Emergencias y Complicaciones en Ginecologia Dra Lucila Mendoza

Emergencias y Complicaciones en. Ginecologia Dra. Lucila Mendoza C. Médico Asistente Emergencias de Ginecologìa. HCG UCR

Abdomen agudo

Enfermedad Pélvica Inflamatoria � Comprende un espectro de infecciones del tracto reproductivo femenino superior. � Enfermedad grave iniciada por una infección vía ascendente desde la vagina o cuello uterino. � PID incluye salpingitis, endometritis, absceso tubo-ovárico. � Se puede extender para producir peritonitis pélvica y peri-hepatitis.

Epidemiología � Tasa anual en países industrializados � 10 a 20 mujeres por cada 100 000 en edad reproductiva. �Alta tasa de prevalencia �Mortalidad 1 % y Recurrencia del 25% �Secuelas a largo plazo incluyen: �Infertilidad, embarazo ectópico y dolor crónico (25%)

Etiología � Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis principales organismos aislados en los casos de EPI � La terapia tradicionalmente se ha dirigido contra estos agentes. � Otros patógenos: anaerobios, Gardnerella vaginalis, enterobacterias, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum.

Fisiopatología La mayor parte de los casos de EPI proviene de ETS del tracto genital inferior. � ETS pueden ser asintomáticas � �Se estima que 10 a 20% de infecciones gonocócicas o por clamidia no tratadas pueden progresar EPI. Eficacia del moco (barrera) puede verse por los cambios hormonales que suceden durante la ovulación y menstruación retrógrada. � Las bacterias también pueden ser transportadas por o junto con el esperma al útero y trompas �

Factores de riesgo �♀ sexualmente activas �Múltiples parejas sexuales y alta frecuencia sexual �Historia otras ETS �Duchas vaginales frecuentes � Edad más joven mayor riesgo � Dispositivo intrauterino � Uso de anticonceptivos orales � Factores propios del huésped. � polimorfismos genéticos

Complicaciones Absceso tubo-ovárico en 1/3 hospitalizadas por EPI. • Desgarramiento y adhesiones • Embarazo ectópico (12 -15%) • Infertilidad • Dispareunia y/o dolor pélvico crónico � Peritonitis pélvica � Peri-hepatitis •

Hallazgos clínicos • • • Dolor abdominal inferior Flujo vaginal anormal Sangrado vaginal Sangrado post-coito Dispareunia Fiebre Nauseas Vómito Malestar general

Examen Físico � Sensibilidad abdominal inferior � Sensibilidad al movimiento cervical � Sensibilidad uterina y/o anexial � Cervicitis mucopurulenta � Sensibilidad unilateral anexial y/o masa anexial absceso tubo-ovárico. � Signo de rebote (+) peritonitis � Sensibilidad CSD e ictericia Síndrome de Fitz. Hugh-Curtis (peri-hepatitis)

Exámenes Laboratorio � Prueba de embarazo: negativa usualmente � Preparación salina de secreción vaginal: leucorrea. � Cultivo endocervical � Exámenes de sangre : Leucocitosis, proteína C reactiva, VES aumentada � EGO: leucos aumentados � Buscar Treponema pallidum y VIH.

Procedimientos Ultrasonido pélvico transvaginal: trompas engrosadas y llenas de líquido. Masa anexial en absceso pélvico. � Biopsia endometrial: sensibilidad y especificidad del 90%. Contaminación con flora vaginal. � Laparoscopía: “gold standard”. Caro, invasivo y requiere anestesia general, pero más específico y sensible. No hay contaminación con flora vaginal � Culdocentesis: poco específico �

CULDOCENTESIS

Diagnóstico Grupo 1: *Criterios mínimos, tratamiento empírico si no hay otra causa. *Sensibilidad cervical al movimiento. *Sensibilidad uterina o anexial. Grupo 2: *Criterios adicionales. *Temp > 38. 3 °C *Secreciones mucopurulentas anormales. *VES aumentada *Proteína C-reactiva elevada *Evidencia en laboratorio de infecc por C. trachomatis o N. gonorrhoeae Grupo 3: *Criterios específicos para PID. *Laparoscopía *Ultrasonido transvaginal *Biopsia

Tratamiento � Debe comenzarse antes de tener el resultado del cultivo. � Antibióticos de amplio espectro. � No se ha encontrado diferencia entre tratamiento oral o parenteral. � Recordar que la pareja debe también ser tratada

Tratamiento quirúrgico � Considerarlo si no hay mejora luego de 72 h de tratamiento. � Si los antibióticos no resuelven el absceso ovárico se puede drenar por laparoscopía, vía percutánea o por cirugía. � Anexectomía es aceptable si el absceso es unilateral � Histerectomía y salpingo-ooforectomía en caso de infección intratable.

Pronóstico �¼ desarrolla secuelas a pesar del tratamiento. � Dolor pélvico crónico � Infección recurrente � Dispareunia � Embarazo ectópico � Infertilidad: riesgo aumenta con cada episodio de salpingitis

Leiomioma degenerativo � Tumor benigno más común en la mujer � Mayor incidencia en > 40 años. � Tasa de crecimiento > en afroamericanas. � Etiología incierta �Proliferación de células del m. liso y tejido conectivo �Esta estimulación es estrógeno dependiente (degeneran luego de la menopausia) �Embarazo el crecimiento es acelerado

Leiomioma degenerativo Pacientes son típicamente asintomáticos � Dolor abdominal agudo en caso de degeneración y torsión. � El examen físico puede revelar una masa abdominal o pélvica, sensibilidad aumentada pélvica, signo de rebote, fiebre. � Tratamiento: � �Analgesia: AINES �Ocasionalmente terapia de remplazo hormonal. �Miomectomía o histerectomía

Leiomioma degenerativo

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO Se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos � Abdominales (1, 3%). � Menos frecuentes ováricos (0, 5%) cervicales(0, 1%). � Es la primera causa de muerte materna en el primer trimestre, el 90% de los casos a consecuencia de la hemorragia. �

Factores de riesgo � Infertilidad previa, DIU, endometriosis, abortos previos, ectópico anterior, cirugía abdominal y de las trompas uterinas, anticonceptivos orales, dispositivo intrauterino, empleo de técnicas de reproducción asistida

EMBARAZO ECTOPICO � Conocer los factores de riesgo presenta tres ventajas porque permite: � una prevención primaria del EE mediante la eliminación de estos factores, � una prevención secundaria al realizar el diagnóstico precoz del EE en las poblaciones de riesgo y, � por último, tratar de evitar una recidiva

Clinica Oscila desde un hallazgo fortuito, estando la paciente asintomática, hasta un cuadro florido de shock hipovolémico � La tríada clásica es: amenorrea + dolor abdominal + sangrado vaginal. � Dolor abdominal persistente en fosa ilíaca y el sangrado vaginal irregular, oscuro y de poca intensidad. El test de embarazo es positivo �

Exploración física � El dato mas común es un tacto vaginoabdominal doloroso. � La existencia de masa pélvica se detecta hasta en un 50% de los casos. � Reacción peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa abdominal.

Diagnostico � Principal una sospecha clínica que debe apoyarse en una anamnesis que valora los antecedentes de alto riesgo � Determinaciones cuantitativas de HCG y ultrasonografía

Determinacion de HCG � Es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel máximo de 50000 -100000 UI/l a las 8 -10 semanas de gestación. � Con un límite de detección inferior a 5 UI/l en el análisis de la â-HCG sérica

Utilidad cuantitativa de determinación de HCG � 1. Evaluación de la viabilidad del embarazo � En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrón exponencial � Sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser evaluado con mucha cautela

HCG � 2. Correlación con la ultrasonografía � Cuando los títulos superan las 1000 -1500 UI/l, se debería detectar gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal � 3. Evaluación de los resultados del tratamiento � Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o quirúrgico efectivo.

Ecografía � La comprobación de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE

Tratamiento � 70 s salpingectomia laparotomica � 80 s laparoscopia � Actualidad tratamiento farmacológico � Manejo expectante: control de síntomas clínicos , niveles de HCG y los hallazgos ultrasonograficos aproximadamente un 50% pueden ser tratados asi y un 70% no requieren cirugia

Tratamiento medico: se benefician de 30 -40% Metotrexate: dosis actualmente aceptada es de 1 mg/kg de peso o de 50 mg/m 2 de superfi cie corporal inyeccion local � Prostaglandinas: PGF 2 por vía local actualmente en desuso � Cloruro potasico bueno en el embarazo heterotopico pues no resulta toxico para el embrion intrauterino � Actinomicina-D: quimioterapico mas potente que metrotexate experiencia escasa � �

� � � � � El tratamiento medico es de primera elección si: Paciente hemodinámicamente estable Niveles de b-HCG <10000 U/l Nula o escasa cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas Masa anexial <4 cm Ausencia de actividad embriocárdica Localización cornual o cervical del EE No necesidad de recurrir a la laparoscopia para hacer el diagnóstico correcto No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacológico elegido

Tratamiento de urgencias � Si hay hemorragia se elige la opción quirúrgica y se maneja el estado de shock con transfusiones sanguíneas. � Se extrae el producto de concepción, la sangre libre y los coágulos.

TORSION ANEXIAL TORSIÓN OVÁRICA

TORSION ANEXIAL Dolor pélvico agudo unilateral asociado a nauseas y vómitos, fiebre o febrícula y signos de irritación peritoneal, el dolor es tipo cólico y palpitante. � Factores de riesgo: aumento del tamaño anexial, ya sea por tumores dermoides, hiperestimulación ovárica o quites de ovario y paraovario. � Es el 3% de la urgencias ginecológicas �

TORSION ANEXIAL � Ecografía: con Doppler comprobamos la ausencia de flujo arterial anexial. � Podemos visualizar un aumento del tamaño del ovario y a veces la presencia de folículos periféricos.

Manejo � Es una emergencia médica que requiere un TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO. � Se prefiere la vía laparoscópica: � - Detorsión: si la afectación es leve. � - Extirpación: si el compromiso circulatorio es extenso.

� ABORTOS

Aborto Espontaneo � “Pérdida de los productos de concepción que ocurre antes de las 20 semanas de manera espontánea o con un peso menor a 500 gramos” � Se presenta en el 20 -25% de todos los embarazos. � Mortalidad de 0, 7 por cada 100 000 � Etiología: cromosómicos 60%, infecciones, endocrinológicos, etc.

ABORTOS Debe tomarse como el diagnóstico presuntivo más frecuente en mujeres en edad fértil que acuden a la consulta por dolores hipogástricos y perdidas sanguíneas por genitales externos.

Hallazgos importantes: � Dolor suprapúbico, contracciones uterinas y/o dolor lumbar � Sangrado vaginal � Dilatación cervical � Extrusión de productos de la concepción � Desaparición de Signos y Sintomas de embarazo � B-HCG negativa o valores muy bajos � Hallazgos anormales en el US

Definiciones de aborto espontáneo � Aborto temprano: ocurre antes de las 12 semanas de gestación (60%). � Aborto tardío: se presenta entre las semanas 12 y 20 de gestación. � Aborto incompleto � Aborto Retenido � Aborto infectado � Aborto séptico

Amenaza de aborto Hemorragia intrauterina antes de que se completen las 20 semanas de gestación, con o sin contracciones uterinas sin dilatación cervical y sin expulsión de productos de la concepción. Además el US debe revelar que el feto muestra signos de vida (latido cardiaco o movimientos

Aborto inevitable � Hemorragia uterina antes de la semana 20 de gestación, con dilatación cervical continua, pero sin expulsión de productos de la concepción. � En el aborto inevitable la evacuación momentánea de parte o todo el producto es probable.

� El aborto se considera inevitable con 2 o más de los datos siguientes: � 1 - Borramiento cervical moderado � 2 - Dilatación cervical mayor a 3 cm � 3 - Rotura de membranas � 4 - Hemorragia por mas de siete días � 5 - Persistencia de cólico a pesar de analgésicos � 6 - Signos de terminación de embarazo

Tratamiento � Valoración de estado hemodinámico (PA, FC). Vía intravenosa, tratamiento contra el choque. � Progesterona (funciona en el 5% de los casos deficiencia de progesterona) � Misoprostol- Dinoprostol � Retirar producto L. U. I o AMEU

Aborto Séptico Presencia de dolor pélvico y abdominal además de fiebre (37. 7 a 40, 5 C). � Sensibilidad supra púbica y signos de peritonitis. � Exploración pélvica revela secreción cervical maloliente, dolor al movimiento cervical o sensibilidad uterina. � Laboratorios: hemograma, análisis de orina, cultivo cervical, uterino o ambos, electrolitos séricos y perfil de coagulación. �

Tratamiento Aborto Séptico Tratamiento: hospitalización, dosis altas de antibióticos, apoyo con líquidos y electrolitos, vigilancia cuidadosa de signos vitales y el gasto urinario. � Es indispensable vaciar el útero. � La histerectomía abdominal puede necesitarse cuando los microorganismos causantes son Clostridium o Bacteroides, en presencia de necrosis uterina, perforaciones uterinas completas o cuando la paciente no responda bien al tratamiento del choque séptico. �

Diagnostico Diferencial � Embarazo ectópico: dolor pélvico unilateral o una masa sensible en los anexos. � Dismenorrea membranosa: no se encuentra decidua ni vellosidades en los restos endometriales, pruebas de embarazo negativas. � Mola Hidatiforme: niveles muy altos de h. CG y ausencia de feto.

Complicaciones Infección (59%) � Hemorragia (18%) � Perforación (por el método utilizado o el L. U. I) � Sensibilidad Rh administración de inmunoglobulina Rh � Duelo, Disforia y ansiedad. �