Endometriyal poliplerin ynetimi ve malignite Do Dr Ceyhun

Endometriyal poliplerin yönetimi ve malignite Doç. Dr. Ceyhun Numanoğlu İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Jinekolojik Onkoloji Kliniği

Endometriyal Polipler • Tanım: Polipler, endometriyum yüzeyinden gelişen, gland ve stroma yapısı içeren lokalize doku uzantılarıdır. • Endometriyal biyopsi ya da histerektomi piyeslerindeki prevelans %10 -24 • Premenopozal dönemde postmenopozal döneme göre daha sık • Sıklıkla asemptomatik • En sık semptom anormal kanama • Yaklaşık %95’i benign

Histopatoloji • Endometriyum yüzeyinden saplı ya da geniş tabanlı olarak vasküler bir çekirdek etrafında gelişen gland ve stroma içeren lokal hiperplastik doku uzantılarıdır • Tek ya da multiple, kavitenin herhangi bir yerinde olabilir • Birkaç mm den birkaç cm ye kadar değişen boyutlarda olabilirler İlk resimde multiple kistik glandüler yapı içeren ikincide ise fibroz stroma ile normal endometriyumdan ayrılan poliplerin mikroskopik görünümleri

Etyopatogenez Moleküler mekanizmalar: Bunlar monoklonal endometriyal hiperplazi, endometriyal aromatazın over-expresyonu ve gen mutasyonları Endokrin faktörler: Hiperestrojenizm-Obezite, PKOS, geç menopoz, östrojen sekrete eden tümörler, kronik karaciğer yetmezliği İnflamatuar faktörler: Endometriyal matriksi değiştirerek Genetik ve herediter faktörler: 6 ve 12. kromozom bozuklukları proliferatif proçesi etkileyerek Iatrojenik faktörler: Tamoksifen kullanımı (%2 -36)

Etyopatogenez • Stromal komponentte ER ve PR negatifliği malignensi lehine (Antunes, 2014) • P 16 ve COX 2 pozitifliği de malignensi lehine • Ki 67 ve BCl-2 ayırıcı değil

Risk faktörler Obezite: • BMI>30 olan kadınlarda olmayanlarla karşılaştırıldığında polip oranı %52 & %15 • Obez kadınlarda preperitoneal yağ kalınlığı artışı (PFT) multivariate analizde bağimsız malignite göstergesi (Ort 23 mm) (İtalya, 2016) Yüksek doz E tedavisine karşılık yetersiz Prog PKOS Tamoksifen tedavisi: • %2 -36 polip gelişir, >2 cm ve multiple olabilir Lynch (HNPCC) ve Cowden syn (Multiple Hamartom) Çoğunlukla artmış endojen ya da eksojen östrojen aktivitesiyle ilişkili

Tipleri Hiperplastik polipler: Östrojene hassastır ve hormon dengesizliğinden kaynaklanır. Diffüz endometriyal hiperplaziyle ilişkilidir Atrofik polipler: Yine tipik olarak postmenopozal yaşta görülür ve regresif değişiklikler içerir. Adenomyomatöz polipler: Düz kas hücresi, fibröz doku, endometriyal gland ve stroma içerir. Atipi olduğunda %9 malign dönüşüm olabilir. Psödopolipler: Endometriyumu saran küçük sapsız lezyonlar, sekretuar fazda oluşup menses ile kaybolur Fonksiyonel polipler: Çevre endometriyuma benzer glandüler yapılar içerirler

Klinik • Sıklıkla asemptomatiktir ve asemptomatik olanlar çoğunlukla infertilite tetkikleri sırasında saptanır • Rastlantısal olarak (USG ya da HSK sırasında) • Anormal uterin kanama- en sık (%64 -88) • intermenstruel kanama • Postmenopozal kanama • HRT sırasında kırılma kanaması • Bazen serviksden prolabe olur • Kokulu vaginal akıntı – Ağrı ve nekroza bağlı • Sitolojide >40 y endometriyal hücre görülmesi (%12 polip ve % 2 de eşlik eden patolojiyle beraber- hiperplazi vs)

Tanısal Değerlendirme Pelvik muayene TV USG (AUK da ilk araç) MR • 5000 olguluk sistematik derleme Yöntem Sensitivite Spesifisite TV USG 91 90 SIS 95 92 Histeroskopi 90 93 Davis VJ. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005 SIS Histeroskopi Histopatoloji Tanıda esas ve malignitenin ekarte edilmesi için de zorunlu • Diffüzyon MR da sinyal yoğunluğu değerlendirilerek benign ve malign ayırımına gidilebilir

TV USG Bulguları • Postmenopozal kadında ya da endometriyumun daha ince olduğu folliküler fazda polipin sınırları ve iç yapısı çevre endometriyumdan kolaylıkla ayrılabilir • Polipler US da hiperekoik ya da kistik lezyon şeklindedir ve olguların çoğunda dopplerde kan akımı var

Endometriyal kalınlık ölçümü • 5 -10 m. Hz transvaginal prop • Mesane boş • Aksiyel plan • Çift kat • EK, kavitede sıvı varlığında endometriyal çizgilenme ön ve arka duvarda ayrı ölçülüp toplanır

Endometriyal kalınlık (Kanamalı Postmenopozal) Sensitivite Spesifisite 3 mm %98 %33 4 mm %96 -100 %45 -60 5 mm %96 %50 ACOG-RCOG Kalınlık 2896 postmenopozal kanamalı hasta. Sonuç: 0. 82 ve 0. 84 sensitivite ve spesifite oranları ile EC i dışlamak için 3 mm cut-off değeri kullanılabilir.

Endometriyal kalınlık (Postmenopozal Kadınlar) • Kanamalı postmenopozal kadında kanser riski EK > 5 mm %7. 3 & EK< 5 mm < %0. 07 dir • Kanaması olmayan grupta ise kalınlık >11 mm ise risk %6. 7, <11 mm de %0. 002 olarak hesaplanmıştır. • Sonuç: Kanaması olmayan postmenopozal olgularda EK >11 mm ise biyopsi yapılmalıdır. • 779 postmenopozal olgu • Sonuç: Postmenopozal kanamalı hastada irregüler endometriyumda girişim için cut-off ≥ 5 mm, asemptomatik olgularda ise 10 mm olarak kabul edilebilir.

SIS (Salin infüzyon sonografi) SIS histeroskopiden 2 -9 kat ucuz Histeroskopiden daha az ağrılı TVUS den daha pahalı Fokal lezyon şüphesinde Servikal Stenoz , PID şüphesinde kısıtlılığı mevcut SISES, (SIS-guided endometrial sampling) tanıda yanlış negatifliği azaltabilir. • *2278 olguluk meta-analizde SIS ve gerekirse aspirasyon biyopsi ile histeroskopi ve endometrial biopsi karşılaştırılmış, sensitivite %95, spesifisite %88 bulunmuş, premenopozda daha başarılı • • • *de Kroon CD, BJOG, 2003

SIS (Salin infüzyon sonografi) Figure 18 -26 Sonohysterograms. A, Well-defined, round echogenic polyp. B, Carpet of small polyps. C, Polyp on a stalk. D, Polyp with cystic areas. E, Small polyp. F, Small polyp. G, Hypoechoic submucosal fibroid. H, Hypoechoic attenuating submucosal fibroid. I, Endometrial adhesions. Note bridging bands of tissue within fluid-filled endometrial canal. (From Salem S: The uterus and adnexa. In Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW [eds]: Diagnostic Ultrasound, 2 nd ed. St. Louis, Mosby, 1998, p 538. )

Histeroskopik inceleme • Histeroskopi ile miyom ve polip gibi fokal lezyonlar direkt vizualize edilir. • İnvazif • Pahalı • PMK’da histeroskopi duyarlığı, %90, spesifitesi %94, pp %92, np %96 • Yalancı negatiflik %3

Histeroskopik inceleme • Anormal kanama ya da anormal endometriyumu olan 3600 postmenopozal olguya ofis histeroskopi uygulanmış • Asemptomatik EK≥ 4 mm 154 olguda ileri inceleme (Ort: 10 mm, 4. 2 -28 mm) • 109 olguya EB 93 olgu polip, kanser yok • Sonrasında yapılan polipektomide 1 olgu kanser (EK: 24 mm. EB: Yetersiz endometriyum), 1 olgu hiperplazi (EK: 17 mm, EB: inaktif endometriyum) • Sonuç: Asemptomatik kadında kanser olabilir. Postmenopozal kadında asemptomatikte olsa polipektomi endikedir. Ancak cut-off değeri net değildir.

Histeroskopik inceleme • Malign hücre yayılım riski? • Retrospektif bir çalışmada histeroskopi sonrası malign hücre yayılması için OR: 3. 88 (D&C ye göre) • Prospektif çalışma yok Sonuç: İki meta-analize göre preoperatif histeroskopi ile malign hücre yayılması arasında ilişki gösterilse bile kanser prognozunu kötüleştirdiğine ilişkin veri yoktur ve preoperatif olarak tanısal amaçlı kullanımı uygundur.

Endometriyal biyopsi Yöntemler: • Pipelle • Vabra aspiratör • Karman kanül • D&C • Histeroskopi

Endometriyal biyopsi (Pipelle) • PMK incelemesinde yaygın olarak kullanılır. • Ofiste çok az rahatsızlık ve ağrı ile yapılır. • Histopatoljik tanıya olanak verir • Örnek alamama ya da yetersiz örnek sadece %5 • Endometrial polip gibi fokal lezyonların %18’i gözden kaçar • *7914 olguluk bir meta-analizde pipelle, EC saptanmasında diğer yöntemlerden daha hassas • EC için saptama oranları postmenopozda %99. 6, premenopozda %91, • Tümü için sensitivite %81, spesifite %98 -100 • Artmış yaş, >28 BMI ve postmenopozal hastalarda sensitivite daha düşük. *(Dijkhuizen FP, Cancer, 2000, Hollanda)

Ayırıcı Tanı • Submüköz miyomlar • Adenomiyozis • Gebelik artıkları • Endometriyal hiperplazi • Endometriyal kanser; diffüz olmayan, polipoid gelişmiş bir EC, poliple karışabilir (KSSEAH de 21/657 - %3 polipoid kanser) • Neoplazi olan poliplerin %75 inde neoplazi poliple sınırlı değil (Gambadauro, 2014, ispanya)

Poliplerde Klinik Seyir Regresyon: <1 cm polipler regrese olabilir Fertilite ve gebelik üzerine etkili Malign Transformasyon: % 12. 9’ a kadar Premalign –Malign İnsidansı: %1. 7 -5. 4 • Bu risk postmenopozal semptomatik kadınlarda daha yüksektir. • Malign transformasyon Tamoksifen kullanan kadında daha sık (%11) • *On bin olguluk sistematik derlemede; • Postmenopozal kadında insidansı %5. 4 • Üreme çağında ise %1. 7 • Kanama olan kadında % 4. 2, kanama olmayanda %2. 2 *The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. AULee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM SOObstet Gynecol. 2010; 116(5): 1197, Florida

Polip ve malignensi • 1242 olguda premalign %1. 3 malign % 3. 5 • Yaşlı, Obez, postmenopozal, kanamalı, PKOS, HT ve DM’lu olgularda risk yüksek • 1152 asemptomatik, 770 semptomatik olgu • Asemptomatik grupta %1. 6 premalign, semptomatik grupta ise %6 • Multivariate analizde sadece polip çapı bağımsız faktör

Tedavi Semptomatik tüm polipler semptomları gidermek ve maligniteyi ekarte etmek için çıkarılmalıdır. Asemptomatik olanlar infertilite ve maligniteyle ilişkili olarak değerlendirilmelidir. Eğer çıkarılacaksa histeroskopik girişim en uygundur, çünkü D&C ile fokal lezyonlar atlanabilir. Histeroskopik Seeand-treat

Premenopozal kadınlarda yaklaşım Semptomatik polipler çıkarılır Asemptomatik olanlar da artmış hiperplazi ve malignensi riski nedeniyle çıkarılmalı (Grade 2 C) Diğer polipektomi endikasyonları; • Polip >1. 5 cm • Multiple polip • Serviksden prolabe • İnfertilite

Diğer durumlarda yaklaşım Postmenopozal kadınlar: Malignensi riski daha yüksek olduğundan tüm polipler çıkarılmalıdır. (Grade 1 B) Tekrarlayan polipler: Yeniden tam olarak çıkarılması LNG-RIA Endometriyal ablasyon Tamoksifen kullanan kadınlar: Tamoksifen En Ca riskini 2. 5 kat artırır LNG-RIA polip insidansını azaltır mı? Bu konudaki 2 çalşmada da azalttığı yönünde sonuçlar elde edilmiş. Ancak bu sonuçta, poliplerin görüldüğü anda henüz malign dönüşüm olmadan çıkarılmış olmasının etkisi olabilir denmekte.

Polipektomi Histeroskopik rezeksiyon (En sık) Keskin küretaj (küçük polipleri ve bazı yapısal bozuklukları atlar) Önce histeroskopik gözlem sonra polip forsepleri ya da klampler kullanarak kör olarak çıkartma (sonrasında histeroskopi ile teyit) Nadiren, serviksten prolabe olan polip için D&C yeterli olabilir

Özet • Prevelans % 10 -24 • Sıklıkla anormal uterin kanama nedeni • Malignite insidansı kabaca en fazla % 5. 4 • Malign dönüşüm % 12. 9’ a kadar • Tanıda TVUSG, SIS ve Histeroskopi • Son tanı endometriyal biyopsi ile • Premenopozal dönemde semptomatik ve asemptomatik polipler çıkarılmalı (Grade 2 C) • Postmenopozal dönemde tüm polipler çıkarılmalı

• Teşekkürler. .