Endometrial Hiperplazi Prof Dr Tufan Bilgin BURSA Endometrial
Endometrial Hiperplazi Prof. Dr. Tufan Bilgin BURSA
Endometrial Hiperplazi Proliferasyon Prekanseröz
Endometrial Hiperplazi • • • Estrojen stimulasyonu Anovulasyon Diffüz vs Fokal Polip içinde Poliklonal vs Monoklonal
Sınıflandırma • Basit atipisiz hiperplazi • Kompleks atipisiz hiperplazi • Basit atipik hiperplazi • Kompleks atipik hiperplazi • Adenokarsinom Kurman RJ, Cancer, 1985
WHO Sınıflandırması BASİT KOMPLEKS ATİPİK OLMAYAN ATİPİK
Sorunlar 1) Histolojik tanı ne kadar doğrudur? 2) Tanı sırasında endometrial kanser olmadığından ne kadar eminiz? 3) Endometrial kanser olmayan EH de kansere progresyon riski nedir?
Hiperplazi Tanısı Uyumluluğu Histoloji Kappa değeri Proliferatif endometrium 0. 86 Atipisiz Hiperplazi 0. 60 Atipik Hiperplazi 0. 47 İyi diferansiye adenokanser 0. 83 Toplam 0. 69 n=100 Kendall BS, Am J Surg Pathol, 1998
Hiperplazi Tanısı Uyumluluğu Uyum Kappa Değeri İntraobserver 0. 20 -0. 60 İnterobserver 0. 20 -0. 25 n=128 Skov BG, Int J Gynecol Pathol, 1997
Hiperplazi Tanısı Uyumluluğu Uyum 5 aşama (PE, BEH, KEH, AEH, EC) 0, 35 2 aşama (Nonatipik-Atipik) 0. 87 n=209 Sherman ME, Int J Gynecol Pathol, 2008
Endometrial İntraepitelyal Neoplazi ( EIN ) • Stromal kompartmandan çok glanduler volum artışı ile karakterizedir • Volume Percentage Stroma (VPS) < % 55 • Lezyon Büyüklüğü > 1 mm • Sitolojik değişiklikler Mutter; Gynecol Oncol, 2000
Sınıflandırma WHO Sınıflandırması EIN Sınıflandırması Fonksiyonel Kategori Endometrial hiperplazi Hormonal Estrojen etkisi tedavi Kompleks atipik Endometrial intraepitelial neoplazi (EIN) Prekanseröz lezyon Adenokarsinom Kanser Basit atipisiz Kompleks atipisiz Basit atipik Tedavi Hormonal veya CERRAHİ tedavi Evreye göre tedavi
WHO & EIN Sınıflandırması Hecht JL, Mod Pathol, 2005
WHO & EIN Sınıflandırması n=150 Popat VC, Histopathology, 2010
EIN Tanı Uyumu Uyum Kappa değeri Expert referans vs. 20 observer 0. 72 (0. 45 -0. 84) İnterobserver 0. 58 (0. 47 -0. 64) n= 62 spesmen Usubütün A, Modern Pathology, 2012
Tanı Uyumu Usubütün A, Modern Pathology, 2012
Atipik Hiperplazi & Kanser Yazar Atipik Hiperplazi Kanser Gusberg 1953 90 20 (22) Kurman 1982 89 15 (17) King 1984 119 18 (15) Janicek 1994 44 19 (43) Hunter 1994 54 19 (35) Lambert 1994 29 6 (21) Liapis 1994 73 26 (36) Widra 1995 24 12 (50) Xie 2002 86 33 (38) Bilgin 2004 46 11 (24) Merisio 2005 70 30 (43) Trimble 2006 289 123(42) Giede 2008 70 25 (36) Hahn 2010 126 13 (10) Toplam 1209 370 (30. 6)
Atipik Hiperplazi & Kanser Histolojik Tip n Ca % Basit Atipik 5 1 20 Kompleks Atipik 41 10 24. 4 P=1. 0 Bilgin T, JOGR, 2004
Atipik Hiperplazi & Kanser Benign Malign Nükleer Atipi 27/50 (%54) 31/33 (%94) PTEN (-) 28/50 (%56) 25/33 (%76) Atipi veya PTEN (-) 39/50 (%78) 33/33 (%100) n=83 Pavlakis K, Gynecol Oncol, 2010
Atipik Hiperplazi & Kanser Tanı Yöntemi n Ca % Pipelle 8 2 25 D&C 38 9 23. 7 P=1. 0 Bilgin T, JOGR, 2004
Tanı’da D&C • Postmenopozal kanamalı hastalarda servikal stenoza bağlı başarısızlık %14 (Mestwerdt W, Gynakologie, 1983) • Uterin kavitenin %60 kadarı örneklenmeyebiliyor (Stock RJ, Obstet Gynecol, 1975) • Yalancı negatiflik kanser için %6, hiperplazi için %10’a dek yükseliyor (Stovall TG, Obstet Gynecol, 1989) • Pipelle biopsi %91 doğru tanı veriyor (Dijkhuizen FP, Cancer, 2000)
Tanı’da Histeroskopi Postmenopozda Asemptomatik Endometrial Kalınlık Patoloji Polip n % 226 74. 3 34 11, 2 Kompleks Hiperplazi 2 0, 7 Atipik Hiperplazi 3 1, 0 Adenokarsinom 12 4, 0 Myom 9 3, 0 Atrofi 18 6, 0 Basit Hiperplazi n=304 Schmidt T, Maturitas, 2009
Postmenopozal Polip Asemptomatik Semptomatik n % 164 93. 7 146 80. 7 Kanser 0 0 13 7. 2 Toplam 175 Patoloji Müköz Polip Tüm polipler histeroskopik olarak çıkarılamamış 181 Domingues AP, Acta Obstet Gynecol, 2009
Polip’te Komşu Endometrial Patoloji Metot; • Ofis histeroskopi ile polip tanısı konan hastalara operatif histeroskopi ile polipektomi yapılmış • Normal görünümlü endometriumdan en az 2 biopsi alınmış Rahimi S, Int J Gynecol Pathol, 2009
Polip’te Komşu Endometrial Patoloji Premenopozal Postmenopozal Patoloji n % 358 79. 0 157 65. 2 Basit Hip 58 12. 8 41 17. 0 Kompleks Hip 15 3. 3 11 4. 6 Atipik Hip 22 4. 9 29 12. 0 0 0 3 1. 2 Normal Kanser 694 H/S Polipektomi Rahimi S, Int J Gynecol Pathol, 2009
Atipik Hiperplazi & Kanser Frozen • 46 olgunun 30’una frozen inceleme yapıldı • Toplam 4 olguda (%13) kanser saptandı • Bu 4 olgunun 2’sinde frozen ile kanser saptanamadı • Frozen ile tanı konulamayan olgular, evre IA ve IB (1988) idi Bilgin T, JOGR, 2004
Atipik Hiperplazi & Kanser Evre & Grade Dağılımı Kanser IA IB IC Toplam Grade I 2 4 3 9 Grade II - 2 Grade III - - Toplam 2 6 3 11 n=46 Bilgin T, JOGR, 2004
Atipik Hiperplazi & Kanser Frozen Kanser Oranı Frozen Permanent 29/66 (%44) 37/66 (%56) Kanser n=37 Kanser Frozen Başarısı Evre IB 14 Yüksek risk 16/17 (%94) Evre II 2 Düşük risk 11/20 (%55) Evre IIIA 1 Morotti, Gynecol Oncol, 2012
Atipik Hiperplazi & Kanser Frozen Sensitivite Spesifisite NPV PS da kanser Morotti 73. 0 93. 1 N=37 Turan 81. 1 97. 9 76. 7 98. 4 n=77 Morotti, Gynecol Oncol, 2012 Turan, Asian Pac J Cancer Prev, 2012
MR & Myometrial İnvazyon T-2 weighted Contrast-Dynamic Sensitivite 88 78 Spesifisite 91 100 PPV 88 100 NPV 91 85 Doğruluk 90 90 Savcı G, Eur Radiol, 1998
MR & Myometrial İnvazyon Yazar Sensitivite % Spesifisite % Doğruluk % Sironi 1992 100 82. 4 94. 6 Yamashita 89. 3 100 92. 5 Scoutt 1995 62. 1 100 72. 5 Joja 1996 100 60 95. 7 Lee 1999 72. 7 69. 2 71. 7 81 85. 7 82. 1 1993 Nakao 2006
Kansere Progresyon Tip Basit n Regresyon Persistans Kansere Progresyon 93 %80 %19 %1 Kompleks 29 %80 %17 %3 Basit 13 %70 Atipik Kompleks 35 %57 Atipik %23 %8 %14 %29 Kurman RJ, Cancer, 1985
Kansere Progresyon Non EIN n (%) Toplam Kanser tanısı <12 ay 0/87 (0) 43/110 (39) 197 Kanser tanısı >12 ay 2/359 (0) 22/118 (19) 477 Baak JP, Cancer, 2005
Kansere Progresyon Lacey JV Jr, J Clin Oncol, 2010
Kansere Progresyon Lacey JV Jr, J Clin Oncol, 2010
Kansere Progresyon • • • WHO EIN HER 2 neu P 53 P 16 D skor < 1 n=152 Toplam 11 olgu (%7. 2) kansere progrese D Skor=0. 6229 + (0. 0439 X VPS) – (3. 9934 X Ln) – (0. 1592 X Dansite) D Skor= -4 ile +5 Steinbakk A, Am J Obstet Gynecol, 2011 VPS= Volume percentage stroma Ln= Standard deviation shortest nuclear axis Dansite= Glands outer surface density
Kansere Progresyon Non EIN 4/134 (%3. 0) EIN 7/18 (%38. 9) Nonatipik Hiperplazi 6/140 (%4. 3) Atipik Hiperplazi 5/12 (%41. 7) D Skor >1 2/96 (%2. 1) D Skor <1 9/42 (%21. 4) p 0. 0001 0. 001 Steinbakk A, Am J Obstet Gynecol, 2011
Kansere Progresyon P 16 <%80 4/139 (%2. 9) P 16 >%80 5/8 (%62. 5) P 53 >1 6/98 (%6. 1) P 53 <1 2/8 (%25) Her 2 neu (Pozitif) 1/27 (%3. 7) Her 2 neu (Negatif) 7/79 (%8. 9) p <0. 0001 0. 04 0. 4 Steinbakk A, Am J Obstet Gynecol, 2011
Tedavi • Hiperplazinin tipi, şiddeti ve buna bağlı malignite potansiyeli • Önceki tedaviye yanıt (persistans, rekürrens, progresyon) • Hastanın yaşı ve fertilite arzusu • Menopozal status • Over tümörü ile birlikteliği • Birlikte diğer jinekolojik patolojiler • Genel sağlık durumu • Hastanın arzusu
Tedavi • Medikal – Progestogen – Danazol – Gn. RH analogları – Mirena • Cerrahi – Endometrial rezeksiyon – Histerektomi
Tedavi Medikal Tedavi Tam yanıt Parsiyel + Yanıt yok Tam yanıt Gözlem 8/29 (28) 20/29 (69) 9/29 (31) Mirena 12/18 (67) 13/18 (72) 5/18 (28) Progestogen 20/58 (35) 34/58 (59) 24/58 (41) N=105 Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006
Gözlem Hiperplazi tipi Basit Kompleks Atipik N=29 Parsiyel + Tam yanıt Yanıt yok 1/7 (14) 4/7 (57) 3/7 (43) 6/18 (67) 14/18 (78) 4/18 (22) 1/4 (25) 2/4 (50) Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006
Lokal Progestogen (Mirena) Hiperplazi tipi Parsiyel + Tam yanıt Yanıt yok Tam yanıt Basit 3/3 (100) 0/3 (0) Kompleks 9/14 (64) 10/14 (71) 4/14 (29) Atipik N=18 0/1 (0) 1/1 (100) Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006
Sistemik Progestogen Hiperplazi tipi Basit Kompleks Atipik N=58 Tam yanıt Parsiyel + Yanıt yok Tam yanıt 6/15 (40) 10/15 (67) 5/15 (33) 14/38 (37) 24/38 (63) 14/38 (37) 0/5 (0) 5/5 (100) Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006
Sistemik Progestogen Tedavi süresi 3 ay 6 ay 12 ay N=58 Tam yanıt 3/14 (21) Parsiyel + Yanıt yok Tam yanıt 7/14 (50) 16/38 (42) 25/38 (67) 13/38 (33) 1/6 (17) 2/6 (33) 4/6 (67) Clark; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006
Tedaviye Yanıt Atipik Hiperplazi Kanser p İnisiyal Yanıt 85. 6 74. 6 0. 03 Tam Yanıt 65. 8 48. 2 0. 002 Tam Yanıt & Rekürrens Yanıtsız 23. 2 35. 4 0. 03 14. 4 25. 4 0. 02 Gebelik Oranı 28/111 (%41) 86/280(%35) 0. 39 Canlı Doğum 28 89 n/a Gunderson CC, Gynecol Oncol, 2012
Özet • Adolesan ve genç kadınlarda medikal tedavi seçilir • 3 -6 ay siklik progestogen ve sonrasında biopsi kontrolu yapılır • 40 yaş üzerinde eşlik eden endikasyonlarla ve atipik hiperplazide histerektomi seçilir • Postmenopozal hastalarda cerrahi öncelikle seçilir
Atipik Hiperplazi’de Öneri • Patolojik referans değerlendirme • Tedavi öncesi pelvik MR 40 Yaş fertilite arzusu (+) MR (-) Progesteron 3 -6 ay 40 Yaş fertilite arzusu (-) veya MR (+) Histerektomi + Frozen
- Slides: 47