Emprico Etiologa Mecanismo de accin de los tratamientos

• Empírico • Etiología • Mecanismo de acción de los tratamientos eficaces • Con drogas antipsicóticas • Eficaz • Multimodal • Más efectivo • Integra enfoques: • Farmacológicos • Psicoterapéuticos • Ambientales

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS DROGAS ANTIPSICÓTICAS

1. Hipótesis de la dopamina • Explica las propiedades terapéuticas • Postula que la esquizofrenia se debe a: • Exceso de actividad de la dopamina • Número aumentado de receptores dopamínicos hipersensibles en el cerebro • Datos que la sustentan: • Las drogas que aumentan la dopamina o son agonistas parciales de la misma, pueden inducir o agravar la psicosis

2. Efectos colaterales • Pueden ser comprendidos si se piensa en las acciones que ejercen sobre: • Vías dopaminérgicas • Otros sistemas neurotransmisores

EFECTOS COLATERALES CLÍNICOS Y SU RELACIÓN CON EL BLOQUEO DE NEUROTRANSMISORES ANTIDOPAMINÉRGICOS • Extrapiramidales • Distonía • Acatisia • Parkinsonismo • Discinesia tardía • Hiperprolactinemia • Galactorrea • Ginecomastia • Disfunción menstrual y sexual ANTIHISTAMÍNICOS (H 1) • Sedación • Hipotensión • Aumento de peso ANTI-ALFA 1 -ADRENÉRGICOS • Hipotensión postural • Mareos • Taquicardia refleja

(Continuación…) COLINÉRGICOS ANTIMUSCARÍNICOS Visuales • Visión borrosa • Glaucoma de ángulo estrecho Gastrointestinales • Sequedad bucal • Constipación Genitourinarios • Retención urinaria • Eyaculación retrógrada/retardada SNC • Disfunción de la memoria • Delirum Cardiovascular • Taquicardia sinusal Piel • Disminución de la sudoración

(Continuación…) MEDIADOS POR RECEPTORES NO CONOCIDOS Hematológicos • Agranulocitosis Gastrointestinales • Anorexia • Náuseas y vómitos SNC • Convulsiones • Depresión Visión • Retinopatía pigmentosa (tioridazina) Piel • Decoloración • Fotosensibilidad Sistema inmune • Reacciones alérgicas

3. Efectos cognoscitivos y conductivos • Sobre los síntomas • Normalizan la conducta psicótica • Restauran la función cognoscitiva global • Contrarrestan el retardo motor • Calman a los pacientes hiperactivos

• Curso temporal de la recuperación • Varia de acuerdo con los síntomas: • Conductas violentas, invasoras y peligrosas • Alucinaciones auditivas y trastornos del pensamiento • Pensamiento delirante

EMPLEO DE AGENTES ANTIPSICÓTICOS

• Antes de iniciar el tratamiento • Asegurarse del diagnóstico • Descartar: • Trastorno orgánico mental • Intoxicación • Síndrome de abstinencia por drogas • Definir los síntomas blanco

• Tener presente el tiempo esperado de la respuesta a cada uno de los síntomas • Elegir un antipsicótico sobre la base de: • Edad • Condiciones médicas asociadas • Interacciones medicamentosas positivas • Respuesta previa • Perfil deseado de efectos colaterales • Preferencia del paciente

• Al iniciar el tratamiento • Considerar la profilaxis de los síntomas extrapiramidales si se utiliza un agente de alta potencia y el paciente corre un riesgo aumentado • Comenzar con dosis pequeñas y divididas de prueba a fin de evaluar respuestas idiosincrásicas • Aumentar la dosis hasta que el paciente responda o alcance la dosis máxima tolerada • Utilizar la dosis mínima efectiva como guía

• Si aparecen síntomas extrapiramidales • Iniciar la administración de una droga antiparkinsoniana • Disminuirla gradualmente • Interrumpirla después de varias semanas

• Si recurren: • Disminuir la dosis del antipsicótico • Si recurren nuevamente: • Utilizar un agente de menor potencia • Considerar la posibilidad de profilaxis de mantenimiento contra el parkinsonismo

• Si el paciente no responde: • Aumentar la dosis hasta la cantidad máxima tolerada • Reconsiderar el diagnóstico • Utilizar una clase de fármacos diferente • Considerar la adición de otros agentes psicotrópicos

• Terapéutica de mantenimiento • Disminuir gradualmente la dosis hasta el nivel mínimo efectivo • Si el paciente no coopera con la medicación oral iniciar la administración de preparados de depósito

• Fracaso terapéutico • ¿Se ha llevado a cabo un diagnóstico correcto? • ¿Son apropiados los síntomas blanco? • ¿Es suficiente la dosis administrada? • ¿Ha sido suficientemente prolongado el tiempo de administración del fármaco? • ¿Es posible que el cuadro sea agravado por los efectos colaterales del fármaco? • ¿El paciente se adhiere al régimen prescrito?

OTROS TRATAMIENTOS SOMÁTICOS

• Terapéutica electroconvulsiva (TEC) • Ineficaz • Eficaz, en pacientes con síntomas agudos, que a menudo se asocian con un componente afectivo • Considerarla cuando: • Los síntomas del paciente no han respondido a un tratamiento más conservador y ponen en peligro su vida en un futuro inmediato • El paciente no puede tolerar los incrementos de la dosis de antipsicóticos necesarios para lograr el control sintomático • El paciente es resistente al tratamiento convencional

• Psicocirugía • Al igual que la TEC es de mayor utilidad para tratar la depresión • Los pacientes equizofrénicos que se benefician suelen padecer una enfermedad con un componente afectivo • Es conveniente reservar este tipo de procedimientos para casos más refractarios o resistentes de esquizofrenia

• Litio • Útil en el tratamento del componente afectivo pero no del cognoscitivo de la esquizofrenia

• Antidepresivos • Administrados en forma aislada son de escaso valoren el tratamento de la esquizofrenia, pero se recomienda un ensayo terapéutico con agentes antidepresivos en los pacientes con una sintomatología depresiva significativa

• Benzodiazepinas • Pequeño grupo de pacientes responden • Además pueden mejorar los síntomas de desorden del pensamiento • Los que no responden al tratamiento no muestran una disminución de la ansiedad: • Los síntomas pueden agravarse • Es posible que se agregue desinhibición de impulsos sexuales y agresivos

• Instrumentos de investigación • Objetivos • Evitar el riesgo de discinesia tardía • Beneficiar a los pacientes que no responden al tratamiento convencional • Algunos empleados: • Propanolol • Antagonistas de los opiáceos naloxona • Carbamazepina • Podría ser un coadyubante útil en el tratamiento de pacientes violentos