Enfeksiyon Acilleri Prof Dr Reat ZARAS Sepsis TANIMLAMALAR

Enfeksiyon Acilleri Prof. Dr. Reşat ÖZARAS

Sepsis

TANIMLAMALAR American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine 1992 • • Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu 2 veya daha fazlası Ateş > 38°C veya < 36°C Kalp hızı > 90 / dk. Solunum hızı > 20 / dk. veya PCO 2<32 mm. Hg Lökosit sayısı > 12. 000/mm 3, < 4000/mm 3 veya çomak > %10

TANIMLAMALAR • • Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu 2 veya daha fazlası Ateş > 38°C veya < 36°C Temperature Kalp hızı > 90 / dk. Taşikardi Solunum hızı > 20 / dk. veya PCO 2<32 mm. Hg Takipne Lökosit sayısı > 12. 000/mm 3, < 4000/mm 3 veya çomak > %10

Temp. Taşikardi Takipne Lökositoz 3 T 1 L

SİYS Çoğul travma Hemorajik şok Pankreatit İskemi Enfeksiyon Yanık

SEPSİS SİYS + Dökümante enfeksiyon (Klinik, radyolojik, mikrobiyolojik, histopatolojik)

CİDDİ SEPSİS ARDS, DİK, RY Organ disfonksiyonu, Hipoperfüzyon anormaliteleri veya Hipotansiyon ile birlikte olan sepsis. Laktik asidoz Oligüri Bilinç değişiklikleri SKB < 90 mm Hg Başlangıç SKB’nda >40 mm. Hg düşme

SEPTİK ŞOK Yeterli sıvıya karşın (>1 L) sepsise bağlı hipotansiyon (> 1 saat) + Hipoperfüzyon anormaliteleri

Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

İmpetigo • Çocuklarda sık • Etken; S. pyogenes**, S. aureus (<%10) • Başlangıçta veziküler, sonra kabuklanan yüzeyel deri enfeksiyonu • Sarı, kalın kabuk karakteristik • Lezyonlar kaşıntılı, ağrısızdır ve iz bırakmadan iyileşir. • Tedavi: Penisilin, klindamisin, amoksisilin, klindamisin, eritromisin

ERİZİPEL VE SELLÜLİT • Erizipel; deri ve deri altı dokuyu • Sellülit; dermis, subkutan doku ve alt dokulara yayılan akut iltihabi enfeksiyon • Parlak kırmızı eritem, lokal ısı artışı, ve ödem • Bazen vezikül ve bül oluşur • Etken S. pyogenes ve nadiren S. aureus • Tedavi: amoks/klav, sefazolin

Gazlı gangren ve krepitan sellülit • Parçalanmış nekrotik dokular ve yabancı cisim içeren yaralarda • Deri altı dokuların nekrozu ve doku arasına gaz kabacıklarının yayılması ile karakterize sellülit • Etken; Clostridium cinsi bakteriler** Stafilokoklar, E. coli, proteus, pseudomonas, anaeroblar olaya katılabilir.

Tedavi • Cerrahi • Antibiyoterapi: – Seftriakson+metronidazol – Piperasilin/tazobaktam – Karbapenem

Nekrotizan fasiitis (Streptokoksik gangren) • İmmünsüpresif, diyabetik, alkolik hastalarda, IV ilaç bağımlıları ve periferik damar hastalığı olanlarda daha sık* • Deride siyah nekrotik, yanmış gibi bir görüntü vardır. • Subkutan doku ve fasianın nekrozu söz konusudur. Etkenler; • Grup A streptokoklar** • S. aureus ve gram(-) basiller ve anaeroblar da tabloya eklenebilir.

www. dermatlas. com

Meningokoksemi

Endokardit

Patolojik ölçütler • Mikroorganizma; Etkenin emboli, vejetasyon veya absede kültür veya histolojik incelemeyle gösterilmesi • Patolojik lezyon; Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya abse örneği

Klinik ölçütler Tanı için; • 2 major ölçüt veya • 1 major ve 3 minör ölçüt veya • 5 minör ölçüt gereklidir Major ve minör ölçütlerden biri kan kültürüdür

İE: Klinik sınıflama • Akut İE Ana etken: S. aureus Tedavisiz mortalite : < 2 ayda %100 • Subakut—kronik İE Ana etken: Viridans streptokoklar Tedavisiz mortalite : < 1 yılda %100

Hastane kökenli İE • Tüm İE’lerin ~%15’i (%7 -29) • Kaynaklar 1 - ~%50’sinden infekte kateterler sorumlu 2 -Genitoürinersistem girişimleri 3 -Gastrointestinal sistem girişimleri 4 -Cerrahi-alan enfeksiyonları

Yapay kapak endokarditi • Tüm İE’lerin ~%15’i (%7 -25) • İlk 3 ayda mekanik kapaklar biyoprotezlere göre daha riskli • İlk 12 ayda risk: ~ %1 • Sonraki 60 ayda: ~%2

Yapay kapak endokarditi: Epidemiyoloji • Erken yapay kapak endokardit (< 2 ay) Hastane kökenli • Orta yapay kapak endokarditi (2 -12 ay arası) Hastane + toplum kökenli • Geç yapay kapak endokarditi (>12 ay) Toplum kökenli

Tedavi • MSSA – Sulbaktam/ampisilin • MRSA – vankomisin

Pürülan Menenjit

Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım 30 dk içinde karar verme Klinik değerlendirme Hastanın geliş şekli Akut (1 gün-1 hafta) Subakut (1 hafta-1 ay) Kronik (> 1 ay ) Öykü ve muayeneden ipuçları Hastanın genel durumu Hastanın immün durumu

LP Kontrendikasyonlar Mutlak: Relative: Deri enf. Papillödem, fokal nörolojik bulgu, Kitle lezyonu kuşkusu Spinal kord tümörü Spinal epidural abse Kanama diyatezi, düşük trombosit

BOS’ta meningokok

BOS’ta pnomokok

BOS BULGULARI ETKEN LÖKOSİT (/MM 3) HÜCRE TİPİ GLUKOZ(MG/DL) PROTEİN(MG/DL Viral 50– 1000 Mononükleer >45 <200 Bakteriyel 1000– 5000 Nötrofilik <40 100– 500 Tuberküloz 50– 300 Mononükleer <45 50– 300

Menenjitte Emprik Tedavi Klinik Durum Muhtemel Patojen Toplum Kökenli S. pneumoniae N. meningitidis [Listeria] [H. influenzae] +Dekort amp 4 x 8 mg, 4 gün süreyle Tedavi Seftriakson 2 x 2 gram + Ampisilin 6 x 2 gram

Üriner Sistem Enfeksiyonları

– AKUT PİYELONEFRİT : Ateş+kostovertebral açı duyarlılığı; bel ağrısı +/- dizüri, sık idrara çıkma – SİSTİT : dizüri, sık idrara çıkma, idrarını tutamama, suprapubik duyarlılık

TANIMLAR – BAKTERİÜRİ : > 100. 000/ml bakteri/idrar – KOMPLİKE OLMAYAN İYE : Yapısal ve nörolojik açıdan normal üriner sistem – KOMPLİKE İYE: Normal olmayan ÜS; erkekte ÜSE – RELAPS: Tedavi sonrası bakteriürinin aynı mikroorganizma ile yinelemesi

ÜSİ etkenleri

Akut Piyelonefrit • • • Titreme, ateş Böğür, karın veya bel ağrısı Bulantı, kusma Hipotansiyon( ) Kostavertebral açı hassasiyeti Sistit semptomları – – Sıkışma hissi Pollaküri Dizüri Suprapubik ağrı

ÜSİ’da Tanı Yaklaşımı • • • Anamnez, fizik muayene İdrar incelemesi Gram boyama İdrar Kültürü Sedimentasyon, lökosit sayımı, CRP

Perinefritik apse

Tedavi • Hastane/toplum – Kinolonlar? – Seftriakson

Pnömoni

• Ayaktan izlenebilecek hasta • Yatırılması gereken hasta – Servise – Yoğun bakıma

Yapılması gerekenler • Öykü (standard+antibiyotik kullanımı, risk faktörleri) • Fizik muayene, vital bulgular (standard+ ağırlık faktörleri) • Temel Lab (CRP, kan sayımı, ALT, bilirubinler, kreatinin, Na, LDH) • Balgam incelemesi • Akciğer grafisi

• Risk faktörleri KOAH, Kistik F, bronşektazi DM Kalp y Böbrek y Serebraovasküler H Kanser >65 yaş İmmün yetmezlikler Bakımevinde kalma Alkolizm • Ağırlık Faktörleri Takipne Ateş Hipotansiyon Konfüzyon Siyanoz Lökositoz Hipoksi Hiponatremi Radyolojik yaygınlık Sepsis bulguları

Hastaneye yatırılma ölçütleri Radyolojik bulgular (akciğer grafisinde) 1 -Multilober tutulum 2 -Kavite 3 -Plevral efüzyon 4 -Hızlı progresyon

Hastaneye yatırılma ölçütleri • Ağırlık faktörlerinden bir veya daha fazlasını taşıyan olgular hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir

Tanı 1 -Akut ateş 2 -Yeni başlıyan öksürük, balgam ve/veya dispne 3 -Akciğer oskültasyon bulguları 4 -Akc grafisi (PA ve lateral) 5 -Lökosit sayısı ve kantitatif CRP 6 -Kaliteli balgamın Gram boyası ve kültürü

Sık etkenler • S. pneumoniae (pnömokok) • H. influenzae • Moraxella catarrhalis • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Legionella pneumophila

Tedavi: Ayaktan I-Risk faktörü olmayan Yeni kuşak makrolid veya doksisiklin II-Risk faktörü olan Yeni kuşak florokinolonlar veya Amoksisilin/klavulonat + makrolid (Tedavi oral verilir)

Tedavi: Servise yatırılan Risk faktörleri olsun veya olmasın Seftriakson + makrolid veya Beta-laktam / beta-laktamaz inhibitörü + makrolid veya Tek başına bir FQ

Septik artrit • Genellikle tek eklem • Diz, kalça, omuz, . .

Risk faktörleri • Sistemik immün defektler • Travma • Romatizmal hastalık

Sık etkenler • • Stafilokok Streptokok Gram (-) H. influenzae

Tedavi • Cerrahi (drenaj, debridman…) • Antibiyotik (parenteral) – Sulbaktam/ampisilin – Sefazolin

Sonuç • Enfeksiyon acillerinde en önemli basamak sepsisi fark etmektir

3 T 1 L