EMERGNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA Ncleo Oncologia Hematologia Peditrica

EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA Núcleo Oncologia Hematologia Pediátrica HBDF / HAB www. paulomargotto. com. br 29/4/2008 Carlos Henrique 61 9979 5786 2007

EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS MORTALIDADE PRECOCE vs TARDIA 61 9979 5786 Infecciosas – Leucopenia febril Cardiotorácicas – SVCS e SMS, leucostase Abdominais Genitourinárias Metabólicas – Lise tumoral SNC - Leucostase Outras Carlos Henrique » » » »

Carlos Henrique 61 9979 5786 C NCER INFANTIL

SÍNDROME DE LISE TUMORAL - CONCEITO » Série de distúrbios bioquímicos decorrentes de lise celular tumoral espontânea ou relacionadas ao tratamento que podem levar a disfunção múltipla de órgãos. » Liberação de conteúdo intracelular mais rapidamente que o organismo pode eliminar. » Alta morbidade, podendo progredir para falência de múltiplos órgãos e morte Carlos Henrique » Acarretando: HIPERURICEMIA, HIPERPOTASSEMIA, HIPERFOSFATEMIA, hipocalcemia e insuficiência renal aguda. 61 9979 5786 » Distúrbio metabólico agudo decorrente principalmente da liberação de ácidos nucléicos e íons intracelulares para o compartimento extracelular;

Carlos Henrique 61 9979 5786 Síndrome de Lise Tumoral

SÍNDROME DE LISE TUMORAL LIC Fosfato 0, 6 m. Mol/L 17 m. Mol/L Potássio 4 m. Mol/L 150 m. Mol/L H+ 40 m. Mol/L 100 a 150 m. Mol/L » Lise de células blásticas liberação de: purinas – HIPERURICEMIA fosfato potássio hidrogênio - ACIDOSE IRA Carlos Henrique LEC 61 9979 5786 » Composição Eletrolítica

SÍNDROME DE LISE TUMORAL » Metabolismo das purinas Xantina - oxidase Purinas Hipoxantina Xantina Ácido úrico Nefropatia IRA 61 9979 5786 Alopurinol Carlos Henrique Ácidos Nucléicos

HIPERPOTASSEMIA » K- íon intracelular » Gradiente através da membrana celular – ATPase Na/K Carlos Henrique » 2 pico - lise tumoral 61 9979 5786 » 1 pico- ATPase - stress celular associado a QT / RT / Corticóide - K fora do tumor antes da lise completa

HIPERPOTASSEMIA » Letargia » Fraqueza muscular » Parestesia » Alterações ECG (alargamento QRS, onda T apiculada) » Óbito Carlos Henrique » Arritmia cardíaca 61 9979 5786 » Bradicardia

HIPERURICEMIA » Lise celular - metabólitos dos nucleotídeos - urato Carlos Henrique » Ácido úrico 13 x mais solúvel em p. H 7, 0 que em p. H 5, 0 61 9979 5786 » Manejo renal: - Filtração livre no glomérulo - Reabsorção tubular proximal parcial - Secreção tubular distal.

HIPERURICEMIA » Clereance de urato- altamente dependente do fluxo filtração glomerular » Desidratação - índice de filtração glomerular - clereance de urato Carlos Henrique » Deposição patológica de cristais de urato no túbulo renal distal - nefropatia úrica da SLT 61 9979 5786 » Acidose - cristalização do ácido úrico

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SLT FATORES PREDISPONENTES ü Massa tumoral grande ü Acidose ü Organomegalia importante ü Quimiossensibilidade do tumor ü Baixo débito urinário ü Urina ácida ü Disfunção renal préexistente 61 9979 5786 ü ácido úrico e DHL prétratamento ü Depleção de volume Carlos Henrique ü Hiperleucocitose

PACIENTES DE RISCO ü Linfomas: (1952 crianças - BFM) - Linfoma de Burkitt e LLA-B - 9% (1/4 - IRA) - DHL > 10. 00 U/l- 19% - DHL 500 -1. 000 U/l- 13 % - DHL < 500 U/l- 1% Wossman et al. , Ann Hematol (2003) 82: 160 -165 Carlos Henrique - Raro nos demais 61 9979 5786 - Linfomas T- 2%

SLT PREVENÇÃO ü Identificar pacientes de risco SLT - detecção e manejo precoce ü Avaliação inicial: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Cl), gasometria, uréia, creatinina, DHL, ácido úrico, EAS, Rx tórax, USG abdome Carlos Henrique ü Medidas iniciadas antes da terapia para o tumor - 4872 hs. 61 9979 5786 ü Minimizar ou eliminar qualquer fator de risco modificável

TRATAMENTO ü Hiperhidratação - 3 -5 l/m 2/dia (2 -4 x manutenção) • Diluir soluto intravascular (urato e PO 4) • Aumentar fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular ü Monitorização intensiva - em casos específicos considerar monitorização PVC Carlos Henrique ü Complicações: sobrecarga CV, hiponatremia, edema pulmonar e cerebral 61 9979 5786 • Desobstruir solutos precipitados no túbulo renal

TRATAMENTO ü Débito urinário - > 90 a 100 ml/m 2/hora em pacientes recebendo 3 l/m 2/dia (ou >3 ml/Kg/h) ü Retenção de fluído máxima/dia- 600 ml / m 2 Diuréticos podem ser necessários Carlos Henrique - Furosemida - 1 -2 mg/Kg q 6 -8 hs 61 9979 5786 - Manitol - 0, 5 g/Kg - 6/6 hs

TRATAMENTO • reabsorção do HCO 3 - pelo túbulo proximal Carlos Henrique • Considerar acetazolamida 150 mg/m 2 q 6 -8 horas se HCO 3 - sérico > 30 m. Eq/L com urina não alcalina 61 9979 5786 ü Alcalinização da urina: • Na. HCO 3 - 20 -40 m. Eq/L do volume EV planejado • Manter p. H urinário entre 6, 5 -7, 3 • Se HCO 3 >30 ou p. H urinário >7, 3 - diminuir HCO 3 p. H>7, 3 - precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais e outros orgãos

TRATAMENTO ü Hiperuricemia • Alopurinol - 100 -500 mg/m 2/dia- 8/8 hs (máximo 800 mg/dia) - dose reduzida se IR. • Urato oxidase Carlos Henrique - Rasburicase - 0, 15 -0, 2 mg/Kg em 30 min q 24 hs -5 dias 61 9979 5786 - Uricase-100 U/Kg EV por 30 min q 12 -24 h - 5 dias

MECANISMO DE AÇÃO * final do metabolismo das purinas em humanos ** excretado por alguns mamíferos, répteis e moluscos Catabolismo das purinas (A/G) Hipoxantina uratooxidase Alantoína** alopurinol 61 9979 5786 Ácido úrico* xantinooxidase Carlos Henrique Xantina

TRATAMENTO ü Urato oxidase - converte ácido úrico em alantoína - 5 -10 x mais solúvel que o ácido úrico - Início mais precoce Carlos Henrique ü Recombinante (Rasburicase) - menos alergênica 61 9979 5786 ü Purificada do Aspergillus flavus (Uricase) • Reações alérgicas severas 5% dos casosurticária, broncoespamo, hipoxemia • Metahemoglobinemia e anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G 6 PD

TRATAMENTO Lise tumoral maciça ü Urato oxidase - melhor opção • Incidência de diálise menor em linfomas de Burkitt avançado e LLA-B - 20% vs 2% Goldman et al. , Blood (2001), 97: 2998 Annemans et al. , Support Care Cancer (2003), 11: 249 Wosmann et al. , Ann Hematol (2003), 82: 160 Navolanic et al. , Leukemia (2003), 17: 499 Carlos Henrique Pui et al. , J Clin Oncol (2001), 19: 697 61 9979 5786 • Controle mais rápido e menores níveis de ácido úrico em crianças com alto risco de SLT

TRATAMENTO ü Hiperpotassemia - aporte K no soro e dieta • Kayexalate 1 -2 g/dia VO q 6 h ou enema de retenção ü Se alterações ECG: • Na. HCO 3 - 0, 5 m. Eq/Kg EV em bolus • Outros: salbutamol (aerosol ou EV), diurético de alça Carlos Henrique • 0, 5 g/Kg glicose 10% EV com 0, 3 U de insulina simples por grama de glicose 61 9979 5786 • Gluconato de Cálcio 10% - 0, 5 ml/Kg - 10 -30 min

TRATAMENTO ü Hiperfosfatemia • Com Ca normal ou alto - Hidróxido de Alumínio 50 -150 mg/Kg/dia- q 6 h • Administração de Ca - precipitação de fosfato de Ca nos tecidos (Cax. P>80 mg/dl) Carlos Henrique 61 9979 5786 • Quelantes da absorção intestinal de fosfato (Sevelamer - 500 -1800 mg/dia -q 4 -8 hs)

TRATAMENTO ü Diálise: indicação individualizada • Oligúria não responsiva a hidratação e diuréticos • Oligúria persistente com a ácido úrico > que 15 e ou fosfato > que dez Carlos Henrique ü Leucocitaferese, exsanguíneotransfusão - controversos 61 9979 5786 • Hipocalcemia sintomática refratária com hiperfosfatemia

ALGORÍTMO PARA O CONTROLE DA SÍNDROME DE LISE TUMORAL • Hidratação • Alcalinização • Alopurinol Sem oligúria Oligúria QT Ác. úrico fósforo ALT Uréia e Creat. normais Ur. e c. Vol. Urin. Oligúria Aumentar volume DIÁLISE QT QT Carlos Henrique Ác. úrico fósforo NL 61 9979 5786 Manter volume Introduzir diuréticos - furosemide - manitol - dopamina - dobutamina Aumentar volume

Emergências Oncológicas Oncologia - Hematologia Pediátrica 2007 Carlos Henrique 61 9979 5786 Síndrome de Veia Cava Superior/Mediastinal Superior

CONCEITOS » Síndrome da Veia Cava Superior conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão, obstrução ou trombose da VCS » Síndrome Mediastinal Superior conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão traqueal Carlos Henrique 61 9979 5786 Na oncologia pediátrica a causa mais comum são os tumores de mediastino

FATORES DE RISCO 61 9979 5786 LLA com massa mediastinal LNH de mediastino T Neuroblastoma TCG Sarcomas Raros: Hodgkin LMA Tu de Wilms Carlos Henrique » » »

SINAIS E SINTOMAS » Dispnéia, tosse, disfagia, ortopnéia, edema facial, dor torácica EMERGÊNCIA RÁPIDA, É UMA Carlos Henrique EVOLUÇÃO 61 9979 5786 » Cianose em face, pletora da face e pescoço, congestão venosa cervical, sufusões hemorrágicas na conjuntiva e face, estridor

AVALIAÇÃO INICIAL » Rápida e eficaz » Rx de tórax ( massa mediastinal, derrame pleural e pericárdico, via aérea, infecções associadas) » Ponderar sobre CT de tórax e uso de contraste Carlos Henrique » Avaliar necessidade de ecocardiograma, USG abdome 61 9979 5786 » Hemograma, avaliação para SLT, coagulação, gasometria arterial ou oximetria de pulso

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AVALIAÇÃO INICIAL » Leucostase e SLT » Diagnóstico etiológico – não é a primeira medida! » Preferencialmente por método não invasivo Carlos Henrique » ATENÇÃO para biópsia por agulha 61 9979 5786 » ATENÇÃO para anestesia geral e sedação

Carlos Henrique » Medidas para SLT e hiperleucocitose » QT urgência: corticóide e ciclofosfamida SÓ APÓS medidas diagnóstica e rim funcionando » Boa experiência inicial com VPNI » CONTRA-INDICADO procedimento vascular nos mmss » Dreno de tórax » Punção/drenagem de pericárdio » Atenção para SVCS “tardia” - trombose 61 9979 5786 TRATAMENTO

Emergências Oncológicas Oncologia - Hematologia Pediátrica 2007 Carlos Henrique 61 9979 5786 Hiperleucocitose/Leucostase

DEFINIÇÃO » Definição arbitrária > 100. 000 células/mm 3 » Mais comum LMC, LLA, LMA » Tamanho do blasto: mielóide até 2 X > linfóide » Deformidade » Repercussão clínica > 200. 000 LMA e 300. 000 LLA Carlos Henrique » Citoquinas e lesão endotelial 61 9979 5786 » Moléculas de superfície de adesão – CD 56

GRANDE RISCO Carlos Henrique 61 9979 5786 LEUCEMIAS MONOCÍTICAS AGUDAS LMA M 4 e M 5 > 200. 000

» » Hiperleucocitose sintomática Pulmão: hipoxemia Cerebral: alteração de consciência hemorragia/trombose do SNC atenção para coleta de LCR Comorbidades: infecção, pneumonia, sepse, SLT, SVCS/SMS Cefaléia, alterações visuais, convulsões, papiledema Dispnéia, cianose, tosse seca Priapismo, dactilite Carlos Henrique » » » 61 9979 5786 LEUCOSTASE

AVALIAÇÃO » Rx de tórax, avaliação SLT, gasometria arterial ou oximetria de pulso, coagulação » Cintilografia ventilação/perfusão Carlos Henrique 61 9979 5786 » Perfusão cerebral

TRATAMENTO » » 61 9979 5786 » » Hiperidratação para todos Atenção para diuréticos Transfusões: Hb até 6 -7 *** Plaquetas 20. 000 Medidas para SLT EST ou leucoaférese – distúrbios metabólicos e cateter Tratamento citorredutor Antigamente: radioterapia profilática do crânio Carlos Henrique » » »