Endokrinn choroby poruchy kry nadobliiek tudijn materily z

Endokrinné choroby poruchy kôry nadobličiek Študijné materiály z patologickej fyziológie Oliver Rácz 9/16/2021 endo 3 st. ppt 1

Osnova • • Opakovanie fyziológie a biochémie (a niečo z histórie) Všeobecný prehľad porúch Cushing Conn a sekundárny hyperaldosteronizmus Addison a Waterhouse – Friedrichsen Kongenitálna adrenálna hyperplázia 9/16/2021 endo 3 st. ppt 2

Glandulae renibus incumbentes • Bartolomeo Eustachi, 1654 – Eustachiov anatomický opis nadobličiek sa stretol s odporom jeho súčasníkov. . . • Thomas Addison, 1855 – On the constitutional and local effects of disease of the suprarenal capsules. – Jeho kolegovia spochybnili existenciu choroby (Trousseau, Paríž – Addisonova choroba) • Kendall, Showalter, Reichstein, 1950 – štruktúra kortikoidov, NP ale chaos okolo MK a GK Pura a spol. , 2004, 2005 9/16/2021 endo 3 st. ppt 3

• 500 kg hovädzích nadobličiek, 21 mg elektrokortínu (aldosterón) • James Francis Tait a Sylvia Agnes Sophia Tait – okrem endokrinológie majster vinár a kuchárka (1948 – 1982) • Hans Selye, 1949, 1960 9/16/2021 endo 3 st. ppt 4

CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL • Katabolizmus bielkovín (úbytok kolagénu, strie) • Syntéza glykogénu a glukoneogenéza v pečeni (kontra inzulín) • Redistribúcia tuku (nepriamo cez inzulín) • Tlmenie zápalu a imunitnej odpovede • Permisívny účinok pri pôsobení KA na KVS • Permisívny účinok pri vylučovaní vody • Metabolizmus elektrolytov (vápnik) • Zníženie dráždivosti neurónov, zmeny činnosti CNS, aj psychiky 9/16/2021 endo 3 st. ppt 5

CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL • Katabolizmus bielkovín (úbytok kolagénu, strie) • Syntéza glykogénu a glukoneogenéza v pečeni (kontra inzulín) • Redistribúcia tuku (nepriamo cez inzulín) • Tlmenie zápalu a imunitnej odpovede – inhibuje sekréciu prostaglandínov, kinínov a histamínu – inhibuje migráciu leukocytov – tlmí funkciu imunkompetentných buniek 9/16/2021 endo 3 st. ppt 6

CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL • Metabolizmus elektrolytov (vápnik) – zníženie rezorbcie a zvýšenie vylučovanie vápnika – (kompenzačne zvýšená činnosť prištítnych teliesok) – tlmenie osteoblastov a a aktivácia osteoklastov • Osteoporóza je typická komplikácia dlhodobej liečby glukokortikoidmi 9/16/2021 endo 3 st. ppt 7

angiotenzín II Þ aldosterón Ü hyperkalémia • • Reabsorbcia sodíka v distálnych tubuloch Aj inde (potné žľazy, GIT. . . ) Výmena za draslík a vodíkové ióny Syntéza kolagénu v srdci (zlyhanie srdca!) Hyponatrémia, hypoperfúzia obličiek Renín z JGA (enzým) Premena angiotenzinogénu na angiotenzín I (peptid) Angiotenzín konvertujúci enzým z pľúc angiotenzín II (8 AK) Priame presorické a iné účinky, aldosterón, návrat Na a perfúzie 9/16/2021 endo 3 st. ppt 8

9/16/2021 endo 3 st. ppt 9

Syntéza steroidov v kôre nadobličiek • Cholesterol (27 C) Þ Pregnenolon (21 C) – odstrániť 6 C z postranného reťazca (dezmoláza) • Androgény (testosterón, DHEA) v zona reticularis a fasciculata (19 C) – 17 a-hydroxylase – odstrániť 2 C na 17 • Glukokortikoidy (kortizol) v zona fasciculata a reticularis (21 C) – 17 a-hydroxylase, 21 -hydroxylase, 11 b-hydroxylase • Mineralokortikoidy (aldosterón) len v zona glomerulosa (21 C) – 21 -hydroxylase, 11 b-hydroxylase, 18 hydroxylase 9/16/2021 endo 3 st. ppt 10

9/16/2021 endo 3 st. ppt 11

9/16/2021 endo 3 st. ppt 12

Prehľad porúch kôry nadobličiek • Regulácia z hypofýzy – Cushingova choroba , „biela“ Addisonova choroba • Kôra nadobličiek – Cushingov a Connov syndróm (tumory), Addisonova choroba (TBC, imunita), Waterhouse – Friderichsen (DIC) • Chybná kompenzácia – RAAS pri zlyhaní srdca • Stres • Iatrogénne – glukokortikoidy • Paraneoplastické sy. (ACTH – Ca pľúc) • Enzymopatie – adrenálna virilizácia 9/16/2021 endo 3 st. ppt 13

Hyperadrenokorticizmus - GC Cushing Harvey, 1869 – 1939, USA neurochirurg • Centrálna forma = Cushingova choroba* (ACTH, ¾ všetkých „kušingov“) • Paraneoplastický (ACTH, CRH) Ca pľúc, štítnej žľazy, prostaty, ich metastázy • Obojstranná mikronodulárna (autoimunita? ) alebo makronodulárna (dedičná? ) hyperplázia • Adenóm kôry = syndróm, menej častý • Aberantné tkanivo *oficiálne všetky sú syndrómy – ACTH dependentné a independentné 9/16/2021 endo 3 st. ppt 14

Hyperadrenokorticizmus - GC Cushing Harvey, 1869 – 1939, USA neurochirurg Vzhľad Disproporcionálna obezita Mesiačikovitá tvár Striae rubrae Osteoporóza, nefrolitiáza Inzulínová rezistencia, PGT, DM (u 15%) Hypertenzia (MK? ) Znížená imunita Hypogonadizmus, hirzutismus, alkalóza, hypokaliémia 9/16/2021 endo 3 st. ppt 15

Hyperaldosteronizmus Conn, Michigan 1907 - 1981 • PRIMÁRNE FORMY – – Solitárny adenóm (APA, 1/3) Idiopatická forma (bilaterálna hyperplázia ? , IHA, 2/3) Familiárny hyperaldosteronizmus (FH II, cca 3 – 4%) Iné, zriedkavé formy (Ca, enzýmový defekt, FH I) • SEKUNDÁRNE FORMY – Každá „hypovolémia“ – úspešná kompenzácia pri hroziacom šoku, chybná pri zlyhaní srdca – Znížené prekrvenie obličiek – Hereditárna renálna tubulárna acidóza – strata Na – Bartterov syndróm (3 dedičné choroby transportérov iónov) – Robertsonov syndróm – primárne je zvýšený renín 9/16/2021 endo 3 st. ppt 16

Hypokorticizmus Addison Thomas, GB, 1793 - 1860 • • Hyponatrémia Hyperkaliémia Hypovolémia Hypotenzia Hypoglykémia Svalová slabosť Anémia 9/16/2021 Kríza pri stresových situáciach • Zvracanie • Hnačky • Zlyhanie cirkuláce • Dehydratačný šok Primárne akútne zlyhanie – sy. W - F endo 3 st. ppt 17

Kongenitálna adrenálna hyperplázia Adrenogenitálny syndróm Adrenálna virilizácia Adrenálny hyperandrogenizmus • U muža sa z testes vylúči denne 7 mg testosterónu, z nadobličiek 0, 1 mg • U žien polovica testosterónu je z nadobličiek • Dehydroepiandrosterón, DHEA a DHEA sulfát – hormón proti starnutiu ? ? ? • Enzýmový defekt tlačí steroidy smerom k androgénov (21 a 11 hydroxylázy) • Nádor produkujúci androgény 9/16/2021 endo 3 st. ppt 18

9/16/2021 endo 3 st. ppt 19

9/16/2021 endo 3 st. ppt 20

Kongenitálna adrenálna hyperplázia A. Prenatálne formy (vrodené, nemusia byť 1. 2. 3. manifestné od narodenia, aj neúplne defekty) Len virilizácia (u dievčat), pubertas praecox (u chlapcov) Virilizácia s depléciou sodíka (Veľa androgénov, málo mineralokortikoidov) Virilizácia s retenciou sodíka (Veľa androgénov a mineralokortikoidov) B. Postnatálne formy (virilizujúci adenóm alebo karcinóm) 9/16/2021 endo 3 st. ppt 21

Kongenitálna adrenálna hyperplázia A 1 a A 2 súvisí s deficitom 21 -hydroxylázy. AR dedičnosť, gén je v oblasti HLA génov Výskyt 1: 14 000, u nás 1: 7000, časté neúplne formy (napr. myslieť na to pri poruchách menštruácie) Ženský pseudohermafroditizmus, u chlapcov nepravá predčasná puberta. Pri A 2 nebezpečný sklon k dehydratácii v horúčave, počas hnačkových ochorení Príklad: 13 ročný „chlapec“, po niekoľkomesačnej liečbe pekné zdravé dievča. Princíp liečby je podávanie kortikoidov, ktoré potlačia ACTH a suplujú deficit. Je potrebná starostlivá titrácia liečby, najlepší marker je normálny rast. 9/16/2021 endo 3 st. ppt 22

Kazuistika • Anamnéza • 17 -ročné dievča sa sťažuje na únavnosť a letargiu. Ak sa postaví na nohy, točí sa jej hlava. • Fyzikálne vyšetrenie • TK 120/80 vleže, pokles na 90/50 vo vzpriamenej polohe. • Pigmentácia bukálnej sliznice a na dlani • Laboratórne testy: • Na 128 mmol/l • K 5, 4 mmol/l • Močovina 8, 5 mmol/l • Glykémia nalačno 2, 5 mmol/l 9/16/2021 endo 3 st. ppt 23

• • • Anamnéza 17 -ročné dievča sa sťažuje na únavnosť a letargiu. Ak sa postaví na nohy, točí sa jej hlava. Fyzikálne vyšetrenie TK 120/80 vleže, pokles na 90/50 vo vzpriamenej polohe. Pigmentácia bukálnej sliznice a na dlani Laboratórne testy: Na 128 mmol/l K 5, 4 mmol/l Močovina 8, 5 mmol/l Glykémia nalačno 2, 5 mmol/l • Špeciálne vyšetrenia – Kortizol 9 h. 150 nmol/l (dolná hranica normy), po podaní analógu ACTH sa nezvyšuje – ACTH 9 h. 500 ng/l (norma do 50) – Protilátky proti tkanivám kôry nadobličiek • Úspešná substitučná liečba, o 10 rokov predčasná menopauza pre autoimunitné poškodenie ovárií. 9/16/2021 endo 3 st. ppt 24

35 ročný čistič okien sa sťažuje na svalovú slabosť. Ťažko lezie na rebrík pri práci, iné príznaky nemá. TK 180/110 Disproporčný typ obezity (veľké brucho, tenké končatiny) Mesiačikovitá tvár Fialové strie Po cielenej otázke pripúšťa, že tieto zmeny nastali v posledných 9 mesiacoch, ale nenavštívil lekára. Laboratórne nálezy Na 136 mmol/l K 3, 2 mmol/l Bikarbonáty 33 mmol/l Glykéma nalačno 7, 5 mmol/l 9/16/2021 endo 3 st. ppt 25

35 ročný čistič okien sa sťažuje na svalovú slabosť. Ťažko lezie na rebrík pri práci, iné príznaky nemá. TK 180/110 Disproporčný typ obezity (veľké brucho, tenké končatiny) Mesiačikovitá tvár Fialové strie Po cielenej otázke pripúšťa, že tieto zmeny nastali v posledných 9 mesiacoch, ale nenavštívil lekára. Laboratórne nálezy Na 136 mmol/l K 3, 2 mmol/l Bikarbonáty 33 mmol/l Glykéma nalačno 7, 5 mmol/l Špeciálne vyšetrenia: Kortizol ráno aj v noci okolo 900 nmol/l, vysoký kortizol v močí (840 nmol/d), ACTH 130 ng/l Supresívny test - kortizol neklesá, len pri veľkých dávkach dexametazónu. RTG sella turcica negatívny nález, nádor bol malý, viditeľný na CT 9/16/2021 endo 3 st. ppt 26

• 40 -ročná žena sa sťažuje na únavnosť, obstipáciu a cíti sa zle • Ďalšie vyšetrenia poukazujú na hypotyreózu, liečba tyroxínom. • Po diétnej chybe bolesti brucha, zvracanie, hnačka. • Príznaky neustúpujú, prijatá na "emergency clinic" ťažko dehydratovaná a v hypotenzii. • Liečba infúziami • Laboratórium: • Na 120 mmol/l • K 5, 6 mmol/l • močovina 12 mmol/l • Glykémia 2, 5 mmol/l • Pri dôkladnom vyšetrení nájdené hyperpigmentácie na HK a DK • Infúzia hydrokortizónu, rýchle zlepšenie stavu. 9/16/2021 endo 3 st. ppt 27