Endocardite infecciosa Escola Superior de Cincias da Sade

Endocardite infecciosa Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 5/8/09 Ulysses Meireles Alves Coordenação: Sueli R. Falcão www. paulomargotto. com. br

Definição n Infecção microbiana da superfície endotelial do coração. Na maioria das vezes, a infecção envolve a superfície valvular mas pode acometer outras regiões do endocárdio. n Substitui o antigo termo “endocardite bacteriana”.

Epidemiologia n n o o o Era pré-antibiótica x pós-antibiótica Incidência – 1, 6 a 6 / 100. 000 pessoas/ano Mudanças no perfil epidemiológico: Populações suscetíveis - febre reumática congênitas drogaditos 8 a 10% dos casos pediátricos ocorrem na ausência de cardiopatia estrutural ou fatores de risco.

Classificação n n n Historia natural: aguda ou subaguda/crônica Valvas nativas Próteses Usuários de drogas endovenosas Hospitalares

Classificação n Aguda Condição associada a febre alta, sinais de toxemia de início agudo (geralmente menos de 2 semanas, no máximo 6 semanas). Com evolução fatal e curto período de tempo. n Principal agente: S. staphylococcus aureus n n Subaguda Manifestações clinicas arrastadas que incluem febre baixa intermitente, sudorese noturna, perda ponderal, fenômenos imunológicos. n Principal agente: Streptococcus viridians n

Etiologia n Válvula nativa n n n Mitral e aórtica 70 a 80% doença cardíaca predisponente Doença reumática: países em desenvolvimento Cardiopatias congênitas: 10 a 20% É incomum em crianças. Na faixa pediátrica o principal fator predisponente é a cardiopatia reumática.

Etiologia n Válvula nativa n Estreptococos n Presentes na cavidade oral, orofaringe e pele. n Causam de 40 a 70% dos casos. n A maioria é do grupo viridans. n Têm baixa virulência. n Causam EI subaguda. n Geralmente infectam defeitos congênitos e válvulas previamente lesadas.

Etiologia n Válvula nativa n Enterococos n Habitantes naturais da uretra anterior, trato digestivo e da orofaringe. n Acomete principalmente homens idosos e mulheres jovens. n 50% dos pacientes não possui lesão valvular predisponente

Etiologia n Válvula nativa n Estafilococos n n 30% dos casos de EI são causados por estafilococos, com predomínio de S. aureus sobre S. epidermidis. Acomete principalmente usuários de drogas injetáveis e pacientes com cateteres de acesso venoso prolongado. S. aureus pode afetar válvulas normais, causar doença aguda e localmente destrutiva. S. epidermidis é menos virulento, afeta válvulas anormais e causa doença subaguda.

Etiologia n Válvula nativa n Bactérias do grupo HACEK n Bactérias dos gêneros: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella. n Habitam a cavidade oral. n Têm em comum a baixa virulência, a associação com hemoculturas negativas. n Causam quadro de EI subaguda, com grandes vegetações.

Etiologia n Prótese valvar n EPV precoce (menos de 1 ano): “hospitalar” n n n Procedimento cirúrgico, eventos peri-operatório Incidência de 1 a 3, 3% EPV Tardia (mais de 1 ano) n n Procedimentos orais, urológicos, TGI. Incidência de 0, 3 a 0. 6% ao ano.

Etiologia n Prótese valvar precoce HC-FMUSP (1997 -2004)

Etiologia n Prótese valvar HC-FMUSP (1997 -2004)

Etiologia n Prótese valvar tardia HC-FMUSP (1997 -2004)

Etiologia n Usuários de drogas endovenosas n n n Incidência de EI entre UDI 1, 5 a 20 por 1000 indivíduos/ano S. aureus 60 a 70% dos casos Disseminação para pulmões acarreta pneumonia bilateral e múltiplos abscessos.

Etiologia n Nosocomial n n n Após 48/72 h internação hospitalar ou relacionada a procedimento hospitalar 8 semanas antes. 7, 5 a 29% das EI Fontes bacterianas n n n Cateteres centrais 20 a 40% Cateter periféricos 9 a 22% Procedimentos geniturinários 20 a 30%

Etiologia n Nosocomial

Fisiopatologia n Lesão endotelial endocardite trombótica estéril (aderência de plaquetas e fibrina) formação da vegetação ativação da cascata de coagulação deposição de mais fibrina crescimento da vegetação. n Bacteremia alojamento de microorganismos na vegetação estéril produção de glicoproteínas pelas bactérias adesão.

Fisiopatologia n Situações que levam a lesões endoteliais: Presença de fluxo sanguíneo intenso e de alta velocidade (cateter venosos) n Fluxo de uma câmara de alta pressão para uma de baixa pressão n Fluxo sanguíneo de alta velocidade através de um orifício estreito n

Fisiopatologia n Lesões de alto risco n n n Válvula cardíaca protética Endocardite prévia na válvula nativa Cardiopatia congênita cianótica complexa Derivações cirúrgicas sistêmico-pulmonares Coarctação da aorta Lesões de risco moderado n n Doença reumática Doenças cardíacas degenerativas Cardiopatia hipertrófica Prolapso de válvula mitral.

Fisiopatologia n As manifestações se originam de 5 fatores: 1. 2. 3. 4. 5. Efeito destrutivo local do processo infeccioso. Embolização de fragmentos da vegetação. Infecção de outros sítios através da bacteremia. Uma resposta imune humoral, com a formação de imunocomplexos. Produção de citocinas que determinam sintomas constitucionais (febre, mal estar).

Quadro clinico n n n No início do quadro clínico os sintomas podem variar de leve intensidade e arrastados à sintomas agudos e graves a depender do agente etiológico. Freqüentemente encontram-se sintomas inespecíficos. Febre é o achado mais comum, chegando a 90% dos casos

Quadro clinico n Manifestações cardíacas: n n o sopro cardíaco ocorre em até 85% dos casos. A alteração de um sopro pré-existente é achado clássico (1040%) ICC principal causa de morte Embolização sistêmica: n n n Ocorrem em até 40% dos paciente e determinam a maioria das seqüelas. Cerebral ( AVC, encefalite, meningite) Renal Coronária pulmonar

Quadro clinico n Manifestações periféricas n n n Petéquias (20 -40%) tipicamente subconjuntivais. Presentes também no palato, mucosas e extremidades. Nódulos de Osler Manchas de Janeway Manchas de Roth Baqueteamento digital Esplenomegalia (60%)

Quadro clinico Nódulos de Osler : intradérmicos, Com 2 a 15 mm, dolorosos, nas Polpas digitais Lesões de Janeway : eritematosas ou hemorrágicas indolores nas regiões palmares e plantares

Quadro clinico Manchas de Roth: lesões hemorrágicas retinianas, com palidez central Baqueteamento digital

Quadro clinico Hemorragia subconjuntival

Diagnóstico n Hemocultura n n Devem ser colhidas pelo menos 3 amostras de 10 ml de sangue em sítios de punção diferentes. Na EI aguda deve ser colhido com 15 minutos de intervalo e na subaguda acima de 6 horas. Nos com uso prévio de antibiótico são necessárias mais 3 amostras (total de 6). Eco cardiograma n n Transtorácico: menor custo, sensibilidade (60 -65%) Transesofágico: método de escolha, sensibilidade (90 -95%)

Diagnóstico – Critérios de Dukes n Critérios maiores n 1. Hemocultura positiva n A. Microrganismos típicos duas amostras: - Grupo viridans, S. bovis , HACEK, Staphylococcus aureus ou enterococos comunitários, ou B. Hemocultura persistentemente positiva ( no mínimo 2 amostras + no intervalo de 12 horas ou 3 amostras + com intervalo de 1 hora entra a primeira e a ultima. n n 2. Evidência de envolvimento endocárdico: n A. Ecocardiograma: vegetação ou abscesso ou nova deiscência parcial de prótese B. Nova regurgitação valvar C. Isolamento por cultura de Coxiella burnetii ou anticorpos antifase 1 Ig. G com títulos ⊇1: 800 n n

Diagnóstico – Critérios de Dukes n Critérios menores n 1. Condição predisponente 2. Febre > 38°C 3. Fenômeno vascular 4. Fenômeno imunológico 5. Evidência microbiológica: hemocultura positiva sem preencher os critérios maiores ou evidência sorológica de infecção ativa com microrganismo compatível com endocardite infecciosa n n

Diagnóstico

Diagnóstico

Profilaxia n Administração de antibióticos previamente ou juntamente a procedimentos que encerram risco de bacteremia em pacientes com risco para endocardite. n Indicações n Pacientes de risco. n Procedimentos de risco ( procedimentos dentários com solução de continuidade).

Profilaxia n Os benefícios da profilaxia ainda não são bem estabelecidos em evidência científica e podem, de fato, ser modestos: n Apenas 50% dos pacientes com endocardite de valva nativa sabiam que tinham lesão valvar. n Maioria dos casos de endocardite não acontece após procedimento invasivo (bacteremia espontânea). n 35% dos casos são ocasionados por microorganismos não atingidos na profilaxia. n Uma boa higiene oral seria mais importante

Profilaxia n Condições cardíacas associadas a alto risco: Prótese cardíaca valvar n EI prévia n Cardiopatia congênita n n Cardiopatia cianótica irreparável n Cardiopatia congênita reparável nos 6 primeiros meses de pós-operatório. n Cardiopatia congênita reparada com defeitos residuais no sítio ou nas adjacências do sítio n Transplante cardíaco

Profilaxia n Procedimentos dentários, esôfago e trato respiratório superior: n n Amoxicilina 50 mg/kg VO 1 hora antes do procedimento Se alergia: cefalexina 50 mg/kg VO ou clindamicina 20 mg/kg ou azitromicina 15 mg/kg

Tratamento O início da antibioticoterapia depende do quadro clínico: n Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após a coleta das três primeiras amostras. n Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a obtenção dos resultados das hemoculturas.

Tratamento n A via preferencial dos antibióticos é a IV. n A ATB deve ser bactericida. n As doses devem ser altas, garantindo níveis séricos bastante superiores à MIC. n A duração da terapia deve ser prolongada.

Tratamento § Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis (com MIC<0, 1 g/ml) • Penicilina G Cristalina IV 200. 000 -300. 000 U/kg/dia 4/4 h por 4 semanas. • Penicilina G Cristalina IV 200. 000 -300. 000 U/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 2 semanas. • Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24 h por 4 semanas. • Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h por 4 semanas.

Tratamento § Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium) • Ampicilina IV 200 -300 mg/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 4 -6 semanas. • Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 4 -6 semanas.

Tratamento § Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente S. aureus) • • Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4 h por 4 -6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h nos primeiros 3 -5 dias). • Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8 h por 4 -6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5 -6 mg/kg /dia 8/8 h nos primeiros 3 -5 dias). Se MARSA • Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h por 4 -6 semanas.

Tratamento § Staphylococcus sp em Valva Protética (geralmente S. epidermidis) • Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12 h + Rifampicina VO 10 -20 mg/kg/dia 8/8 h por no mínimo 6 semanas (opcional: Gentamicina IV 56 mg/kg/dia 8/8 h nas primeiras duas semanas).

Tratamento § Bactérias do grupo HACEK • • Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24 h por 4 semanas. Ampicilina IV 200 -300 mg/kg/dia 4/4 h + Gentamicina IV 5 -6 mg/kg/dia 8/8 h por 4 semanas.

Tratamento empírico n EI em válvula nativa, adquirida na cominidade ou pós operatório tardio. Penicilina cristalina 12 -18 milhões U/dia - 4 semanas ou n Ceftriaxona 2 g/dia dose única diária por 4 semanas n Gentamicina 3 mg/kg/dia por 2 semanas n

Tratamento empírico n EI nosocomial associado a cateter ou pós operatório precoce: n Vancomicina 30 mg/kg/dia por 6 semanas Gentamincia por 2 semanas + n 3 mg/kg/dia

Cirurgia n n Objetiva retirar o material infectado e corrigir a disfunção valvar. A cirurgia trouxe uma importante redução da letalidade nos casos de endocardite complicada.

Indicação de cirurgia n EI de valva nativa n n Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a IC classe funcional III ou IV. Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e fechamento precoce de valva mitral. Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico. Evidências de disfunção valvar e bacteremia persistente por mais de 10 dias.

Indicação de cirurgia n EI de valva protética n n n EI de valva protética precoce com menos de 2 meses de troca valvar. Disfunção da prótese valvar com IC. Endocardite fúngica. Endocardite estafilocócica não responsiva ao tratamento. Endocardite por Gram negativos. Evidências de leak paravalvar, ou abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico, ou formação de fístulas intra-cardíacas, ou distúrbio novo de condução intraventricular.

Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R. Margotto Monografia-2008 (Apresentação): Endocardite infecciosa: relato de caso Autor(es): Germano da Silva de Souza Monografia-2008: Endocardite infecciosa: relato de caso Autor(es): Germano da Silva de Souza

FIM