EMETK VE ANTEMETK LALAR Do Dr Pelin KELCEN

EMETİK VE ANTİEMETİK İLAÇLAR Doç. Dr. Pelin KELİCEN http: //yunus. hacettepe. edu. tr/~pkelicen

Emezis refleksini aktive eden stimuluslar Gastrointestinal sistem ve diğer organlardaki duyusal sinir uçları n SSS içinde oluşan uyarılar n Chemoreceptor trigger zone (CTZ) n İç kulaktaki denge organının uyarılması n 2

Emezis: Bulantı ve kusma Boşalma öncesi (Retroperistaltizm); peristaltik hareketler kardiaya doğru n Öğürme; glottis kapalı n Boşalma; yukarı özefagus sfinkteri gevşer n Kusma *Nörofizyolojik bakımdan karmaşık bir refleks n Kusma merkezi n 3

Emezis Refleksinin Aktivasyonu*1 n GİS vd yerlerdeki duyusal sinir uçlarının patolojik olaylarla uyarılması: Vagus içindeki aferentlerle doğrudan Splanknik sinirler içindeki sempatik aferentlerle omurilik üzerinden dolaylı 4

Emezis Refleksinin Aktivasyonu*2 n SSS içinde oluşan uyarılar: Ruhsal (psikojenik) Göz/burun Kafa içi basınç artışı Sitotoksik kanser ilaçları 5

Emezis Refleksinin Aktivasyonu*3 Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) Beyin sapı 4. Ventrikül tabanında, area postremada, lateral retiküler formasyon içindeki kemoreseptör bölgesi Direkt uyarı-İlaçlar, ksenobiyotikler, endojen toksinler, kan üresi, dopaminerjik ilaçlar, kanser kemoterapisi, gebelik, radyasyon Vagusun aferent (duyusal) aksonlarının sinaps yaptığı nucleus tractus solitari (NTS) ye yakındır Ve onunla sinaps yapar n 6

Emezis Refleksinin Aktivasyonu*4 n İç kulakta denge organı Taşıt tutması İç kulak hastalığı (vertigo) 7

KUSMA MERKEZİ n 4. Ventrikül tabanında, CTZnin hemen yanında n Kusma ile ilgili hareketleri başlatır ve koordine eder 8

9

Emetik stimulusların şematik olarak gösterilmesi 10

Mide-Barsak Motilitesinin Fizyolojisi-1 Myenterik pleksus (Auerbach pleksusu) Parasempatik ganglion h. (primer kolinerjik nöron) n Enterik SS n Submukozal pleksus u (Meissner pleksusu) n 11

Mide-Barsak Motilitesinin Fizyolojisi-2 Mide boşken Depolarizasyon dalgası Hareket eden myoelektrik kompleks Ritmik kasılmalar 80 -110 dakikada 1 Yavaş Anal yönde n 12

Mide-Barsak Motilitesinin Fizyolojisi-3 Mide doluyken Barsak lumenine besin maddelerinin ulaşması ile tetiklenen peristaltizm Dakikada 12 -15 kez Anal yönde İtici (Verimli bir peristaltik hareket için oral bölüm kasılır, anal bölüm gevşer) n 13

Mide-Barsak Motilitesinin Fizyolojisi-4 n n Myenterik (Auerbach) pleksusunda barsak hareketlerini başlatan primer hücreler, somaları pleksus içindeki kolinerjik nöronlar, parasempatik ganglion hücreleridir İntrinsik primer aferent nöronlar Kolinerjik, seratonerjik, dopaminerjik, NANK ara nöronlar (enkefalinerjik, motilinerjik, peptiderjik, nitrerjik, pürinerjik) Ekstrinsik preganglionik parasempatik ve postganglionik sempatik aksonlar 14

EMETİK İLAÇLAR İPEKA APOMORFİN 15

EMETİK İLAÇLAR İPEKA n Güney Amerika’da yetişen bitkisel kaynaklı bir ilaçtır. u u Kusturucu ve yan etkileri içindeki etkin alkoloid olan emetin’e bağlıdır. Etkisi mide mukozasının tahrişine bağlıdır ve nöroleptik ilaçlar tarafından önlenemez. 16

EMETİK İLAÇLAR İPEKA n Doz: u u n n Standart dozu erişkinde 1 -12 yaş arası çocuklarda 9 -12 aylık çocuklarda 6 -8 aylık çocuklarda 20 ml 15 ml 10 ml 5 ml Standart doz bir bardak su içinde verilir. 30 dk. sonra aynı doz tekrarlanabilir. 17

EMETİK İLAÇLAR İPEKA ’nın Yan Etkileri u u SSS’ni deprese edebilir Kardiyotoksik etki potansiyeli t Atriyum fibrilasyonu t İletim bozuklukları yapabilir 18

EMETİK İLAÇLAR APOMORFİN n Morfin türevidir. Yapı olarak dopamin’e benzer. n CTZ’yi direkt olarak (dopaminerjik D 2 reseptörlerini) uyararak kusmaya neden olur. n Dopamin reseptör blokörleri, apomorfin’in kusturucu etkilerini bloke ederler. 19

EMETİK İLAÇLAR APOMORFİN Dozu: Erişkinde 0. 1 mg/kg (s. k. ) Çocukda 0. 066 mg/kg (s. k. ) 5 -10 dk. içinde kusmaya neden olur. Kusma olmamışsa doz tekrarı pek tavsiye edilmez. 20

EMETİK İLAÇLAR APOMORFİN’in Yan Etkileri n SSS’ni deprese etmesine bağlı uyuşukluk hali n n Solunum depresyonu Belirgin hipotansiyon ve dolaşım yetmezliği Nalokson (0. 01 mg/kg, i. v. ) bu bulguları düzeltebilir. 21

ANTİEMETİK VE PROKİNETİK İLAÇLAR Çeşitli hastalıklar (Vertigo, Meniere) n Taşıt tutması n Zehirlenme n Gebelik n Postoperatif emezis n 22

ANTİEMETİK İLAÇLAR n 1. Skopolamin ü 2. Antihistaminikler ü 3. Nöroleptik ilaçlar ü 4. Metoklopramid ve benzerleri ü 5. Kanabinoidler (Dronabinol ve Nabilon) ü 6. Trimetobenzamid ü 7. Antiserotonerjik ilaçlar ü 8. Domperidon ü 9. Benzodiazepinler ü 10. Glukokortikoidler 23

ANTİEMETİK İLAÇLAR SKOPOLAMİN n n Parasempatolitik etkili bir alkaloid. Beyin sapında vestibüler yolak üzerinde yer alan kolinerjik sinapslarının inhibisyonu. 24

ANTİEMETİK İLAÇLAR SKOPOLAMİN n Taşıt tutmasını önlemek için kullanılır. n Etkisi kısa süreli (uzun yolculuklarda antihistaminikler). n Doz: 0. 1 -0. 6 mg, p. o. 25

ANTİEMETİK İLAÇLAR ANTİHİSTAMİNİKLER üAntiemetik olarak kullanılabilenler: u u Difenhidramin Dimenhidrinat ü Hidroksizin ü Sinarizin ü Buklizin ü Meklizin ü Prometazin Etanolamin türevleri Piperazin türevleri Fenotiazin türevi 26

Antihistaminiklerin Klinik Kullanımı 1. Taşıt tutması ve vestibüler kaynaklı diğer bulantı-kusma halleri (Meniere sendromu, labirintitis vb). 2. Gebelik kusmaları (hidroksizin kullanılmaz) 3. Toksin, radyasyon ve antineoplastiklere bağlı kusmalar (sadece meklizin ve prometazin etkilidir) 4. Postoperatif kusmalar (sadece hidroksizin ve prometazin kullanılabilir). 27

ANTİEMETİK İLAÇLAR Antihistaminiklerin Yan Etkileri u Uyuşukluk u Parasempatolitik yan etkiler (ağız kuruluğu, görme bulanıklığı ve kabızlık) u Gebelerde teratojenik etki gösterilmemiştir (hidroksizin önerilmez) 28

ANTİEMETİK İLAÇLAR NÖROLEPTİK İLAÇLAR n Fenotiyazin türevi olanlar: u Piperazin grubu t Proklorperazin t Trifluoperazin t Flufenazin t Perfenazin t Tietilperazin u Alifatik bileşikler t Klorpromazin t Promazin n Butirofenon türevi olanlar u Haloperidol 29

ANTİEMETİK İLAÇLAR NÖROLEPTİK İLAÇLAR n Etki mekanizması: CTZ’daki dopaminerjik reseptörleri bloke ederler n Klinik kullanımı: u Üre ve diğer eksojen toksinlere bağlı emezis u Radyasyon hastalığı u Kemoterapi u Postoperatif kusmalar u Gebelik kusmaları (uzun süre kullanılmaz). 30

ANTİEMETİK İLAÇLAR NÖROLEPTİK İLAÇLAR’ın YAN ETKİLERİ u Ekstrapiramidal yan etkiler u Sedasyon u Otonomik yan etkiler u Seksüel disfonksiyon u Kilo artışı u Hepatotoksik etki u Alerjik reaksiyonlar 31

ANTİEMETİK İLAÇLAR METOKLOPRAMİD Etki mekanizması: Ø D 2 reseptörler blokajı Ø 5 -HT 3 reseptörler blokajı Ø 5 -HT 4 reseptörler aktivasyonu Mide-barsak segmentinin Oral yöndeki kısmında kasılma, Anal yöndeki kısmında gevşeme 32

ANTİEMETİK İLAÇLAR METOKLOPRAMİD n Antiemetik olarak kullanımı: Postoperatif kusmalar u Kemoterapi ve radyasyon sırasında oluşan kusmalar u Toksinlere bağlı kusmalar u Morfin ve benzeri narkotiklere bağlı kusma u Gebelik kusmalarında (ama tavsiye edilmez). u 33

ANTİEMETİK İLAÇLAR DOMPERİDON n Etki kalıbı bakımından Metoklopramid’e benzer u Dopaminerjik D 2 reseptörlerini bloke eder u Seratonerjik veya antiseratonerjik etki göstermez n SSS’ne çok az girdiği için yan etkisi azdır. n Antiemetik endikasyonları metoklopramid’e benzer 34

ANTİEMETİK İLAÇLAR TRİMETOBENZAMİD n Zayıf dopamin D 2 reseptör blokörü etki gösterir. n Antiemetik etkinliği düşüktür. n Yan etkileri azdır. n Klinik kullanımı: u Gastroenterite bağlı kusmalarda u Postprandiyal kusmalarda u Gebelik kusmalarında (bu endikasyonda önerilmez). 35

ANTİEMETİK İLAÇLAR ANTİSERATONERJİK İLAÇLAR Ondansetron hidroklorür n Granisetron hidroklorür (ondansetrona benzer) n Tropisetron (uzun etkilidir) n Dolasetron (ön-ilaçtır ve deneme dönemindedir) n 36

ANTİEMETİK İLAÇLAR ANTİSERATONERJİK İLAÇLAR n 5 -HT 3 reseptörlerini bloke eden PAHALI ilaçlardır. n Deksametazon kombinasyonu etkinliklerini arttırır. n Klinik kullanımı: u Kemoterapiye bağlı emezis u Radyoterapiye bağlı emezis u Postoperatif emezis n Ortak ve en sık görülen yan etkileri baş ağrısı ve konstipasyondur. 37

ANTİEMETİK İLAÇLAR DRONABİNOL (delta-9 -tetrahidrokanabinol) n Marihuana’dan elde edilir. n Etki mekanizması: Kusma merkezi ve etrafındaki nöronlarda kanabinoid reseptörlerini (CB 1) aktive eder. n Klinik kullanımı: u Kemoterapiye bağlı emezis u AIDS u Anoreksia 38

n ANTİEMETİK İLAÇLAR DRONABİNOL Yan etkileri: u SSS’i üzerinde kompleks etkileri bulunur (merkezi sempatomimetik etki). u u u “Marihuana-like (Marihuana benzeri)” etkilere neden olur. Tedavi kesildiği zaman “Abstinens (yoksunluk)” e yol açar. Proteine bağlanma kapasitesi yüksek olan ilaçlar ile etkileşir. 39

ANTİEMETİK İLAÇLAR GLUKOKORTİKOİDLER n Klinik kullanımı: u Kemoterapi sırasında ortaya çıkan emezis (özellikle deksametazon) n Etki mekanizması: u Prostaglandin sentezini inhibe etmeleri u Sitotoksik ilaçların kan-beyin engelinin permeabilitesini arttırmasını engellemeleri önemli. 40

ANTİEMETİK İLAÇLAR BENZODİAZEPİNLER n Belirgin antiemetik özellikleri yoktur (ör. Lorezepam ve Alprazolam). n Sedatif, anksiyolitik ve amnestik etkileri ile bulantı ve kusmanın önlenmesine katkıda bulunurlar. 41

ANTİEMETİK İLAÇLAR “Substans P (P Maddesi)” Reseptör Antagonistleri n Substans P’nin NK 1 reseptör antagonistlerinin antineoplastik tedavide ortaya çıkan “delayed (gecikmiş)” emezis’de etkili olduğu gösterilmiştir. 42

ANTİEMETİK İLAÇLAR n Kaynaklar: u Prof. Dr. S. Oğuz Kayaalp, Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 10. Baskı, Hacettepe Taş, 2002. u u Bertram G. Katzung, Basic&Clinical Pharmacology, 7 th edition, Appleton&Lange, 1998. Mark F. Bear, Barry W. Connors, Michael A. Paradiso, Neuroscience-Exploring The Brain, 2 nd Edition, Lippincott, Williams&Wilkins, 2001. 43