ENDOCARDITE INFECCIOSA Marcelo Pandolfo 2007 Conceitos Infeco microbiana

ENDOCARDITE INFECCIOSA Marcelo Pandolfo, 2007

Conceitos Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular Lesão característica – vegetação (plaquetas, fibrinas, microorganismos) Aguda – dias a 1 ou 2 semanas (toxidade importante e infecção metastática, Estaficocos aureus) Sub-aguda – semanas a meses (raramente metastática)

Valva nativa – “normal” ou lesada Prótese - Precoce – até 2 meses - Tardia – mais de 12 meses

Epidemiologia Incidência – 1, 6 a 6 / 100. 000 pessoas/ano Drogaditos – 11, 6 / 100. 000 pessoas/ano Próteses – 1, 5% a 3% / 1º ano – 3% a 6% / 5 anos Mudanças no perfil epidemiológico: Populações suscetíveis - febre reumática congênitas drogaditos doença valvular hospitalar

EI em valva nativa (EVN)

36 a 75% endocardite de valva nativa (EVN) – condições predisponentes

Prolapso da valva mitral (PVM) 7 – 30% EI de valva nativa (VN) Maior risco Folhetos valvares espessados (>5 mm) Sopro de regurgitação mitral PVM + sopro sistólico( incidência de) : 52/100. 000 pessoas/ano PVM sem sopro/população geral: 4, 6/ 100. 000

Doença cardíaca reumática (DCR) 20 25% - lesão predisponente Valva mitral (mulheres) Valva aórtica (homens)

Doença Cardíaca Congênita (DCC) 10% a 20% - adultos jovens 8% adultos mais velhos Ducto arterial patente Defeito septal ventricular Valva aórtica bicúspide (> 60 anos)

HIV Não é um fator de risco Organismos típicos de EVN Bacteremia Salmonella spp. e Streptococcus pneumoniae

Dependentes de drogas IV Valvas do coração direito 46% a 78% valva tricúspide 65% a 80% homens – 27 -37 anos Dependentes químicos – 75% a 93% valvas normais 1550 dependentes de drogas IV (hospitalizados 12 meses) 74 (6, 4%) EI diagnosticada

EI em valva Protética (EVP) 10% a 30% - EI (países desenv. ) > risco 6 meses iniciais 0, 2% a 0, 35% por ano Precoce – 60 dias Tardia - posterior 6 estudos – cx valvar 1, 4% a 3, 1% - 12 meses 3% a 5, 7% – 5 anos

Implante de valva Meses iniciais: próteses mecânicas risco > bioprótese Após 12 meses bioprótese >mecânicas Microbiologia – comunitária ou hospitalar? ? ?

EI associada aos serviços de saúde Hospitalar 5% a 29% (não relacionado a cx cardíaca) Bacteremia S. aureus Hemodiálise Dispositivos instalados por longo prazo EI do lado direito – 5% a 7% CVC Microbiologia Cocos Gram + S. aureus 55%

Microrganismos Etiológicos

Estreptococos Viridans 30% a 60% - EVN Orofaringe

Streptococcus Bovis e outros 25% a 40% - EVN Flora normal do trato gastrointestinal S. bovis tipo 1 – pólipos e/ou malignidade colônica Dependentes de drogas IV – estreptococos do grupo A – EI da valva tricúspide Estreptococos do grupo B – EVN mórbida – êmbolos sistêmicos, complicações musculoesqueléticas S. pneumoniae – 1% a 3% - valva aórtica normal – 50% cx – mortalidades 35%

Enterococos E. faecalis – 85% 5% a 15% - EVN e EVP Flora gastrointestinal normal Infecções trato Genitourinário Mulheres e idosos

Estafilococos S. epidermidis (coagulase - ) dispositivos implantados pacientes hospitalizados EVP S. aureus (coagulase +) Várias populações Febril e altamente tóxica Infecção metastática 30% a 50% ICC e complicações do SNC Mortalidade de 16% a 65%

Bactérias Gram-negativas P. aeruginosa - > frequência HACEK Trato respiratório e orofaringe Valvas anormais – EVN subaguda Vegetações grandes Êmbolos sistêmicos EVP - > 12 meses

Fungos C. albicans Histoplasma Aspergillus 25% hospitalares

Patogênese Vários fatores e não totalmente elucidado Endotélio intacto é relativamente resistente

CID Lúpus Uremia Queimaduras Dano endotelial e / ou Hipercoagulação ETNB (plaquetas + fibrinas) Bacteremia Proliferação Danos Vegetações Jatos Fluxos de câmaras Efeito Venturi

Bacteremia provável • • • Procedimentos dentários c/ risco de sangrar Broncoscopia rígida Cistoscopia com infecção urinária Biópsia de trato urinário e próstata Amigdalectomia e adenoidectomia Dilatação esofágica e escleroterapia Instrumentação de vias biliares obstruídas Prostatectomia transuretral Litotripsia Procedimentos ginecológicos com infecção

Características Clínicas Bacteremia – sintomas de EI : < 2 semanas (80% EVN) Infecção peroperatória: 2 a 5 meses (alguns casos) Manifestações e exame físico - inespecífica (maioria) Podem se originar predominantemente das complicações EVN, EVP - compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais

Aguda – Estreptococos -hemolíticos, S. aureus, Pneumococos Sub-aguda – S. viridans, Enterococos, HACEK, Estafilococos coagulase negativos Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A, B e C: nódulos de Osler; C: lesões de Janeway

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Nódulos de Osler : intradérmicos, dolorosos, nas polpas digitais. ou Lesões de Janeway : eritematosas hemorrágicas indolores nas regiões palmares e plantares.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hemorragias subungueais (de Splinter): lesões lineares sob as unhas. Manchas de Roth: lesões hemorrágicas retinianas, com palidez central.

Complicações Insuficiência cardíaca Neurológicas Isquêmicas – 80% Hemorrágicas – 20% Reação meníngea – 7 -15% Embolização cérebro 20% pulmões 15% coronárias, baço e membros 6% intestino 3%

Conferir % conduaçao Aneurisma micótico aorta proximal – 25% vísceras – 24% membros – 22% cérebro – 15% Perturbações da condução BAV 1º grau – 45% BAV 2º grau – 15% BAV 3º grau – 20% Bloqueio de ramo – 15%

Diagnóstico Suspeição Lesão cardíaca Padrão de comportamento Bacteremia Fenômeno embólico Hemocultura e/ou cultura +

Diagnóstico Diferencial Mixoma atrial Febre reumática aguda Lúpus eritematoso sistêmico / doenças do colágeno Endocardite marântica Síndrome antifosfolipídio Síndrome do carcinóide Carcinoma de célula renal Púrpura trombótica trombocitopênica

Critérios de Duke modificados Critérios maiores Hemocultura positiva para EI Microorganismo típico para EI de duas hemoculturas isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e Enterococcus sp adquiridos na comunidade em ausência de foco primário Hemoculturas persistentemente positivas Evidência de envolvimento endocárdico, ecocardiograma positivo para EI Novo sopro regurgitante

Critérios de Duke modificados Critérios menores Predisposição: lesão cardíaca prévia Febre maior que 38º C Fenômenos vasculares (ex. : lesões de Janeway) Fenômenos imunológicos (ex. : nódulos de Osler) Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas sem critério maior Ecocardiograma: consistente com EI, mas sem critério maior Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

DIAGNÓSTICO Diagnóstico definitivo Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração patológica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critérios menores

DIAGNÓSTICO Diagnóstico provável Achados sugestivos de EI, porém não preenchem os critérios maiores, mas que não foram “rejeitados”

DIAGNÓSTICO Diagnóstico improvável ou rejeitado Diagnóstico firme de outra patologia Melhora das manifestações clínicas com menos de 4 dias de antibioticoterapia Nenhuma evidência anátomo-patológica por cirurgia ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia.

Ecocardiografia ETE - Sensibilidade – 90% 6 a 18% - Falsos negativos Melhor para próteses, abscessos, fístulas e perfurações valvares ETT – Sensibilidade – 65% 20% - Inadequação técnica por biotipo ou enfisema Inadequado para próteses ou complicações intracardíacas

Terapia Antimicrobiana

TRATAMENTO • Na era pré-antibiótica a letalidade da endocardite infecciosa era de 100%. • Atualmente, a letalidade oscila em torno de 10 -15%.

TRATAMENTO O início da antibióticoterapia depende do quadro clínico: Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após a coleta das três primeiras amostras Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a obtenção dos resultados das hemoculturas

TRATAMENTO Microorganismo Específico • Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis • • Penicilina G Cristalina IV 200. 000 -300. 000 U/kg/dia 4/4 h por 4 semanas. Penicilina G Cristalina IV 200. 000 -300. 000 U/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 2 semanas. Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24 h por 4 semanas. Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h por 4 semanas.

TRATAMENTO Microorganismo Específico • Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium) • Penicilina G Cristalina IV 200. 000 -300. 000 U/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 4 -6 semanas • Ampicilina IV 200 -300 mg/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 4 -6 semanas • Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 4 -6 semanas.

TRATAMENTO Microorganismo Específico • Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente S. aureus) • Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4 h por 4 -6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h nos primeiros 3 -5 dias) • Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8 h por 4 -6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5 -6 mg/kg /dia 8/8 h nos primeiros 3 -5 dias) • Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h por 4 -6 semanas

TRATAMENTO Microorganismo Específico • Staphylococcus sp em Valva Protética (geralmente S. epidermidis) • Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h + Rifampicina VO 10 -20 mg/kg/dia 8/8 h por no mínimo 6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h nas primeiras duas semanas)

TRATAMENTO Microorganismo Específico • • • Bactérias do grupo HACEK Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24 h por 4 semanas Ampicilina IV 200 -300 mg/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 4 semanas

TRATAMENTO Microorganismo Específico • • • Gram-negativos do tipo Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa (incomum em crianças) Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou cefepime) Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilinaclavulanato ou piperacilina-sulbactam) Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina). Cada um desses antibióticos associados à amicacina. Período mínimo de tratamento de 6 semanas.

TRATAMENTO Microorganismo Específico • Endocardite fúngica (Candida e Aspergillus sp): • Anfotericina B. • Mau prognóstico.

TRATAMENTO Antibioticoterapia Empírica • Endocardite aguda (não usuários de drogas IV) – EVN • Agente incriminado: S. aureus e um possível agente Gram negativo entérico. • Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h.

TRATAMENTO Antibioticoterapia Empírica • Endocardite aguda (usuários de drogas IV) • Agente incriminado: S. aureus MRSA e um possível agente Gram negativo entérico. • Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h.

TRATAMENTO Antibioticoterapia Empírica • Endocardite subaguda de valva nativa • Agente incriminado: Streptococcus do grupo viridans, S. bovis e um possível agente Gram negativo entérico. • Esquema de escolha: Penicilina G cristalina IV 200. 000 -300. 000 U/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h. • Pode substituir a Penicilina G cristalina pela Ampicilina.

TRATAMENTO Antibioticoterapia Empírica • Endocardite de valva protética – EI precoce (<1 ano) de valva protética • • Agente incriminado: S. epidermidis resistente a oxacilina e cefalosporinas Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h

Tratamento cirúrgico de Complicações Intracardíacas

TRATAMENTO Indicações Cirúrgicas Publicado em 1997, fazem parte do Guidelines do American Heart Association. Foram divididas em endocardite de valva nativa e endocardite de valva protética.

TRATAMENTO Indicações Cirúrgicas EI de valva nativa Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a IC classe funcional III ou IV. Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e fechamento precoce de valva mitral. Endocardite fúngica. Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico. Evidências de disfunção valvar e bacteremia persistente por mais de 10 dias.

TRATAMENTO Indicações Cirúrgicas EI de valva protética precoce com menos de 2 meses de troca valvar. Disfunção da prótese valvar com IC. Endocardite fúngica. Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto. Endocardite por Gram negativos. Evidências de leak paravalvar, ou abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico, ou formação de fístulas intra-cardíacas, ou distúrbio novo de condução intraventricular.

Disfunção Valvular EVP + ICC (CF III e IV) + disfunção valvular Antibiótico – mortalidade aproximadamente de 100% em 6 meses Antibiótico + cirurgia – taxas de sobrevida de 45% a 85% EVN + ICC (CF III e IV) + disfução valvular Antibiótico - mortalidade de 50% a 90% Antibiótico + cirurgia - taxas de sobrevida de 60% a 80% Valva aórtica - ICC mais grave

Próteses instáveis Indicação cirúrgica > risco de infecção invasiva Frqüentemente organismos resistentes > benefício terapia médica-cirúrgico Deiscência > 40% da circunferência = cirurgia

Infecção descontrolada ou terapia antimicrobiana efetiva indisponível Terapias antifúngicas Bacilos Gram-negativos – P. aeruginosa, Achromobacter xylosoxidans Espécies de Brucella Infecção perivalvular invasiva Recidiva da EVP após terapia medicamentosa ótima em constraste com EVN

PROFILAXIA Recomendações de profilaxia Indicações Pacientes de risco. Procedimentos de risco. Antibioticoterapia American Heart Association. Consenso Europeu.

Condições que requerem profilaxia Consenso Europeu American Heart Association Alto risco: Válvulas protéticas Cardiopatia congênita cianótica Alto risco: Válvulas protéticas Cardiopatias congênitas cianóticas complexas Endocardite bacteriana prévia Shunts cirúrgicos (sist. -pulmonar) Outras de risco: Doença valvar (regurgitação aórtica ou mitral, estenose aórtica, prolapso mitral c/ regurgitação, válvula aórtica bicúspide) Cardiopatia congênita acianótica Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva Risco moderado: Prolapso mitral c/ regurgitação e/ou espessamento Maioria de outras malformações congênitas não citadas Disfunções valvares adquiridas Miocardiopatia hipertrófica

Profilaxia não recomendada Consenso Europeu American Heart Association CIA Prolapso mitral s/ regurgitação Bypass em artérias coronárias Marcapassos Desfibriladores implantáveis Shunts (esq-dir) corrigidos Malformações isoladas do septo atrial Correções cirúrgicas de defeitos nos septos atrial ou ventricular ou de PCA Prolapso mitral s/ regurgitação Bypass em artérias coronárias Murmúrios cardíacos fisiológicos , funcionais ou inocentes Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar Febre reumática prévia sem disfunção valvar Implantes de marcapasso ou desfibrilador

Profilaxia Procedimentos de Risco DENTÁRIO. Consenso Europeu American Heart Association Todos os procedimentos Em geral: Procedimentos associados ou com chance de sangramentos significantes Cirurgias periodontais Limpeza profissional dos dentes Uso de antisséptico local antes de qualquer procedimento é recomendado.

Profilaxia Procedimentos de Risco TRATO RESPIRATÓRIO ALTO. Consenso Europeu American Heart Association Tonsilectomia Broncoscopia Adenoidectomia Procedimentos cirúrgicos que envolvam mucosa Risco controverso: respiratória Intubação endotraqueal Fibroscopia com fibra óptica Procedimentos esofágicos

Profilaxia Procedimentos de Risco GASTROINTESTINAL. Consenso Europeu Dilatação ou cirurgia do esôfago Procedimentos esofageanos à laser Escleroterapia de varizes esofágicas Cirurgia abdominal Risco controverso: Colonoscopia com ou sem biópsia American Heart Association Procedimentos esofageanos Não especifica outros

Regimes Profiláticos Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA) Geral: Amoxicilina Adulto: 2. 0 g VO Criança: 50 mg/kg VO Via oral não possível: Ampicilina Adulto: 2, 0 g IM ou EV Criança: 50 mg/kg IM ou EV 1 hora antes do procedimento 30 min antes do procedimento

Regimes Profiláticos Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA). Alérgicos à penicilina: Clindamicina OU Adulto: 600 mg VO Criança: 20 mg/kg VO Cefalexina ou Cefadroxil OU Adulto: 2. 0 g VO Criança: 50 mg/kg VO Azitromicina ou Claritromicina Adulto: 500 mg VO Criança: 15 mg/kg VO 1 hora antes do procedimento Alérgicos à penicilina com via oral não possível: Clindamicina OU Adulto: 600 mg EV Criança: 20 mg/kg EV Cefazolina Adulto: 1, 0 g IM ou EV Criança: 25 mg/kg IM ou EV 30 min antes do procedimento

Bibliografia Recomendada o Infective Endocarditis – Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications AHA Scientific Statement Circulation, 2005; 111: e 394 -e 433. o Karschmer, A. W. - Infective Endocarditis in Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 th. Edition, 2005, p. 731 -740 Mc. Graw-Hill Medical Publishing Division

Patologia Prótese mecânicas Infecção além do anel Abscessos septais Trajetos fistulosos Deiscência da prótese Distúrbios da condução