EMPHYSEME SOUSCUTANE GENERALISE ARCO Octobre 2007 CHRU de

EMPHYSEME SOUS-CUTANE GENERALISE ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 1

Mme C…, 82 ans, admise en Réanimation Médicale le 30/09/07 pour détresse respiratoire aiguë • Antécédents : - HTA - Diverticulose sigmoïdienne traitée par régime - PTH droite - PTG bilatérales - Maladie de Parkinson ( diagnostic fin 2006) - Hystérectomie totale 1973 - Allergie à la pénicilline (réaction cutanée, œdème de ARCO Octobre 2007 - CHRU de Quincke) Tours 2

• Traitements habituels: - DEBRIDAT, TRANSICOR, SPAGULAX, SPASFON LYOC - INEXIUM 20 - ALDACTONE 75 - BETASERC - CACIT D 3, - IXPRIM - CARTREX - ATARAX • Mode de vie : - veuve, 4 enfants dont 3 décédés - autonomie satisfaisante à domicile (aide-ménagère 3 h/j) ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 3

HDLM • Consulte son MT le 27/09 pour dysphagie + odynophagie dans un contexte d’anorexie depuis 7 jours, sans fièvre a priori. …Diagnostic: angine …Prescription: OROKEN • Le 28/09 : urticaire, œdème de la face et dyspnée …Diagnostic: réaction allergique à l’OROKEN …Prescription: CELESTENE, RULID • Le 29/09 : aggravation de la dyspnée, appel 15 qui oriente vers les urgences du CH d’Amboise (transport ambulance) ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 4

• Aux urgences du CH: - Sp. O 2 85% AA, T° 37, TA 187/102, FC 84, FR ? - Ex. clinique: sibilants diffus, emphysème sous-cutané thoracique et cervical. - RT: pneumomédiastin, foyer de base droite ? - ECG: RSR, pas de trouble conductif ni de repolarisation - Bio: hyperleucocytose à PNN (20250/mm 3) Hb 130 g/l TP 71% Na 133 K 5, 0 Créat 185 Urée 24 CRP 508 tropo 0, 34 D-dimères 2260 …Diagnostic: réaction allergique à l’OROKEN …Prescription: SOLUMEDROL 120 mg, aérosol ADRE, BRICANYL+ATROVENT, O 2 3 l/min, LOVENOX 0, 8 m. L, ASPEGIC 250 mg, AUGMENTIN 1 g IV ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 5

• Transfert au SAU du CHRU de TOURS pour réalisation d’une TDM TAP • Au SAU: - Sp. O 2 88%, FR 24, hémodynamique conservée. T° 36, 4 - Examen clinique inchangé, abdomen souple indolore sans masse, tympanisme. Gorge RAS. - TDM TAP IV - : ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 6

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• Transfert au SAU du CHRU de TOURS pour réalisation d’une TDM TAP • Au SAU: - Sp. O 2 88%, FR 24, hémodynamique conservée. T° 36, 4 - Examen clinique inchangé, abdomen souple indolore sans masse, tympanisme. Gorge RAS. - TDM TAP IV - : pneumothorax bilatéral massif, pneumomédiastin, pneumopéritoine, pas d’argument pour une perforation digestive. ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 9

- Pose de 2 drains thoraciques, O 2 3 l/min, pose de KTC devant l’absence de capital veineux périphérique. - RT: poumons à la paroi - Amélioration clinique après draînage, transfert en Réa pour suite de la PEC ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 10

• En réanimation: - TA 155/77 FC 120 FR 22 T° 37 Sp. O 2 96% (3 L/min) G 15 - Ex. clinique inchangé. Les drains ne bullent plus. Abdomen souple, BHA=0 « mais abdomen pléthorique » (sic) - Pas de symptomatologie digestive retrouvée à l’interrogatoire - Pas de barotraumatisme. - Pas de notion de crise convulsive. - RT stable - Bio inchangée avec BH nl, tropo à 1, 56 et insuffisance rénale aiguë d’allure fonctionnelle. - GDS p. H 7, 46 p. O 2 68 p. CO 2 30 HCO 3 21 Lact 1, 6 ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 11

• A ce stade les hypothèses diagnostiques sont: - Ulcère GD perforé - Néoplasie digestive haute perforée - Hyperpression d’origine indéterminée ? …Prescription: - ESOMEPRAZOLE 40 mg - O 2 2 L/min - Bio G 10% 2000 m. L/j ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 12

EVOLUTION • Amélioration clinique avec disparition de la dyspnée • Fièvre à 39°C à partir du 02/10 • Réalisation d’une TDM cervico-thoracoabdomino-pelvienne avec opacification aux hydrosolubles le 02/10. ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 13

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EVOLUTION • Amélioration clinique avec disparition de la dyspnée • Fièvre à 39°C à partir du 02/10 • Réalisation d’une TDM cervico-thoraco-abdominopelvienne avec opacification aux hydrosolubles le 02/10. … « pas d’argument en faveur d’une perforation digestive mais pneumatose colique… » … demande de relecture du scanner … « anse grêle dilatée » , pneumatose colique sans autre anomalie décelée. ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 15

• ECBU positif à E. coli…. CIPROFLOXACINE • Retrait du drain pleural gauche (culture stérile) • Le 05/10: douleur abdominale+++ sans localisation ni défense, météorisme important, selles liquides (coproculture). Hb 7, 2 g/d. L (transfusion) … NEFOPAM • Le 06/10: dégradation de la fonction rénale qui s’était normalisée (Créat 100, Urée 24). Diurèse conservée. • Dans la nuit du 08 au 09/10: état de choc, douleur lombaire+++ …IOT et mise sous NAD 0, 9 µg/kg/min, HSHC …TAZOCILLINE et AMIKLIN ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 16

• Aggravation du tableau de choc : oligurie, abdomen extremement météorisé sans BHA, TA 60/40 sous NAD 0, 9 µg/kg/min, marbrures généralisées. GDS: p. H 6, 99 lactates 7, 60 HCO 3 5, 6 … TDM TAP IV+ : signes d’ischémie mésentérique supérieure, collection postérieure gauche évocatrice d’abcès rétropéritonéal. … Relecture du 1 er scanner: perforation de diverticule sigmoïdien ! ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 17

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• Evolution: …GDS à 19 h : p. H 6, 99 lactates 19 …Décès de la patiente d’un choc septique le 09/10/07 à 22 h. • Conclusion: Choc septique sur abcès rétropéritonéal par perforation de diverticule sigmoïdien, se présentant initialement comme une pneumatose diffuse. • Parfois les choses sont bien ce qu’elles semblent être… ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 19

• 1: Eur Respir J. 1995 Dec; 8(12): 2188 -90. Links – Spontaneous cervical subcutaneous and mediastinal emphysema secondary to occult sigmoid diverticulitis. – Hur T, Chen Y, Shu GH, Chang JM, Cheng KC. – Dept of Pulmonary and Critical Care, Chi-Mei Foundation Hospital, Tainan, Taiwan. – We present a case of spontaneous mediastinal and subcutaneous cervical emphysema due to perforation of an occult sigmoid diverticulitis. Mediastinal emphysema should alert the physician to the possibility of retroperitoneal gastrointestinal perforation, even in patients without signs of distinct peritoneal irritation. – PMID: 8666117 [Pub. Med - indexed for MEDLINE] ARCO Octobre 2007 - CHRU de Tours 20