Emergncias Endocrinolgicas em Cuidados Intensivos Peditricos Verso original

Emergências Endocrinológicas em Cuidados Intensivos Pediátricos Versão original: Michael Karadsheh, MD Mona Zawaideh, MD Versão Portuguesa: Helena Almeida, MD Unidade de Cuidados Intensivos e Especiais Pediátricos Hospital Fernando Fonseca – Portugal

Emergências Endocrinológicas § Índice: § Insuficiência Adrenocortical § Feocromocitoma § Hipoglicémia

Emergências Endocrinológicas § A glândula supra-renal é composta por duas partes: § O Córtex: constituído por 3 camadas: § Zona Glomerulosa § Zona Fasciculata § Zona Reticularis § A Medula

Emergências Endocrinológicas § Glândula Supra-renal: § O córtex superficial é principalmente estimulado pelo sistema renina-angiotensina e níveis elevados de K+, que regulam a libertação de aldosterona § O córtex mais profundo é principalmente controlado pelo sistema CRH-ACTH que regula a libertação de cortisol em resposta ao stress. Também produz androgéneos.

Emergências Endocrinológicas § Glândula supra-renal: § O córtex produz várias hormonas: aldosterona, cortisol e hormonas sexuais. § A medula faz parte do sistema nervoso simpático e produz catecolaminas.

Emergências Endocrinológicas § Acção da aldosterona: § aumenta a reabsorção de Na+ e Cl§ aumenta a secreção de K+ e H+ § Acção do cortisol: § Mobilizar energia § Hiperglicémia § Retenção de água por aumento da HAD § Ajudar na adaptação ao stress

Emergências Endocrinológicas § Manifestações do défice de aldosterona: § § § Hiponatrémia Hiperkaliémia Acidose Desidratação Azotémia § Manifestações do défice de cortisol: § § § Falta de força Hipotensão Choque Hipoglicémia Eosinofilia

Insuficiência da Supra-renal § Primária: ex, hiperplasia congénita da SR Secundária: ex, pan-hipopituitarismo Terciária: ex, terapêutica crónica com altas doses de glicocorticóides § Iatrogénica: administração insuficiente de de glicocorticóides em situações de stress

Hiperplasia Congénita da Supra -renal § A deficiência de 21 beta-hidroxilase é a deficiência enzimática mais comum. § O diagnóstico é mais fácil nas meninas: têm ambiguidade sexual. § Suspeitar em rapazes com ambiguidade sexual por exemplo, hipospádias com criptorquidia uni ou bilateral.

Hiperplasia Congénita da Supra -renal § Crise supra-renal: § É necessário um elevado grau de suspeição. § Pensar quando o choque e colapso vascular são desproporcionados em relação à gravidade da doença e não respondem à expansão de volume e suporte inotrópico. § Suspeitar quando perante uma hipoglicémia grave sem causa aparente.

Emergências Endocrinológicas § A hiperplasia congénita da supra-renal (HCSR) é uma emergência médica.

Crise Supra Renal § Diagnóstico: § Electrólitos: (hiponatrémia, hiperkalémia, hipoglicémia) § Cortisol e ACTH plasmáticos; considerar doseamentos de renina, aldosterona e 17 hidroxiprogesterona.

Crise Supra Renal § Terapêutica: § Hidratar com SF § Corrigir hiperkaliémia: § Monitorização ECG § Expansão de volume § Na. HCO 3 IV, 2 – 3 m. Eq/Kg § Insulina Actrapid® 0, 1 U/kg IV com Dextrose 25%, 2 m. L/Kg em 30 minutos, pode repetir-se. § Kayexalato ®

Crise Supra Renal Adrenal Crisis § Terapêutica: § Glucocorticóides: § 4 mg/m 2 Dexametasona (não interfere com o doseamento do cortisol no teste de estimulação do ACTH) e § 100 mg/m 2 de Hidrocortisona, com ajustamentos dependendo da situação de stress.

Crise Supra Renal § Doses Hidrocortisona: § Stress Major, 50 -100 mg/m 2/d de 6/6 h § Febre ou intercorrência aguda (stress minor), 30 mg/m 2/d de 8/8 ou 6/6 hs § Reposição fisiológica em doentes sem. HCSR, 10 mg/m 2/d 3 -4 doses; § Reposição fisiológica em doentes com. HCSR, 15 -25 mg/m 2/d em 3 -4 doses;

Crise Supra Renal § Após Estabilização § Manter hidratação iv por um ou dois dias. § Iniciar mineralocorticóide (Fludrocortisona, dose habitual diária 0. 1 -0. 2 mg, oral) após suspender o SF iv. § Considerar o teste de estimulação com ACTH. § Desmame dos corticóides para dose de manutenção em 1 – 3 dias após resolução da situação.

Crise Supra Renal § Na Hiperplasia Congénita da Supra Renal a dose de cortisol deve ser aumentado para 3 vezes a dose de manutenção em intercorrências febris, trauma ou outros episódios de stress.

Feocromocitoma § O feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas originário das células cromafins § As células cromafins produzem catecolaminas. § A norepinefrina (NE) é transformada em epinefrina (EPI) pela fentolamina metiltransferase § A NE e a EPI são transformadas em ácido vanilil mandélico (AVM) pelas COMT (catecol-Ometiltransferase) e MAO ( monoamina oxidase) § A dopamina é metabolizada em ácido homovanélico.

Emergências Endocrinológicas § Feocromocitoma: § Raro em crianças aparecendo habitualmente após os 14 anos; § Frequentemente bilateral e com tumores extra adrenais. § A NE é o produto predominante § Pode associar-se a outros síndromes: endocrinopatia múltipla (MEN)

Feocromocitoma § Os efeitos fisiológicos são mediados pelos receptores adrenérgicos sob o efeito das catecolaminas. § A NE actua nos receptores alfa e a EPI actua nos alfa e beta.

Feocromocitoma § Apresentação: § Apresentação clássica: § Outras: § Hipertensão mantida § Taquicárdia § Hipersudação § Cefaleias § Náuseas e vómitos § Alterações da visão § Hipotensão ortostática § Dor abdominal § Poliúria e polidipsia.

Feocromocitoma § Diagnóstico: § Colheita de urina de 24 hs para pesquisa de catecolaminas livres, metanefrinas fraccionadas e creatinina § Metanefrinas plasmáticas livres fraccionadas § Localização: TAC, RMN § MIBG pode ser útil na doença metastática extra supra-renal

Feocromocitoma § Terapêutica: § Quando se diagnostica um feocromocitoma o doente deve ser operado após preparação médica adequada.

Feocromocitoma § Terapêutica Médica: § Expansão de volume § Controlo da Hipertensão § Drogas alfa-adrenérgicas: fentolamina e fenoxibenzamina § Deve sempre obter-se um bloqueio alfa adequado antes do bloqueio beta, para evitar um quadro de insuficiência cardíaca congestiva

Feocromocitoma § Terapêutica Médica: § Beta-bloqueantes para prevenir e tratar arritmias (propranolol, esmolol). § Uso cuidadoso se evidência de miocardiopatia. § Outros: nifedipina e labetalol.

Feocromocitoma § Terapêutica: § O tratamento de primeira escolha é cirúrgico. § bloqueio adrenérgico durante 2 semanas, no pré operatório § Para travar os efeitos do excesso de EPI e NE § Permitir a restauração do volume extracelular § Fenoxibenzamina e prazosina orais § Terapêutica adjuvante: metirosina

Feocromocitoma § Intra-operatória: § Monitorização hemodinâmica § Evitar halotano e atropina § Controlar a hipertensão com drogas iv: fentolamina e nitroprussiado sódico § Arritmias: propranolol e lidocaína § Tratar a hipotensão quando é removido um tumor produtor de NE

Feocromocitoma § Pós-operatório: § Instabilidade hemodinâmica é comum devido às repercussões no volume extra celular. § Usar volume para tratar a hipotensão e evitar o uso de vasopressores. § Hipertensão persistente sugere a existência de tumor residual.

Emergências Endocrinológicas § Hipoglicémia: § A definição exacta de hipoglicémia em lactentes e crianças permanece controversa. § Hipoglicémia é definida como um nível de glicémia inferior a 40 mg/dl mesmo na ausência de sintomas e independentemente da idade.

Hipoglicémia § Fisiopatologia: § A insulina suprime a produção de glicose e estimula a sua utilização. § As hormonas contra-reguladoras são: § Catecolaminas, glucagon, hormona de crescimento e cortisol.

Hipoglicémia § Etiologia § Stress § Doenças de armazenamento do glicogénio § Hipoglicémia cetótica § Pan-hipopituitarismo § Sépsis § § § Doença hepática Nesidioblastose Adenoma de células Beta Venenos Baixo peso ao nascer RN filho de mãe diabética

Hipoglicémia § Os sintomas precoces estão relacionados com a actividade adrenérgica e a resposta autonómica à hipoglicémia: sudação, palpitações, ansiedade. § Episódios repetidos ou prolongados de hipoglicémia podem resultar no aparecimento de sintomas neurológicos com escassos ou nenhum sinais de aviso: “ignorância hipoglicémica”. § Os sintomas neurológicos da hipoglicémia aparecem a partir de glicémias inferiores a 36 mg/dl

Hipoglicémia § A ausência de glicose no cérebro produz consequências adversas no cérebro, metabolismo e crescimento. § Pode levar a sequelas permanentes do crescimento e função cerebrais. § Sequelas a longo termo: atraso mental ou epilepsia.

Hipoglicémia § Manifestações § § § § Ansiedade Ataxia Parestesias Transpiração Disartria Hipotermia Apneia § Cianose § Palpitações § Recusa alimentar § Fome § Confusão § Convulsões § Coma

Hipoglicémia § Terapêutica: § A abordagem imediata do lactente ou criança com hipoglicémia consiste em obter colheitas de sangue e urina e administrar glicose.

Hipoglicémia § Análises de angue: § Glicose plasmática § Ácidos gordos livres § Acil carnitina total e livre § Lactato § hidroxibutirato § Toxicologia e rastreio metabólico § Hormonas glicorreguladoras (insulina, hormona crescimento, cortisol, péptido C) § Electrólitos e função hepática § Amónia

Hipoglicémia § Diagnóstico: § Colher a primeira urina após o episódio. Pedir corpos cetónicos e substâncias redutoras. § Congelar a restante urina para estudos toxicológicos, ácidos orgânicos, ácidos dicarboxílicos e/ou acilglicinas.

Hipoglicémia § Diagnóstico: § A maior parte dos estudos podem ser realizados em sangue em heparina ou EDTA § As amostras devem ser transportadas em gelo. § O plasma não utilizado deve ser conservado a -70ºC.

Hipoglicémia § Diagnóstico: § É fundamental obter amostras durante o episódio. § Deve colher-se um volume de sangue seguramente suficiente (5 a 10 ml) antes de iniciar as medidas terapêuticas para confirmar o diagnóstico e permitir a realização de testes bioquímicos adicionais.

Hipoglicémia § Tratamento § Infusão de glicose: § RN: § Administrar 2 ml/kg de dextrose 10% seguido de infusão contínua de 6 -8 mg/kg/min até atingir glicémias de 70 – 120 mg/dl. § Crianças: § 0, 5 -1 g/kg, que equivale a 2 -4 ml/kg de dextrose 25% ou 5 -10 ml/kg de dextrose 10% ou 10 -20 ml/kg de dextrose a 5%. § Se a hipoglicémia persistir pode aumentar-se a infusão de glicose para 8 -15 mg/kg/min. § Suspeitar de hiperinsulinismo quando há necessidade de ritmos de glicose superiores a 10 m/kg/min.

Hipoglicémia § Terapêutica: § Na impossibilidade de administrar glicose iv, prescrever glucagon 0, 003 mg/kg im ou sc ou epinefrina 0, 01 mg/kg im ou sc. § Corrigir a doença de base.

Hipoglicémia § Terapêutica: § Se não há resposta à glicose iv, administrar hormona de crescimento 1 mg/24 h § Hidrocortisona 5 -10 mg/kg/d de 8/8 hs. § Prednisolona oral 1 -2 mg/kg/24 de 6/6 ou 12/12 hs.

Hipoglicémia § Terapêutica (crónica): § Diazóxido 10 -25 mg/kg/dia em 4 doses § Efeitos colaterais: hirsutismo, edema, aumento do ácido úrico, aumento da idade óssea. § Octreótido (análogo da somatostatina): § Utilizado na hipoglicémia hiperinsulinémica. § 20 -50 micrograms SC com 6 -12 horas de intervalo. § Efeitos colaterais: atraso crescimento, dor no local injecção, hepatite, queixas gastrointestinais.