básicos: hemograma, glucemia, urea, creatinina, colesterol, hepatograma y orina. – Electrocardiograma de 12 derivaciones. (I. A). – Telerradiografía de tórax. (I. A). – Prueba de esfuerzo graduada según protocolo incremental ( I. C). Análisis de alternancia onda T. – Electrocardiografía dinámica sistema Holter de 24 horas. Análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (I. C). Análisis de la dispersión del intervalo QT ( IIb. C). Análisis de la turbulencia de la frecuencia cardíaca. – Ecocardiograma bidimensional ( I. C). – Ecocardiograma-Doppler (I. C). Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Diagnóstico de la infección aguda por T. cruzi Los métodos de concentración que pueden

Diagnóstico de la infección aguda por T. cruzi Los métodos de concentración que pueden utilizarse, en orden de menor a mayor complejidad son: • Gota fresca • Micrométodo con capilares (Técnica de microhematocrito) • Micrométodo con microtubo • Strout

Pruebas serológicas Se utilizan para detectar anticuerpos circulantes (Inmunoglobulinas G - Ig. G) contra

Pruebas serológicas Se utilizan para detectar anticuerpos circulantes (Inmunoglobulinas G - Ig. G) contra el parásito. Las Ig. Gs pueden detectarse antes de los 30 días de ocurrida la infección aguda, alcanzando su nivel máximo al tercer mes. • Ensayo inmuno-enzimático (ELISA). • Inmunofluorescencia indirecta (IFI). • Hemoaglutinación indirecta (HAI). • Aglutinación con partículas de gelatina.

Fase crónica Comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los métodos parasitológicos directos

Fase crónica Comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los métodos parasitológicos directos por concentración. En esta fase, la infección es detectable principalmente por métodos serológicos y también por métodos moleculares. Aproximadamente el 30% de estas personas desarrollarán lesión de órganos (principalmente a nivel cardíaco y/o digestivo), en un plazo de 10 a 20 años, con signos y síntomas de expresión variada.

Patogenia en la etapa Crónica Mecanismos postulados: - Agresión parasitaria directa o a través

Patogenia en la etapa Crónica Mecanismos postulados: - Agresión parasitaria directa o a través de una neuraminidasa - Teoría microvascular. - Teoría inmunológica. - Teoría neurogénica. Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Fenómenos resultantes del daño miocárdico A) Alteraciones de la motilidad de carácter segmentario y

Fenómenos resultantes del daño miocárdico A) Alteraciones de la motilidad de carácter segmentario y global B) Arritmias y trastornos de la conducción (por lesiones del sistema excitoconductor) C) Incompetencia de las válvulas (por regurgitación valvular) D) Insuficiencia cardíaca Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Diagnóstico de la fase crónica Se confirma al demostrar la respuesta inmunológica del huésped

Diagnóstico de la fase crónica Se confirma al demostrar la respuesta inmunológica del huésped frente al parásito. Para ello deberán realizarse al menos dos reacciones serológicas normatizadas de principios distintos, que detecten anticuerpos diferentes. Ambas pruebas deben realizarse con la misma muestra de suero, siendo necesario además utilizar por lo menos una de las pruebas de mayor sensibilidad como ELISA o IFI. Para considerar el diagnóstico como definitivo, el resultado de ambas pruebas debe ser coincidente. En caso de discordancia, se deberá realizar una tercera prueba, o derivarla a un centro de referencia.

Fase crónica, forma sin patología demostrada Se caracteriza por la presencia de serología reactiva

Fase crónica, forma sin patología demostrada Se caracteriza por la presencia de serología reactiva para T. cruzi y ausencia de lesión orgánica compatible (cardíaca o digestiva) que sea clínicamente evidente o detectable por estudios complementarios. Dicha forma puede durar toda la vida o, en aproximadamente un 30% de ellas, evolucionan al cabo de 10 a 20 años en una forma clínica con lesión manifiesta (fase crónica con patología demostrada).

ETAPA CRÓNICA SIN PATOLOGÍA DEMOSTRABLE 1. Antecedente epidemiológico. 2. Serología positiva (HAI; IFI; ELISA).

ETAPA CRÓNICA SIN PATOLOGÍA DEMOSTRABLE 1. Antecedente epidemiológico. 2. Serología positiva (HAI; IFI; ELISA). 3. Examen clínico cardiovascular normal. 4. Exámenes complementarios: normales. - Electrocardiograma de 12 derivaciones. - Telerradiografía de tórax. - Ergometría. - Ecocardiograma bidimensional Doppler. - Holter de 24 horas. 5. Aparato digestivo normal. 6. Estudios complementarios: digestivos según criterio médico. Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Fase crónica, forma con patología demostrada Cuando presenta alguna manifestación orgánica compatible, ya sea

Fase crónica, forma con patología demostrada Cuando presenta alguna manifestación orgánica compatible, ya sea cardíaca, digestiva o hallazgos patológicos en estudios complementarios. Los síntomas y/o signos son de expresión variada, siendo la forma cardíaca la más frecuente.

Evaluación general del paciente y tratamiento En todo paciente con infección aguda por T.

Evaluación general del paciente y tratamiento En todo paciente con infección aguda por T. cruzi se deberá realizar un examen clínico para detectar posibles manifestaciones que requieran tratamiento sintomático, además del tratamiento antiparasitario específico. Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Evaluación general del paciente y tratamiento La simple presencia de serología reactiva debe considerarse

Evaluación general del paciente y tratamiento La simple presencia de serología reactiva debe considerarse como un factor de riesgo de desarrollo de miocardiopatía y aun de muerte súbita. Por lo tanto, todo paciente con serología positiva debe ser incorporado en prevención secundaria. El hallazgo de alteraciones endoteliales o disautonómicas permitiría identificar a pacientes vulnerables o con riesgo de presentar miocardiopatía en un lapso variable en años que deberán ser incluidos en prevención secundaria a pesar de no presentar manifestaciones clínicas objetivables con la metodología actual. Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Exploración del sistema nervioso autónomo (I. C. ) – Maniobra postural activa. – Prueba

Exploración del sistema nervioso autónomo (I. C. ) – Maniobra postural activa. – Prueba de la hiperventilación. – Maniobra de Valsalva. – Tilt test. – Anticuerpos antirreceptores muscarínicos. Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Exploración del endoteli 0 (I. C) – Trombomodulina. – Eco-Doppler braquial: Consenso de Enfermedad

Exploración del endoteli 0 (I. C) – Trombomodulina. – Eco-Doppler braquial: Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Tratamiento etiológico con drogas parasiticidas Su utilidad está comprobada (negativización serológica) hasta los 14

Tratamiento etiológico con drogas parasiticidas Su utilidad está comprobada (negativización serológica) hasta los 14 años de vida (Clase I. Nivel de evidencia B). Ante la falta de evidencia en edades mayores, la indicación debe ser consensuada con el paciente informándole los resultados terapéuticos aún no totalmente confirmados y los efectos adversos (Clase IIb. Nivel de evidencia C) a) b) Nifurtimox 8 a 10 mg/kg. /día durante 60 días. Benznidazol 5 mg/kg/día durante 30 a 60 días. Consenso de Enfermedad de Chagas. Consejo de Enfermedad de Chagas y Miocardiopatías Infecciosas “Dr. Salvador Mazza”. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 1 -87

Estratificación de riesgo de la lesión cardiológica de la Enfermedad de Chagas crónica en

Estratificación de riesgo de la lesión cardiológica de la Enfermedad de Chagas crónica en base al puntaje de Rassi. La taquicardia ventricular no sostenida queda definida por la presencia de tres o más latidos consecutivos originados en tejido ventricular con una frecuencia promedio de 100 latidos por minuto durante no más de 30 segundos

Niveles de riesgo

Niveles de riesgo

Estadificación de Kuschnir, grado de afectación cardiovascular

Estadificación de Kuschnir, grado de afectación cardiovascular

¿Que hacemos? En fase crónica con patologia El tratamiento tripanocida en esta forma clínica

¿Que hacemos? En fase crónica con patologia El tratamiento tripanocida en esta forma clínica se encuentra en investigación. Sin embargo, se ha probado que este tratamiento en las etapas iniciales de la cardiopatía puede demorar la progresión clínica de la misma, por lo que puede ser considerado como una alternativa terapéutica en estos pacientes.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRIPANOCIDA Objetivos A nivel individual: • Prevenir lesiones viscerales o disminuir la

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRIPANOCIDA Objetivos A nivel individual: • Prevenir lesiones viscerales o disminuir la probabilidad de progresión de la lesión establecida. • Curar la infección. A nivel colectivo: • Disminuir la posibilidad de transmisión del Trypanosoma cruzi por todas sus vías.

Indicaciones del tratamiento tripanocida Hacer: • Fase aguda de cualquier naturaleza (se incluye la

Indicaciones del tratamiento tripanocida Hacer: • Fase aguda de cualquier naturaleza (se incluye la reactivación en inmunocomprometidos). • Fase crónica en niños y adolescentes menores a 19 años. • Donante vivo reactivo en trasplante de órganos cuando el mismo no es de urgencia. • Accidente de laboratorio o quirúrgico con material contaminado con T. cruzi • Mujer con serologia positiva que desee embarazarse

Indicaciones del tratamiento tripanocida Probablemente hacer: • Fase crónica, forma sin patología demostrada en

Indicaciones del tratamiento tripanocida Probablemente hacer: • Fase crónica, forma sin patología demostrada en pacientes ≥ 19 años y menores de 50 años. • Fase crónica, forma con patología demostrada, con hallazgos de cardiopatía incipiente, en pacientes ≥ 19 años y menores de 50 años. • Quimioprofilaxis secundaria luego de una reactivación en paciente inmunocomprometido.

Indicaciones del tratamiento tripanocida Probablemente no hacer: • Fase crónica en pacientes ≥ 50

Indicaciones del tratamiento tripanocida Probablemente no hacer: • Fase crónica en pacientes ≥ 50 años. • Fase crónica con cardiopatía avanzada.

Indicaciones del tratamiento tripanocida No hacer: • Pacientes embarazadas y durante la lactancia. •

Indicaciones del tratamiento tripanocida No hacer: • Pacientes embarazadas y durante la lactancia. • Insuficiencia renal o hepática graves. • Trastornos neurológicos graves de base.

Benznidazol: Se presenta en comprimidos birranurados de 50 y 100 mg. Dosis: Todas las

Benznidazol: Se presenta en comprimidos birranurados de 50 y 100 mg. Dosis: Todas las edades: 5 -7 mg/kg/día, administrados en dos tomas diarias (cada 12 horas) luego de las comidas. Se sugiere una dosis máxima de 400 mg/día.

Nifurtimox: Se presenta en comprimidos birranurados de 120 mg. Dosis: • Recién nacido y

Nifurtimox: Se presenta en comprimidos birranurados de 120 mg. Dosis: • Recién nacido y hasta los dos meses de vida: 10 -12 mg/kg/día, administrados en dos tomas (cada 12 horas). • Lactantes, primera y segunda infancia: 10 -12 mg/kg/día, administrados en tres tomas (cada 8 horas). • Adolescentes y adultos: 8 – 10 mg/kg/día (máximo 700 mg en 24 horas), administrados en tres tomas (cada 8 horas).

Tanto con Benznidazol como con Nifurtimox La duración del tratamiento recomendada es de 60

Tanto con Benznidazol como con Nifurtimox La duración del tratamiento recomendada es de 60 días. Ante el caso de intolerancia al medicamento que impida completar los dos meses, se puede considerar aceptable si cumplió al menos 30 días. En caso de suspender el tratamiento por la presencia de eventos adversos antes de los 30 días, y luego de controlados los mismos, se recomienda comenzar un nuevo tratamiento con la droga no utilizada.

¿Que hacemos? Las características evolutivas de la enfermedad con una etapa aguda con o

¿Que hacemos? Las características evolutivas de la enfermedad con una etapa aguda con o sin síntomas, con elevada parasitemia, continuada con una etapa de latencia asintomática, con parasitemia difícil de registrar, lo mismo que en el período crónico tardío, donde los pacientes suelen presentar síntomas de diversa gravedad, tornan difícil la evaluación de la eficacia farmacológica de las drogas antiparasitarias Cançado, J; . Marra, U. D; . Mourão, O. G; . Alvares, J. M. ; Oliveira, J; . Salgado, A. : Bases para avaliação do tratamiento específico da doença de Chagas humana segundo a parasitemia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 1973; 7: 155 -166

¿Que hacemos? En todo agudo chagásico, cualquiera sea la vía de infección, debe hacerse

¿Que hacemos? En todo agudo chagásico, cualquiera sea la vía de infección, debe hacerse el tratamiento específico, antiparasitario, con Benznidazol. Si el mismo no es tolerado, o no negativiza PCR a los 6 meses, hacer Nifurtimox. En lo relativo al tratamiento específico del chagásico crónico, los resultados hasta el momento, son un tanto contradictorios, dado que entre el 20 y el 50% aproximadamente positivizan el Xenodiagnóstico (Xd) después del tratamiento, aún cuando no retornen al hábitat endémico ni sean transfundidos. Cançado, R. ; Brener, Z: Terapéutica. En Z. Brener, Z. Andrade (ed. ); Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, Guanabara Koogan, Río de Janeiro, Brasil, 1979 Manigot, D: . Benznidazol y Chagas crónico. Medicina (Bs. As. ). 1984; 44: 105 -106.

¿Que hacemos? - En un seguimiento prospectivo de una población chagásica con xenodiagnósticos seriados

¿Que hacemos? - En un seguimiento prospectivo de una población chagásica con xenodiagnósticos seriados (1), luego de un largo período de tiempo, los mismos se negativizaban sin que hubieran recibido medicación o tratamiento alguno. -En segundo lugar si se propone la negativización de la serología (2) como criterio de curación con métodos de fijación de complemento (Machado Guerreiro), hoy en desuso, IFI, Elisa, y HAI, solo ocurre en el 47% de los pacientes tratados en esta etapa. -Además también hay trabajos de pacientes seguidos y controlados durante 10 años, algunos negativizan la serología y ninguno recibió medicación específica. -Estos comentarios sobre el “criterio de cura” complica aun mas una posición firme con respecto al tratamiento del paciente 1. Cerisola J. , Rohwedder R. , Segura F. L. , Del Prado C. , Alvarez M. , Martini G. : El xenodiagnóstico. Normatización. Utilidad. Edit INIC, Buenos Aires. 1974; p 129. 2. Barclay C. : Evolución de la serología y parasitemia en pacientes con infección Chagas. II Simposio Internacional de Enfermedad de Chagas. Buenos Aires 1979. 83. Amato Neto V. : Terapeutica da forma crónica da doença de Chagas. Tratamento específico da infeccao pelo tripanosoma cruzi. Arq. Bras. Cardiol. 1998; 70 (1) 63

El tratamiento del paciente chagásico crónico se justifica con las siguientes intenciones: Combatir un

El tratamiento del paciente chagásico crónico se justifica con las siguientes intenciones: Combatir un importante eslabón de la cadena epidemiológica: el individuo infectado. Disminuir la incidencia del Chagas post-transfusional. Prevenir la posibilidad del Chagas congénito. Prevenir la diseminación y/o reagudización del cuadro infeccioso en casos de inmunodepresión. Prevenir el desarrollo de enfermedad crónica en los pacientes infectados. Contar con un arma antiparasitaria en caso de trasplante de órganos. Storino R, Gallerano R, Sosa R. Tratamiento antiparasitario específico (Capítulo 28). En Enfermedad de Chagas, Storino R, Milei J. Ed. Mosby-Doyma 1994, pp. 557 -568.

¿Que hacemos? Es muy controvertido el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas en

¿Que hacemos? Es muy controvertido el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas en la etapa cronica Macedo V. , Silveira C, Maues W. : Influencia da terapeutica especifica na evolucao da forma indeterminada da doença de Chagas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 1984; 17 (supl): 34. Ferreira H. : Tratamento da forma indeterminada da doença de Chagas com nifurtimox e benznidazol. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 1990; 23: 209 -215. Laplume H. , Barouse A. , Cabrera H. : Efectos indeseables del Nifurtimox y Benznidazol. Medicina (Buenos Aires) 1982; 42: 223 -229. Manigot D. : Benznidazol y Chagas crónico. Medicina (Buenos Aires) 1984; 44: 105 -106. Ianni B. , Mady C. : Terapeutica da forma cronica da doença de Chagas. ¿ Eeficaz o tratamiento etiológico? . Arq. Bras. Cardiol. 1998; 70 (1): 59.

Cura, Carolina, Schijman, Alejandro Gabriel. RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA

Cura, Carolina, Schijman, Alejandro Gabriel. RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGASRevista Española de Salud Pública [en linea] 2013

RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA Los resultados obtenidos

RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA Los resultados obtenidos de muestras clínicas mostraron una situación compleja, a saber: la existencia de diferentes UDTs hallados en pacientes con similares manifestaciones clínicas, incluso la coexistencia de cepas de distinto linaje en diferentes tejidos en un mismo paciente, como así también, la existencia de pacientes con distinto tipo de manifestación infectados por una misma UDT. Estos datos indican la importancia de la relación hospedero parásito para la determinación de la evolución de la enfermedad de Chagas. Cura, Carolina, Schijman, Alejandro Gabriel. RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGASRevista Española de Salud Pública [en linea] 2013

¿Que dice la SADI? , 2005 Los criterios actuales establecen que toda persona infectada

¿Que dice la SADI? , 2005 Los criterios actuales establecen que toda persona infectada en la etapa aguda de la enfermedad o con la forma indeterminada de la etapa crónica de reciente adquisición –especialmente niños infectados hasta los 14 años de edad– deben recibir tratamiento tripanosomicida. El tratamiento específico se debe iniciar en un paciente infectado a condición de que su vivienda esté libre de triatomineos y bajo vigilancia entomológica. De no ser así el tratamiento será inútil por existir el riesgo de reinfección.

BENEFIT

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PCR La eficacia del tratamiento según la evaluación mediante la conversión a resultados negativos

PCR La eficacia del tratamiento según la evaluación mediante la conversión a resultados negativos de PCR fue más modesta, con tasas del 66% al final del tratamiento y el 46, 7% a los 5 años, lo que sugiere que el régimen estándar de Benznidazol puede ser menos eficaz en pacientes con miocardiopatía establecida. Ya que no disponemos de información de los genotipos, hemos tenido que inferir que los pacientes en ciertas regiones geográficas eran propensos a tener distintas cepas de T. cruzi. Sobre la base de esta hipótesis, se observó diferencias significativas entre los países en la respuesta de PCR

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BENEFIT CONCLUSIONES El tratamiento con benznidazol redujo en forma significativa PCR en pacientes con

BENEFIT CONCLUSIONES El tratamiento con benznidazol redujo en forma significativa PCR en pacientes con miocardiopatia chagasica crónica. No redujo eventos cardiacos en el seguimiento a 5 años

TRAENA TRAtamiento con benznidazol EN pacientes Adultos con enfermedad de Chagas crónica. Determinar si

TRAENA TRAtamiento con benznidazol EN pacientes Adultos con enfermedad de Chagas crónica. Determinar si una droga parasiticida como el benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolución natural de la enfermedad de Chagas (ECH) crónica mediante un ECA doble ciego. Adelina Riarte Instituto Fatala Chaben (INP), ANLIS Malbran. Ministerio de Salud. Argentina

Objetivos específicos Evaluar la estabilidad o no progresión de la ECH crónica en pacientes

Objetivos específicos Evaluar la estabilidad o no progresión de la ECH crónica en pacientes adultos por efecto del BZN y su correlación con los criterios serológicos y parasitológicos. Validar nuevos métodos de eficacia terapéutica en el marco del ECA en comparación con la serología convencional (SC). Determinar la potencialidad de tales métodos serológicos y parasitológicos como predictores de efecto o falla terapéuticos. Determinar un indicador serológico mediante un antígeno recombinante de Trypanosoma cruzi F 29 visualizado mediante la técnica de ELISA Determinar un indicador parasitológico mediante el desarrollo de la técnica de PCR en tiempo real que permita cuantificar precozmente la carga parasitaria como efecto terapéutico.

Materiales y Métodos Ø Pacientes con ECH que viven en áreas urbanas de la

Materiales y Métodos Ø Pacientes con ECH que viven en áreas urbanas de la Ciudad de Buenos Aires y del conurbano bonaerense donde existe control de los bancos de sangre y no existe transmisión vectorial. Ø Población elegible: Pacientes con ECH crónica que concurrieron al Dpto. de Clínica, Patología y Tratamiento (~ 1500 pacientes / año) para su evaluación clínica. Ø El estadio clínico se caracterizó por evaluación clínica, Radiografía de Tórax y Electrocardiograma (ECG) de acuerdo a la clasificación de Kuschnir. El ecocardiograma se indicó cuando se lo consideró necesario para la clasificación.

Materiales y Métodos

Materiales y Métodos

Control pre y post tratamiento Ø Serológicos : Se realizó IFI y ELISA convencional

Control pre y post tratamiento Ø Serológicos : Se realizó IFI y ELISA convencional (ELISAc), y ELISAF 29 de acuerdo a metodología clásica estandarizada en el INP. Ø Seroteca: Durante todo el seguimiento se construyó una seroteca de los pacientes en cada tiempo de control. Ø Parasitológicos: se realizó la toma de muestra para PCR: 5 ml de sangre fresca se mezcló con GUANIDINA- EDTA (solución 1: 1 guanidina 6 M, HCL, y EDTA 0. 2 M a p. H 8). Ø Muestras para PCR: Durante todo el seguimiento se guardaron muestras para PCR de todos los pacientes.

Seguimiento Control clínico, Rx. de Tórax y ECG. A los 3 años del seguimiento

Seguimiento Control clínico, Rx. de Tórax y ECG. A los 3 años del seguimiento y cada 2 años a partir del 3 er año se realizó un Ecocardiograma. ECG de 24 hs (Holter) se realizó cuando el paciente presentó síntomas o arritmias en el ECG basal.

Puntos finales serológicos y parasitológicos PLACEBO BZN p Negativizacion por ELISAc 13, 35 %(43/322)

Puntos finales serológicos y parasitológicos PLACEBO BZN p Negativizacion por ELISAc 13, 35 %(43/322) 31, 76% (94/296) 0, 001 Negativizacion por ELISA F 29 13, 49% (39/289) 46, 04% (122/265) 0, 001 Negativizacion por q. PCR 42, 02 (108/257) 90, 16% (220/244) 0, 001

Resumen de los resultados Al final del estudio a los 10 años de seguimiento

Resumen de los resultados Al final del estudio a los 10 años de seguimiento el BZN, fue capaz de inducir efecto terapéutico demostrado por indicadores serológicos y parasitológicos en pacientes adultos con una distribución natural de la ECH crónica. F 29, un antígeno recombinante de T. cruzi, negativizó los títulos en 46, 04% de los pacientes. La ELISAc negativizó los títulos en el 31, 76% de los pacientes. La parasitemia determinada por PCR en tiempo real fue negativa en el 90, 16% de los pacientes. TRAENA mostró 13, 3 -13, 5% de negativización espontánea en los pacientes PLACEBO determinado por ELISAc y ELISA F 29.

Resumen de los resultados Los resultados observados en jóvenes y adultos sugieren que la

Resumen de los resultados Los resultados observados en jóvenes y adultos sugieren que la disminución de Ac anti M 2 está asociada la eficacia del tratamiento como también a la acción del BZN sobre la desaparición de los anticuerpos sobre los receptores neurotransmisores.

Presencia de anticuerpos antimuscarinicos en menores de 14 años Tratados con Benznidazol

Presencia de anticuerpos antimuscarinicos en menores de 14 años Tratados con Benznidazol

PCR

PCR

Perfil de la parasitemia detectada por q. PCR en pacientes BZN y Placebo

Perfil de la parasitemia detectada por q. PCR en pacientes BZN y Placebo

Perfil serológico por ELISAc en pacientes BZN y Placebo

Perfil serológico por ELISAc en pacientes BZN y Placebo

Perfil serológico por ELISA F 29 en pacientes BZN y Placebo

Perfil serológico por ELISA F 29 en pacientes BZN y Placebo

USO DE DROGAS TRIPANOCIDAS EN ENFERMEDAD DE CHAGAS Liliana Nieto-Sosa, Carmela Siciliano, Leonardo Marianelli.

USO DE DROGAS TRIPANOCIDAS EN ENFERMEDAD DE CHAGAS Liliana Nieto-Sosa, Carmela Siciliano, Leonardo Marianelli. Servicio de Patología Regional Hospital Rawson Córdoba - Argentina. Objetivo: Presentar la experiencia del Servicio de Patología Regional del H. Rawson en el manejo medicamentoso y seguimiento de esta dolencia.

MATERIAL Y MÉTODOS Se recabaron datos de HC de 212 pacientes atendidos por esta

MATERIAL Y MÉTODOS Se recabaron datos de HC de 212 pacientes atendidos por esta parasitosis en el Hospital Rawson de Córdoba desde el año 1970 al 2010. Se confeccionó ficha Clínico-epidemiológica donde se valoró: Edad, procedencia, motivo de consulta, estudios de laboratorio, tratamiento Instituido, control y seguimiento

Procedencia ¿Volvieron a su lugar de origen?

Procedencia ¿Volvieron a su lugar de origen?

Diagnóstico de laboratorio en 153 pacientes > de 16 años 153 Serologia (+) (HAI

Diagnóstico de laboratorio en 153 pacientes > de 16 años 153 Serologia (+) (HAI - MG) Gota Fresca 105 Xenodiagnostico (+) Serologia (+) (HAI - MG) Gota Fresca 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

65 Benznidazol Nifurtimox Benznidazol 57 C o m pl et ar on T T

65 Benznidazol Nifurtimox Benznidazol 57 C o m pl et ar on T T O C o m pli ca ci on es 88 Nifurtimox Benznidazol 140 120 100 80 60 40 20 0 A nti pa ra sit ari os Nifurtimox Tratamiento instituído 124 31

Control y seguimiento

Control y seguimiento

CONCLUSIONES Alteraciones en el ECG en pacientes Chagásicos tratados que se controlan durante 4

CONCLUSIONES Alteraciones en el ECG en pacientes Chagásicos tratados que se controlan durante 4 décadas. Falta de negativización de la serología con el tratamiento instituído. Alta positividad del Xenodiagnóstico en paciente mayores de 16 años asintomáticos. Mayor frecuencia de reacciones adversas con Nifurtimox

CONCLUSIONES Nuestra experiencia revela mala respuesta a las drogas antiparasitarias y destacamos lo dificultoso

CONCLUSIONES Nuestra experiencia revela mala respuesta a las drogas antiparasitarias y destacamos lo dificultoso del seguimiento y control de los pacientes chagásicos sobre todo por las condiciones de pobreza en que este grupo poblacional está inmerso

Y…Que hacemos en el Chagas cronico ? En la medida que tengamos menor carga

Y…Que hacemos en el Chagas cronico ? En la medida que tengamos menor carga parasitaria, menor agresión histica hay. por lo que se justifica el tratamiento de la fase crónica.