en Pediatra DEFINICIN Enfermedad inflamatoria crnica de las

en Pediatría

DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de éstas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por: tos, disnea y sibilancias.

DEFINICIÓN En menores de 5 años: “Sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los últimos seis meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. (Warner 1998, Bacharier 2008).

DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas Participan diversas células y mediadores químicos Mayor reactividad traqueobronquial Tos, sibilancias, y disnea principalmente en la noche o en la madrugada.

EPIDEMIOLOGÍA Más común en sexo masculino Inicio en primeros 5 años de vida >50% 2 años 25% 1 er año

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA Edad Atopias Falta de lactancia materna Introducción temprana de fórmulas Dieta complementaria temprana Tabaquismo pasivo

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA Infecciones virales Contaminantes ambientales (combustión de diesel, insecticidas) Contacto temprano con alérgenos ambientales en el hogar (ácaros del polvo) Alimentación (omega 3, antioxidantes)

EPIDEMIOLOGÍA Atopia término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de Ig. E asociados a una predisposición genética definida

EPIDEMIOLOGÍA Impacto en calidad de vida Economía Dinámica Familiar Ausentismo escolar Alta variabilidad individual

EVOLUCIÓN E HISTORIA NATURAL Síntomas inician en primeros años de vida 60% de niños con sibilancias durante primeros 3 años de vida persisten a los 6 años 4 a 5 veces + posibilidades de presentar sibilancias a los 13 años

FISIOPATOLOGÍA Inflamación Obstrucción (reversible o parcialmente reversible) Hiperreactividad bronquial

Consecuencias del infiltrado inflamatorio en mucosa respiratoria Daño epitelial Alteración del control autonómico del tono muscular bronquial Aumento de respuestas bronquiales ↓ Función mucociliar

Cambios permanentes en vías respiratorias Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso Incremento de vasculatura bronquial Engrosamiento capas de colágeno Hiperplasia de células caliciformes y glándulas mucosas ↓ Distensibilidad

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Triada clásica: DISNEA SIBILANCIAS TOS

EVALUACIÓN DEL ASMA SEGÚN CONTROL

Evaluación de severidad de crisis de asma (WOOD ET AL) VARIABLES SCORE 0 1 2 CIANOSIS Ausente Presenta con FIO 2 ambiental Presenta con FIO 2 40% PAO 2 70 -100 FIO 2 amb < 70 con FIO 2 40% Ruidos inspiratorios normales Irregulares o ausentes disminuidos Musc. accesoria Ausente moderado maxima Sibilancias resp. Ausentes moderada marcada Nivel conciencia normal Deprimida/agitaci on Leve: 0 -3 ptos Moderada: 4 -5 ptos Grave: > 6 ptos coma

ASMA LEVE: en APS Beta 2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas ASMA MODERDA: tratamiento de atención secundaria y controlado en APS. Beta 2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas. Tratamiento de mantención: -Beclometasona aerosol 250 ug c/12 hrs -Budesonida en aerosol 200 ug c/12 hrs -Fluticasona en aerosol 125 ug c/12 hrs Se evalúa a los 4 meses: si hay respuesta se continua igual, de lo contrario Derivar al especialista.

Tratamiento ASMA SEVERA: Indicado y controlado por epecialista en nivel Secundario. DURANTE EL EPISODIO: Beta 2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas Puede agregarse Bromuro de ipratropio 2 puff c/6 hrs TRATAMIENTO DE MANTENCI{ON : -Salmeterol aerosol 2 puff (50 ug) c/12 hrs -Beclometasona aerosol (250 -500 ug) c/12 hrs ó -Budesonida en aerosol (200 -400 ug) c/12 hrs ´o -Fluticasona en aerosol 250 ug c/12 hrs

Tos Crónica (2º causa y 1/3) Mecanismo de defensa de las V. R. Exacerba por las noches y madrugadas Seca con escasa expectoración al inicio

Diagnóstico El diagnóstico del asma se basa en la combinación de manifestaciones clínicas compatibles y criterios objetivos que demuestren una obstrucción reversible al flujo aéreo

Sospecha clínica (Tabachnik y Levison) Tos crónica y recidivante Sibilancias repetidas 3 o más crisis

Historia Clínica Patrón de síntomas PERENNE, ESTACIONAL O AMBAS • CONTINUA, PAROXÍSTICA O AMBAS • INICIO, DURACIÓN, FRECUENCIA • VARIACIÓN DIURNA • VARIACIÓN GEOGRÁFICA • Síntomas TOS • SIBILANCIAS • TAQUIPNEA • CONSTRICCIÓN TORÁCICA • PRODUCCIÓN DE ESPUTO • FATIGA O SÍNCOPE •

Desarrollo de la enfermedad EDAD DE COMIENZO Y DIAGNÓSTICO • HISTORIA DE LESIÓN TEMPRANA DE V. A. • PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD • GRAVEDAD • TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL Y RESPUESTA • Factores precipitantes y agravantes CLIMA • EXPOSICIÓN A ALÉRGENOS AMBIENTALES • ALIMENTOS • EJERCICIO • ESTRÉS EMOCIONAL • INFECCIÓN VIRAL • ASPIRINA • TABAQUISMO •

Historia familiar ASMA • ATOPIA • SINUSITIS • RINITIS • ECZEMA • POLIPOS NASALES •

Función pulmonar El estudio de la función pulmonar se fundamenta en demostrar la presencia de obstrucción variable y/o reversible, acompañada de hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estímulos inespecíficos o específicos.

Diagnóstico diferencial Los síntomas de asma no son específicos, y requieren un exhaustivo diagnóstico diferencial con otros procesos.

TRATAMIENTO

Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados < de 2 años: nebulizador ó un inhalador presurizado (IDM) con un espaciador con mascarilla.

Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados 2 a 5 años: inhalador presurizado, ó, si es necesario un nebulizador.

MEDICAMENTOS PARA EL 1. Medicamentos ASMA de acción rápida: Beta 2 agonistas de vida media corta: (beta adrenérgicos, beta 2 estimulantes ó simpaticomiméticos) A. Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina, metaproterenol, piributerol, salbutamol y terbutalina. Mecanismo de acción: Broncodilatador.

Efectos colaterales: -Inhalados: Tienen menores y menos significativos efectos colaterales que las tabletas ó jarabes. -Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, cefalea e irritabilidad. Comentarios: Medicamentos de elección para el broncoespasmo Agudo, vía inhalada, el aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto esperado. El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma.

MEDICAMENTOS PARA EL B. Anticolinérgicos: ASMA Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y Bromuro de oxitropio. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal sabor de boca. Comentarios: Puede proveer de efectos aditivos a los beta-agonistas, pero comienza a actuar lentamente. Es una alternativa para pacientes con intolerancia a beta 2 agonistas. Las dosis del inhalador IDM es baja.

MEDICAMENTOS PARA EL C. ASMA Teofilinas de acción corta Nombre genérico: Aminofilina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea, vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias. Comentario: Solo en caso de que no estén disponibles los beta 2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA D. Epinefrina: Nombre genérico: Adrenalina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente frecuentes, convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones. Comentarios: Uso en crisis de asma si no se cuenta con beta 2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia.

MEDICAMENTOS PARA EL 2. ASMA Medicamentos preventivos a largo plazo A. Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides) Nombre genérico: - Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona. - Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona. Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio.

CUIDADOS DE ENFERMERIA v Educación medidas ambientales : tabaco, alergenos. v Prevención ácaros: - Uso de ropa de cama lavable/antiacaros - Lavar frazadas y sábanas con agua caliente c/6 semanas. - No acumular en dormitorio objetos que acumulen polvo. - Aseo con paños húmedos. -Ventilar la casa y evitar la humedad. -Evitar mascotas con pelos o plumas. -Educación sobre tratamiento.

OXIGENOTERAPIA TECNICA NEBULIZACIÓN

ü 5 correctos: Medicamento, dosis, hora, vía, paciente. Administración de medicamentos. PUFF Preparación: Agitar antes de usar. Posición: Acostado o sentado Cuello extendido Mascarilla cubre nariz-boca usar aerocámara, cubre nariz-boca. No golpear reservorio Tiempo: 10 a 15 segundos. NEBULIZACIÓN Con S. F. completar 4 cc. 1º S. F. 2º Medicamento Sentado Cuello extendido Flujo: 8 Lts. x` aire comprimido Tiempo 10 minutos.

Oxigenoterapi a

OXIGENOTERAPIA Administración de Oxígeno con fines de tratamiento Oxígeno = Medicamento Utilizar en dosis adecuadas y de acuerdo a indicación médica

OXIGENOTERAPIA ¿Cuándo administar oxígeno? Pa. O 2 < a 60 mm. Hg ó saturación de Hb <93% ¿Cómo administrar? Éste debe ser entregado en fracciones inspiradas de oxígeno (Fi. O 2 ), superiores a las condiciones de oxígeno del aire atmosférico (0. 21)

Metodos de administración de oxigeno

Naricera

NARICERA • • Fi. O 2: 0. 22 -0. 28 Flujo: 1 -3 Lts /min V: Segura, sencilla, tolerable, permite comer y hablar. D: Da bajas concentraciones de oxígeno. Cuidados de Enfermería -Aspiración de secreciones -Aseo de cavidades -Cambio de fijación tela -Prevenir lesiones de la piel -Agua estéril en humidificador, nunca rellenar -Cambio de circuito c/12 Hrs y rotular fecha.

Precauciones · Administrar el oxígeno húmedo, dosificado y continuo · Mantener la naricera fija cuidando la indemnidad de la piel · Vigilar que las conexiones del circuito hacia el paciente no estén acodadas · No llenar con exceso de agua el humedificador

Precauciones · Controles periódicos de saturación, para evaluar evolución · Mantener al paciente semisentado · Vía aérea permeable, libre de secreciones

No olvidar ü Entregar siempre oxígeno húmedo ü No entregar flujos > a 3 litros/minuto por que puede provocar: • Distensión gástrica • Regurgitaciones • Cefalea • Sequedad e irritación de mucosas • Epistaxis

Mascarilla Venturi Entrega concentraciones de oxígeno de mediana a altas, posee un dispositivo que permite fijar la concentración de oxígeno deseada, muy importante en la oxigenación del paciente respiratorio crónico con retención de CO 2

MASCARILLA Venturi: 0. 24 - 0. 50 6 - 15 litros / minuto Simple: 0. 40 - 0. 50 6 - 8 litros / minuto Reinhalación parcial: 0. 50 - 0. 70 10 - 15 litros / minuto De no reinhalación: 0. 80 - 0. 95 10 - 15 litros / minuto • V: Da altas concentraciones de O 2 , uso pre y escolares. • D: Dificulta comer y hablar. Cuidados de Enfermería - Posición semisentado. - Cubrir nariz y boca. - No apretar en exceso cinta. - Prevención de erosiones - Agua bidestilada. - Cambio circuito c/12 Hrs - Rotular fecha instalación. - Limpiar masc. c/8 Hrs.

Mascarilla Venturi Conector debajo flujo Conector de mediano flujo ● FIO 2 24 -26% = 3 lts ● FIO 2 35% 9 lts ● FIO 2 28 -30% = 6 lts ● FIO 2 40% 12 lts ● FIO 2 50% 15 lts

Mascarilla de Venturi

Mascarilla de Venturi

Precauciones · No dejar la mascarilla cubriendo los ojos porque puede haber riesgo de producir úlceras corneales · Se debe evaluar al paciente a intervalos frecuentes control de saturación de Oxígeno

·Revisar que las conecciones no se acoden ·Revisar periódicamente el flujómetro y verificar litros/minuto indicados ·Se debe cambiar todo el sistema cada 24 horas, para evitar las infecciones

MASCARILLAS CON RESERVORIO

üDefinición: Administración de oxígeno en concentraciones medias y altas (60% a 95%), con flujo de 6 a 10 litros por minuto üObjetivo: Administrar oxígeno a pacientes en situaciones críticas (graves)

Precauciones · Evitar que la mascarilla quede presionando los globos oculares, riesgo de producir úlceras corneales · Mantener siempre la bolsa llena con un flujo de oxígeno entre 6 - 8 litros por minuto · Vigilar que las conexiones no se acoden

HALO • • Fio 2: 0. 40 -1 Flujo: 6 – 15 litros/min V: Da altas concentraciones de O 2 y humedad. D: Irritación en piel y dificulta alimentación y procedimientos. Cuidados de Enfermería - Posición semifowler. - Mantener visibilidad. - Aseo cavidades y piel - Cambio ropa de cama. - Procedimientos. - Uso agua bidestilada. - Cambio circuito c/12 Hrs. - Rotular fecha instalación. - Retirar agua de corrugado. - Disminución lenta de Fio 2.

Halo Dispositivo circular, plástico, transparente, económico, genera un flujo laminar y en espiral. Alcanza Fi. O 2 de hasta 90% en forma estable y prácticamente sin retención de CO 2.

Halo üDefinición: Administración de oxígeno en aerosol por medio de una cámara cefálica üObjetivo: Administrar concentraciones de oxígeno a través de un flujo laminar y en espiral obteniendo concentraciones que van desde los 35 - 95%

Halo Precauciones · Usar solamente agua bidestilada · Verificar los niveles de agua periodicamente · No rellenar si no que vaciar el resto y llenar nuevamente · Verificar el funcionamiento del filtro del nebulizador y permeabilizar cuando sea necesario · Cambiar el circuito cada 24 horas

Desventajas üLimitación de acceso al niño üDificultad para alimentar al niño üDificultad en la atención de enfermería üNo permite grandes movimientos para el niño üEnfriamiento en R N y lactantes menores

Tienda Facial Método de oxígenoterapia utilizado en pediatría para pacientes pre escolares y escolares que no toleran halo

Procedimiento üPreparar y conectar el equipo en forma adecuada (igual que el halo) üPaciente en posición semi sentada üAjustar la tienda facial cubriendo nariz y boca üVigilar que la trampa de agua y el tubo no se excedan de agua

Desventajas Se tiene que retirar la tienda facial para alimentar al paciente y para procedimientos

Oximetría de pulso Constituye un método no invasivo de monitorización contínua de la saturación de oxígeno de la hemoglobina, que permite la detección precoz de hipoxemia

Técnica üConsiderar observaciones üTranquilizar al paciente en brazos o con alimentación üOcupar sensor adecuado para la edad y peso del paciente üExisten diferentes tipos de sensores que pueden colocarse en : • Lóbulo de la oreja • Dedos del pie (ortejos) • Dedos de la mano (índice, medio, anular) üLograr una curva pletismográfica uniforme y estable üRegistrar lectura

• Sensores de tamaño inadecuados dan saturaciones incorrectas con onda de pulso apropiadas • Interferencia con luz ambiental • Ciertas sustancias de uso I V como emulsiones de lípidos y medios de contraste

TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I. F. I Obtención de muestras por aspiración nasofaringea para detección de antigenos virales (A. D. V / V. R. S / bodetella) por metodo de inmunofluorecencia

TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I. F. I precauciones El niño debe estar en ayuno por? ? No efectuar K. T. R previo a la toma de muestra Evitar traumatismos de la mucosa nasofareingea (la sangre altera la muestra) Usar sondas de aspiración nuevas no usar suero ficiológico

TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I. F. I EQUIPO Tubo de vidri con dos salidas laterales (arbolito) Tubo con solución buffer Sonda de aspiración con válvula Sistema de aspiración

CRISIS ASMÁTICA