Enfeksiyon Hastalklarnda Anamnez ve Fizik Muayene Prof Dr

Enfeksiyon Hastalıklarında Anamnez ve Fizik Muayene Prof. Dr. Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

TANI Anamnez Fizik muayene Laboratuvar

Sorun çözme • • Subjektif : Hastanın anlattıkları Objektif : Fizik muayene Değerlendirme Plan

Klinik karar verme FAZ I Anamnez Fizik muayene Doğrulama testleri FAZ II Hastalık ciddiyetini değerlendirme FAZ III Tedavi

Asellüler Tek hücreliler Çok hücreliler Prionlar Virüsler • Prokaryotlar Bakteriler Klamidyalar Mikoplazmalar Riketsiyalar Mantarlar (küf) Helmintler • Ökaryotlar Mantarlar Protozoonlar

Enfeksiyon hastalığının seyrini mikroorganizmanın virülansı ve konağın immun sisteminin durumu belirler.

Enfeksiyon hastalıkları tüm sistemleri tutabilir.

Bir mikroorganizma enfekte ettiği tüm konaklarda farklı hastalık tablolarına yol açar.

Etken ile karşılaşma • • • Enfeksiyon oluşmaz Belirtisiz (subklinik) enfeksiyon Akut semptomatik enfeksiyon Kronik enfeksiyon Latent enfeksiyon

Enfeksiyon hastalığında evreler Prodrom evresi Ölüm Sonlanma Şifa Kuluçka evresi Klinik bulgular evresi Komplikasyon

ANAMNEZ • Ana yakınma • Eşlik eden yakınmalar • Önceden mevcut olan medikal veya cerrahi sorunlar • Geçirdiği enfeksiyon hastalıkları • Kullandığı ilaçlar • Enfeksiyon hastası ile temas • Seyahat • Aşılanma • Şüpheli cinsel temas

Geçmiş medikal anamnezi • DM, AİDS, Alkolizm, İVDU, Splenektomi, Kanser ve kemoterapi • Protez kapak-eklem ve yabancı cisim • Antibiyotik kullanımı • İlaç kullanımı (Kortikosteroid, kemoterapi) • Meslek anamnezi • Seyahat anamnezi

SİSTEM SORGULAMASI Tüm sistemlere ait yakınmaların tek sorulmasıdır.

Sistem sorgulaması • Geçmişte üfürüm varlığı + diş çekimi : Endokardit ? • Farenjit öyküsü : ARA? • Üretrit : Dissemine gonokok enfeksiyonu? • Son antibiyotik kullanımı : C. difficile? • Gastrektomi öyküsü : Salmonelloz?

YAŞ • Yaşamın uçlarında yaşayanlarda enfeksiyon riski yüksektir. • Ateş olmayabilir • Yaşlılarda yakınmalar hafif ve lokalizasyon kötüdür. • Yaş etkenler hakkında fikir verebilir. • Yaş antibiyotik seçimini ve dozajını etkiler

Altta yatan hastalıklar • • • Splenektomize hasta : Kapsüllü bakteriler Nötropenik hasta : GNB ve mantar enf. Lenfoma tanılı hasta : İntrasellüler mo. Steroid kullanan hasta : İntrasellüler mo. HIV enfekte hasta : Fırsatçı enfeksiyonlar

Fizik muayene • • • Ateş ölçümü Kalp hızı Solunum hızı Kan basıncı Deri muayenesi Lenf nodülleri, + Tüm sistemler

Gözdibi incelemesi • • • Koroidal tüberküller Roth lekeleri Toksoplazma retiniti CMV retiniti Candida-Beyaz vitreal opasiteler

Enfeksiyon hastalıklarında genel belirti ve bulgular • Ateş A : 36. 5°C O : 37 °C R : 37. 5 °C • İnflamasyon – Klinik : Ağrı Isı artışı Kızarıklık Şişme – Laboratuvar : CRP ve ESR artışı • Döküntüler • İmmun yanıtın arzu edilmeyen etkileri

Normal Vücud Isısı • Normal : 37°C (36. 2 -37. 5°C) (Oral) , Aksiller (36. 5°C), Rektal (37. 5°C) • Anormal : O > 37. 5°C A>37°C R>38°C • Sirkadiyen Temperatür Ritmi (Diürnal değişimler) – En düşük değer : Sabah 06. 00 – En yüksek değer : Akşam 16. 00 -18. 00 – Akşam ateşi daha yüksek (0. 5°C)

Ateş patogenezi (Charles A. Dinarello’dan).

Patogenezde klasik ve alternatif modeller Alternatif modeller 1 Klasik model EP 2 3 4 5 6 EP EP EP Lokal sitokin üretimi Vagal afferent Dolaşan lifler sitokinler Dolaşan sekonder mediatörler (PLA-2) Nöronlar NE Mo Mo Membrana bağlı sitokinler OVLT endotelinde sitokin sentezi sitokin salımı OVLT (Mikroglia, astrositler, nöronlar) PROSTOGLANDİNLER

PİROJENLER Ekzojen • • • Virüsler Bakteriler Mantarlar Peptidoglikanlar Endotoksinler (LPS) Enterotoksinler (A, B, C, D), TŞST-1, Eritrojenik toksin Kapsüler polisakkaritler Antijen-antikor kompleksleri Komplementler (C 5 a-C 3 a) Pirojenik steroidler (etiokolanolon, safra tuzları) İlaçlar (penisilin, bleomisin) Endojen • IL-1 • IL-6 • TNF- • IFN

İnflamasyon Mo ve Mak aktivasyonu IL-1&6 IL-1 IL-6 TNF IFN ATEŞ TNF, IL-1 O 2 isteği Kalori isteği aa oksidasyonu Glukoneogenez Kemik reabsorbsiyonu TNF Hepatik AFP Endotel hücre aktivasyonu Zn, Fe. SO 4 IL-1, TNF Albumin sentezi Fibroblast proliferasyonu B ve T lenfosit aktivasyonu

Ateş yararlı mı? • İnflamatuvar yanıtı ve immunolojik fonksiyonları artırır, • Bakterilerin çoğalmasını inhibe eder • Yüksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir

Ateş tipleri • • • Habituel ateş Subfebril ateş (37 -37. 7°C) Hektik ateş (Fark>1. 4°C) Hipertermi (>41°C) Yalancı ateş Uzamış ateş (Nedeni Bilinmeyen Ateş=FUO) Patogonomonik bir ateş tipi yoktur.

Günde iki kez yükselen ateş • ESH • Miliyer tüberküloz • Kala-Azar hastalığı

Nabızda diskordans • • Salmonelloz Bruselloz Tüberküloz 37°C Chlamydia enf. Mycoplasma enf. Menenjit (KİBAS) Beta-bloker, digoksin 100/dk

Relatif taşikardi • • Difteri Clostridial sepsis Hipertroidi Pulmoner emboli

Enfeksiyon var / Ateş yok ! • İlaç kullanımı – KS – NSAEİ – Asetominofen • Çok genç ve çok yaşlılar • Kronik enfeksiyonlar – HIV enfeksiyonu – Komplikasyonsuz AVH – Kronik fungal ve mikobakteriyal enfeksiyonlar

ATEŞ Enfeksiyonlar Maligniteler Kollajenozlar 3 hafta

Döküntüler • • Kızamık : Makülo-papüler + Koplik Kızamıkcık : Makülo-papüler + LAP (Post aur) VZV : Suçiçeği , Zona HHV-6 : Roseola infantum Parvovirus B 19: Eritema infeksiyozum Enterovirüsler : Değişik (M-MP-Pet-V) HIV : Değişik

Döküntüler • • • N. meningitidis N. gonorrhoeae (Dis) Peteşi / Purpura S. aureus Rickettsia sp. L. icterohemorrhagica S. typhi : Rose spot P. aeruginosa : Ektima gangrenosum Borrelia burgdorferi : EKM Streptococcus pygenes S. aureus Toksik eritem Kawasaki hastalığı • T. pallidum : Değişik

Patogonomonik bulgular • • Koplik lekeleri Eritema kronikum migrans Ektima gangrenozum Tırmalanan yerde verrüköz papül Tache noire (eskar) Malign püstül Şankr Groove (oluk) işareti

Enfeksiyonlar 1 -Sistem enf. • Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar • Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar (Nozokomiyal) • Bağışıklık sistemi baskılanmış konaklardaki enfeksiyonlar • MSS • Solunum yolları • KVS • Gastrointestinal • Genito-üriner • Deri ve yumuşak doku • Lokomotor sistem • CYBE 2 -Çoğul sistem enf.

MSS Enfeksiyonları • • Menenjit Ensefalit Meningoensefalit Beyin abseleri Ense sertliği = LP Bulanık BOS = Bakteriyal Bilinç değişikliği : MSS enf? ?

Menenjizm • Başağrısı • Menenjit • Ateş • ES • Posterior fossa tm • Başağrısı • Bulantı-kusma • Tetanoz • Menenjizm • Fotofobi • SAK Menenjit • Beyin disfonksiyonu Menenjit (-) Ateş (-) • Yüksek ateş • SAK • Pnömoni • Meninks met. • ÜSE BOS: N

Kernig işareti Brudzinski işareti Meninks irritasyon bulguları : ES, Opistotonus, Brudzinski, Kernig işaretleri

Bakteriyal menenjit • Klasik triad - Olguların 2/3’ünde Ateş+Ense sertliği+Bilinç değişikliği • Kernig ve Brudzinski işaretleri : %50 • Kranial sinir tutulumu ve fokal nörolojik işaretler : %10 -20 • Nöbet : %30 • Papilödemi : <%1 (alternatif tanı düşün) • KİBAS : Koma, HT, Bradikardi, III. kafa çifti paralizi

MENENJİT Ense sertliği = Menenjit Ense sertliği = Lomber ponksiyon Bulanık BOS = Bakteriyal menenjit Tekrarlayıcı menenjit = S. pneumoniae ES+Döküntü = Meningokoksik menenjit Abducens paralizi = Tüberküloz menenjit Temporal lob tutulumu = Herpes ensefaliti

ATEŞ + ENSE SERTLİĞİ Aksi kanıtlanana kadar tüm menenjitler bakteriyal olarak düşünülmelidir.

KVS enfeksiyonları • İnfektif endokardit • Myokardit • Perikardit ÜFÜRÜM

Tanı - Duke kriterleri (1994) Major kriterler • Pozitif hemokültür • Pozitif EKO Kesin İE • Patolojik • Klinik : 2 major veya 1 major ve 3 minor veya 5 minor krite Minor kriterler • • • Predispozan KH / IVDU Ateş Vasküler fenomen İmmunolojik fenomen Major kriterle uyumsuz pozitif hemokültür • Major kriterle uyumsuz ekokardiyografi

ATEŞ + ÜFÜRÜM Aksi kanıtlanana kadar “İnfektif endokardit” olarak kabul edilmelidir.

Solunum yolları enfeksiyonları • Üst solunum yolları enfeksiyonları Akut viral rinit Akut farenjit ve tonsillit Akut larenjit Akut sinüzit Otitis media • Alt solunum yolları enfeksiyonları Akut bronşit Bronşiolit Kronik bronşitin akut alevlenmesi Pnömoni

PNÖMONİ • Konsolidasyon bulguları • Plevral effüzyon • FM ile uyumsuz grafi bulguları – Atipik pnömoni – Tüberküloz

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis GNB B-Laktam S. aureus Tipik Mycoplasma pneumonaie Chlamydia pneumonae Legionella pneumophila Makrolid Atipik veya Kinolon

Gastrointestinal enfeksiyonlar • • • Gastroenterit Enterokolit Dizanteri sendromu Tenezm Sendromlar – Emetik sendrom – İnflamasyonsuz ishal sendromu – İnflamasyonlu ishal sendromu

SENDROMLAR • İnflamasyonsuz ishal • – %80 -90 V. cholerae – Dışkı • • ETEC • Sayısı az C. perfringens • Kan ve lökosit içermez • Sulu B. cereus • Volümü fazla S. aureus Virüsler Giardia intestinalis Cryptosporidium • İnflamasyonlu ishal • – %10 -20 Salmonella – Ateş, karın ağrısı ve • tenezm Shigella görülebilir • – Dışkı Campylobacter • • • Sayısı fazla EHEC • Mukuslu ve/veya kanlı EIEC • Kan ve lökosit içerir C. difficile • Volümü az E. histolytica Yersinia

Ürogenital sistem enfeksiyonları • Üriner sistem enfeksiyonları – Üst ÜSE = Pyelonefrit – Alt ÜSE = Sistit • Komplikasyonlu ÜSE • Asemptomatik bakteriüri • Tekrarlayıcı ÜSE

Lokomotor sistem enfeksiyonları • Septik artrit • Osteomyelit Ağrı Şişme Eritem Isı artışı Eklemde hareket kısıtlılığı Monoartiküler - Poliartiküler Simetrik - Asimetrik Deri döküntüsü ? Gezici - Sabit Lokalize kemik hassasiyeti

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları • • • İmpetigo Erizipel Sellülit Ektima Folikülit / Furonkül / Karbunkül SSSS STŞS Enfeksiyöz gangrenler Eritrazma

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar • • • Erkekte üretrit Genital ülser adenopati sendromu Vajinit Mükopürülan servisit Pelvik inflamatuvar hastalık

Enfeksiyon hastalıklarının acilleri • • İnfektif endokardit Menenjit Sepsis Febril nötropenik hasta

Enfeksiyon hastalıkları & Koma • • • Septik şok MSS enfeksiyonları AVH (fulminant hepatit) Lejyoner hastalığı Toksik şok sendromları Akut gastroenterit – Ağır dehidratasyon

• • • Hastanın yakınmalarının nedeni enfeksiyon mu? Enfeksiyon ise hangi tip? Özgül tanı koyulabilir mi? Hangi sistem veya sistemler etkilenmiştir? Altta yatan hastalık var mı? Bağışıklık sistemi baskılanmış bir hasta mı? Tedavi görüyor mu ? Görüyor ise yanıt var mı? Özgül tedaviye gereksinim var mı? Hospitalizasyon gerekir mi? Tedaviye acil olarak başlanmalı mı? Konsültasyon gereksinimi var mı? Ne kadar sıklıkla izlenecek? İzolasyon gerekir mi? Bildirimi zorunlu bir hastalık mı? ?