ENDOKRNOLOJ VE METABOLZMA HASTALIKLARI BD OLGU SUNUMU 05102011

ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLARI BD. OLGU SUNUMU 05/10/2011 DR CEMİLE GÜLBAŞ UZM DR ÖZLEM TURHAN İYİDİR

• 24 y, Bayan, Bekar, Ankara • 1 hafta önce başlayan, alt ekstremitede belirgin olmak üzere tüm kaslarda güçsüzlük, kuvvet kaybı ve öksürük yakınması ile başvuruyor. • Çekilen PAAG de mediastinal kitle şüphesi olması nedeni ile onkoloji servisine yatırılıyor.

SİSTEM SORGUSU • • • Halsizlik(+) İştahsızlık(-) Bulantı(-) Kusma(-) Ateş(-) Kilo kaybı(-) Öksürük(+) Balgam(-) Dispne(-) Ortopne(-) Paroksismal Nokturnal Dispne(-) Angina(-) Poliüri(-) Noktüri(-) Dizüri(-) Diyare(-) Konstipasyon(-)

FİZİK MUAYENE • KB: 160/90 mm. Hg (sağ kol) KB: 150/90 mm. Hg (sol kol) – Tiroid nonpalpable, LAP yok – Ral Ronkus yok – Apikal 4/6 sistolik üfürüm – Organomegali yok – Meme gelişimi yok – Alt ekstremite motor kuvvet 4/5

Laboratuar ve Görüntüleme § Na: 139 mmol/L (135 -146), K: 1, 5 mmol/L (3, 5 -5, 3) , Kreatinin: 0, 6 mg/dl (0, 5 -1, 4), AST: 25 U/L(0 -40), ALT: 15 U/L (0 -40) § CK: 2000 U/L, LDH: 942 U/L (125 -243), Hgb: 9, 9 g/dl (12 -16) BK: 8900 (4500 -11000) Plt: 254000 (130 -400) PY: Özellik yok § p. H: 7, 50 HCO 3: 38

Laboratuar ve Görüntüleme § PAAG: Mediasten geniş § Toraks BT: Üst mediastenden başlayarak anterior ve posterior mediastene uzanan kitle lezyonu +

Hipertansiyon/Hipokalemi/Metabolik Alkaloz/Mediastinal kitle ÖN TANI? ? İLERİ TETKİK? ?

Hipertansiyon/Hipokalemi/Metabolik Alkaloz Esansiyel HT/Diüretik kullanımı Primer Hiperaldosteronizm Cushing Sendromu Feokromasitoma Renovasküler Hipertansiyon

• Hastada bu bulgularla, ektopik ACTH salgılayan tümör olabileceği düşünülerek endokrinoloji servisine ileri tetkik için yatırıldı.

• Özgeçmiş: Primer Amenore • Soygeçmiş: Özellik yok FM: Meme gelişimi, pubik ve aksiller kıllanma Tanner Evre 1 uyumlu Boy: 172 cm, Kilo: 50 kg, VKI: 16, kulaç boyu: 175 cm Pelvis-ayak mesafesi: 86 cm, Vertekspubis: 89 cm

Hormon düzeyleri • ACTH : 240, 2 pg/ml (4, 7 -48, 8 pg/ml) • Kortisol: 37, 3 ug/dl (4, 5 -24 ug/dl) • FSH: 59, 94 m. IU/ml (3, 35 -21, 63 m. IU/ml) • LH : 47, 06 m. IU/ml (2, 39 -6, 6 m. IU/ml) • Estradiol : 10 pg/ml (21 -251 pg/ml) • Progesterone : 6. 1 ng/ml (0, 1 -0, 3 ng/ml )

• Mediastinal kitle Bx: Non nekrotizan granülomatöz iltihabi süreç • PET CT: C 6 -C 7 vertebralarda tutulum • Servikal BT: C 6 -C 7 vertebraların sağ transvers procesleri, sağ laminalar ve pediküllerini etkileyen, kemik yapılarda lizis ve dejerasyona yol açan belirsiz sınırlı, yer kaslardan sınırları ayırt edilemeyen kitle lezyonu • Servikal Kitlenin eksizyonel bx: Tüberküloz ile uyumlu patoloji • Antitüberküloz tedavi başlandı.

• Özgeçmiş: Primer Amenore • FM: Hipertansiyon/Sekonder Seks karakterleri gelişmemiş/Önikoid görünüm • Lab: Hipokalemi, Hiperkortizolemi, ACTH yüksekliği, Metabolik alkaloz/Hipergonadotropik hipogonadizm

ÖN TANINIZ NEDİR? İLERİ TETKİK?

DEKSAMETAZON SUPRESYON TESTİ Bazal 2 mg DMT 8 mg DMT KORTİZOL 37, 3 ug/dl 8, 68 ug/dl 0, 58 ug/dl ACTH 240 113 pg/ml 4 pg/ml

Hormon düzeyleri • DHEAS : 18, 1 ug/dl (95, 1 -511, 7 ug/dl) • Androstenedion : 0, 08 ng/ml (0, 5 -4, 8 ng/ml) • Total testosterone : 0, 08 ng/ml (0, 09 -1, 09 ng/ml) • 17 OH progesterone : 0, 19 ng/ml (0, 4 -1, 02 ng/ml) • Aldosteron: 477 pg/ml (Ayakta: 38 -313 pg/ml) • DOC: 3, 96 pmol/l (0, 12 -0, 6 pmol/l)

• Abdomen BT: Bilateral surrenal hiperplazi • Hipofiz MR : Normal

• Hastanın Karyotip analizi: 46 XX • Pelvik USG: Rudimenter uterus, atrofik overler

Meme gelişimi yok/Uterus var-1 • Gonadal yetmezlik • Gonadal Disgenezi – 45, X(Turner) – 46, X – Mosaicism – Swyer Sendromu (46 XX veya 46 XY) – Östrojen biyosentezinde defekt • 17, 20 liyaz eksikliği • CYP 17α eksikliği

Meme gelişimi yok/Uterus var-2 • Gn. RH salınımında bozukluk – Anoreksiya/Blumia nervosa – Kraniofaringioma, glioma – Aşırı egzersiz • Hipofizer yetmezlik – İzole gonadotropin eksikliği – Gn. RH direnci – Hipofizer adenom (hiperprolaktinemi) – Prepubertal hipotiroidizm

TBC ve Endokrin Sistem

TAKİP • Antihipertansif tedavi başlandı • Kalinor tb (potasyum) replasmanı yapıldı • Hasta, endokrinoloji polikliniğinde takip edilmek üzere taburcu edildi.

Kontrolde… Anti-TBC tx öncesi Kortisol: 37, 3 ug/dl (4, 5 -24 ug/dl) ACTH : 240, 2 pg/ml (4, 7 -48, 8 pg/ml) DHEAS : 15, 1 ug/dl (95, 1 -511, 7 ug/dl) Androstenedion : 0, 08 ng/ml (0, 5 -4, 8 ng/ml) Total testosterone : 0, 05 ng/ml (0, 091, 09 ng/ml) 17 OH progesterone : 0, 14 ng/ml (0, 41, 02 ng/ml) Aldosteron: 477 pg/ml (38 -313 pg/ml) DOC: 3, 96 pmol/l (0, 12 -0, 6 pmol/l) Anti-TBC tx sonrası Kortizol : 3, 4 ug/dl (4, 5 -24 ug/dl) ACTH: 395 pg/ml (4, 7 -48, 8 pg/ml) DHEAS 18, 1 ug/dl (95, 1 -511, 7 ug/dl) Androstenedion 0, 08 ng/ml (0, 5 -4, 8 ng/ml) Total testosterone 0, 08 ng/ml (0, 091, 09 ng/ml) 17 OH progesterone 0, 19 ng/ml (0, 41, 02 ng/ml) Aldosteron: 940, 9 pg/ml Renin aktivitesi: 7. 32

• Hastanın FM’de antihipertansif tedavi almasına rağmen KB: 120/80 mm. Hg-130/80 mm. Hg arasında seyrediyor. • Kalinor replasmanı ile K düzeyi: 3, 7 mmol/L • Yapılan kısa ACTH stimülasyon testinde (250 mg Synacten) KORTİZOL 17 -OH-PROGESTERON 0 dk 1, 95 ug/dl 0, 9 ng/ml 30 dk 2, 28 ug/dl 0, 8 ng/ml 60 dk 2, 62 ug/dl 0, 92 ng/ml • Hastada kombine 17 -20 liyaz/17 alfa hidroksilaz eksikliği düşünüldü.

• Hastaya Deksametazon tb 1 x 0, 5 mg başlandı. • Antihipertansif tedavi ve potasyum replasmanı kesildi. • Kontrol Kortizol: 1 ug/dl ACTH: 21, 4 pg/ml

Konjenital Adrenal Hiperplazi • Doğuştan adrenal steroid sentez bozuklukları • Otozomal resesif geçişli • Klasik ve non-klasik (geç başlangıçlı) tipleri mevcut • Steroid sentez bozukluğuna sekonder ACTH artar ve negatif feedback yokluğuna bağlı bilateral adrenal hiperplazi oluşur • En sık 21 - α hidroksilaz eksikliği görülür. • Diğer nedenler: 3 -β hidroksisteroid dehidrojenaz, 17 -α hidroksilaz ve St. AR eksikliği

17 Hidroksilaz, 17 -20 liyaz eksikliği • CYP 17 Gen mutasyonu • KAH vakalarının %1 i • Adrenal androjen (17, 20 liyaz akt), kortizol ve gonadal steroid (gonadal 17 hidroksilaz yok) eksikliği vardır. • Artan ACTH bağlı DOC birikimi, mineralokortikoid aktivite artışı

17 Hidroksilaz, 17 -20 liyaz eksikliği • Azalmış PRA, artmış DOC düzeyleri nedeniyle HT, hipokalemi ve alkaloz • LH ve FSH artış; hipergonadotropik hipogonadizm • E: Komplet psödohermafrodizm (ext genitalya kız, fakat uterus ve f. tüpler yok) K: Primer amenore ve sekonder sex karakterleri gelişmemiş. • Artmış kortikosteronun zayıf glukokortikoid etkisinden dolayı adrenal kriz görülmez.

TEDAVİ • Glukokortikoid replasmanı • Sex steroid replasmanı

TEŞEKKÜRLER