EMDR nel trattamento delle Dipendenze La Ricerca Milano

EMDR nel trattamento delle Dipendenze: La Ricerca Milano, 3 Aprile 2019 Sala Maria Bambina C. so di porta nuova 23 –MI- Dott. ssa Micaela Barnato Supervisore e Facilitator EMDR Coordinatricerca Associazione EMDR Italia

EMDR e Dipendenze I disturbi da uso di sostanze rappresentano, come sappiamo, un importante problema di salute sociale in termini di delinquenza, disgregazione familiare, disimpegno accademico ed occupazionale ma anche di malattia mentale, trasmissione di malattie infettive, intossicazione e tassi di mortalità (Tirado-otálvaro AF. 2016). Un fattore di rischio significativo per l’uso problematico di alcol e sostanze è la presenza di molteplici eventi avversi intercorsi durante l’infanzia, come evidenziato nello studio ACE (Felitti V. Adverse 2013) e dimostrato da una recente meta analisi (Lancet Public Heal. 2017)

EMDR e Dipendenze La letteratura evidenzia una forte relazione tra abuso, esposizione a violenza domestica in età precoce e sviluppo di dipendenze (Dube et al. , 2003; Douglas et al. , 2010). La presenza di esposizione al trauma nei soggetti con abuso di sostanze è ben documentata (Peirce et al. , 2008)

EMDR e Dipendenze Il trauma psicologico ha un forte impatto negativo sull’insorgenza, sul mantenimento, il decorso e la prognosi dell’uso di sostanze. Nel tempo sono stati sperimentati diversi approcci terapeutici per la cura dei soggetti con dipendenza ma pochi di questi erano orientati la trauma. Sappiamo che esistono prove preliminari dell’efficacia della terapia con EMDR nel miglioramento dei sintomi clinici in soggetti con dipendenza (Perez- Dandieu e Tapia, 2014)

EMDR e Dipendenze Il trauma è molto diffuso nei pazienti con gravi disturbi mentali dove uso di sostanze e PTSD si riscontrano spesso essere in comorbidità e influenzano negativamente il decorso della malattia mentale; in alcuni casi il decorso della malattia è peggiorato da un’elevata presenza di sintomi dissociativi correlati al trauma. Tutti questi risultati suggeriscono che la componente del trauma psicologico deve sempre essere valutato nei pazienti con disturbo da sostanza ed essere quindi incluso come obiettivo del piano di trattamento.

EMDR e Dipendenze Diversi studi hanno riscontrato che tra il 66 ed il 97, 4 % dei pazienti con disturbi da sostanze hanno sperimentato un evento traumatico nella loro vita, considerato tale in base ai criteri del DSM 5, e la prevalenza del PTSD, in pazienti con disturbo da sostanza, è stimata in un intervallo da 25 a 51%: da due a quattro volte più dei normali tassi tra la popolazione generale (che va dal 1, 3 al 12, 3%) (Kok T, et al. 2015) Anche gli eventi avversi che non soddisfano appieno il criterio PTSD hanno un importante impatto nel corso del disturbo perché hanno mostrato essere associati ai risultati dell’uso di sostanze (Lancet Public Heal. 2017)

EMDR e Dipendenze Un importante studio condotto sui soggetti dipendenti ha riscontrato che il PTSD è correlato alla gravità della dipendenza, ad una prognosi peggiore della malattia, a più ricoveri, ad una risposta più povera al trattamento oltre che a periodi più brevi di astinenza e ad un maggiore desiderio. (Driessen M, et al. 2008) Questi dati, uniti a quelli di altri autori (Dore G. et al. 2012; Driessen M. 2008; Mills KL, 2006) ) suggeriscono la necessità di trattare il PTSD in qs popolazione di utenti. Anche se l'importanza del PTSD in comorbidità nel trattamento dei pazienti dipendenti è stata riconosciuta (Potthast N. et al, 2012), la maggior parte dei Serivizi e Centri di Riabilitazione non offrono un trattamento integrato specifico per dipendenza e PTSD.

EMDR e Dipendenze L’ Organizzazione Mondiale della Sanita , nel suo Action Plan 20132020 (WHO, 2013) ha ribadito il ruolo delle esperienze traumatiche ricordato che “l’esposizione a eventi stressanti in giovane eta e un fattore di rischio accertato per l’insorgere di disturbi mentali che puo essere prevedibile……”. e ha, di conseguenza, raccomandato che: “I servizi di salute mentale devono includere i bisogni di supporto psicosociali e servizi specifici per il trauma psicologico.

EMDR e Dipendenze Le persone hanno sempre fatto uso di sostanze per affrontare lo stress traumatico. Le vite di molti sopravvissuti al trauma iniziano a ruotare intorno al trattenere e neutralizzare esperienze sensoriali indesiderate. Bessel Van Der Kolk nelle sue ricerche sottolinea che almeno la metà delle persone traumatizzate cerca di offuscare il proprio mondo interno intollerabile con alcol o droghe. Le sostanze, tuttavia, non curano il trauma. Possono solo alleggerire la manifestazione della fisiologia disturbata, inoltre non insegnano nulla circa l’autoregolazione persistente nel tempo. Possono facilitare il controllo di sentimenti e comportamenti ma c’è sempre un prezzo da pagare perché bloccano i sistemi chimici che regolano il coinvolgimento, la motivazione, il dolore ed il piacere.

EMDR e Dipendenze L’altra faccia dell’ottundimento è la ricerca di emozioni forti (GAP, attività ad alto rischio, shopping compulsivo, sexual addiction etc…), ognuno di questi metodi può dare un illusorio e paradossale senso di controllo che poi si rivela fittizio od uno spostamento. Le persone traumatizzate hanno bisogno di imparare che possono tollerare le proprie sensazioni e che possono “farsi amiche” le esperienze interne esercitando nuovi modelli di azione • E poi c’è l’ACE…. . • Il concetto di trauma è cambiato negli anni: dal 1980 all’ultimo DSM 5….

EMDR e Dipendenze Il percorso che sviluppa la dipendenza presenta diverse fasi: La persona: - vive una situazione traumatica (T o t) - sviluppa sintomi di PTSD - cerca sollievo nelle sostanze - ottiene il sollievo ricercato - ha bisogno di tornare alle dipendenze più volte per gestire la ripetizione dei sintomi - sviluppa disturbi di dipendenza - la dipendenza provoca un trauma addizionale - i disturbi traumatici peggiorano

EMDR e Dipendenze Quindi la domanda giusta da farsi, come clinico, è “qual è il disturbo che viene alleviato dal comportamento di dipendenza”. E’ necessario identificare i trigger primari che hanno innescato il bisogno della dipendenza. Risalire all’origine. Ma noi lo sappiamo………. Il comportamento di dipendenza può avere inizio come soluzione di un problema ma col passare del tempo diventa esso stesso il problema più grave con il verificarsi di nuovi traumi che possono, a loro volta, comportare un aumento dell’uso di sostanze contribuendo alla creazione di una spirale negativa.

EMDR e Dipendenze Jim Knipe ipotizza che le dipendenze da sostanza continuino a sussistere perché c’è una parte della personalità, spesso dissociata o parzialmente dissociata, che si manifesta alla coscienza come un forte desiderio (qs sarebbe la parte conscia della memoria della dipendenza) (Knipe, EMDRToolbox, 2017 Giovanni Fioriti ed. ) Le dipendenze, continua Knipe, possono essere concettualizzate comportamenti di evitamento messi in atto dal soggetto con l’aiuto dell’assunzione della sostanza che spesso riflettono un conflitto in corso tra parti della personalità.

EMDR e Dipendenze Nonostante gli effetti negativi sulla vita della persona, una dipendenza può essere mantenuta in vita da molteplici fattori (vedi figura slide successiva, Knipe, 2017) Molto importante valutare la motivazione intrinseca non solo al trattamento ma a uscire dalla dipendenza (scala LOM da 1 a 100). Knipe suggerisce che perché la terapia abbia successo, il punteggio deve essere superiore a 50.

EMDR e Dipendenze

EMDR e Dipendenze L’evidenza clinica ci dice che molti pazienti con disturbo da uso di sostanze hanno esperito degli eventi traumatici e/o avversi nella loro infanzia e possono soffrire anche di sintomi post traumatici. E’ quindi ipotizzabile che un intervento volto a trattare i traumi legati alla storia di vita e alla storia di dipendenza dalle sostanze possa portare ad un aumento dell’efficacia dei trattamenti standard erogati nei diversi Servizi per questi pazienti.

EMDR e Dipendenze Studi precedenti hanno valutato l’utilizzo del protocollo EMDR standard in pazienti con disturbo da uso di sostanze, evidenziando un miglioramento dei sintomi post traumatici ma senza un effetto significativo sui comportamenti di dipendenza da sostanze. Inoltre, nel corso del tempo, sono stati sviluppati dei protocolli EMDR specifici per trattare il comportamento di dipendenza da sostanze come il De. TUR di Popky, il FSAP di Miller, il Affect Tolerance Protocol sempre per la prevenzione delle ricadute elaborato da Cummings, Gordon e Marlatt (1980) E un protocollo specifico “e il Crav. EX di Hase e collaboratori, ma solo l’applicazione di quest’ultimo è stata valutata in uno studio scientifico randomizzato con pazienti abusatori di alcol.

EMDR e Dipendenze Proprio i risultati di questo studio hanno messo in luce come l’aggiunta di un intervento EMDR specifico per il comportamento di dipendenza da sostanze ad un trattamento standard abbia ridotto significativamente il craving e la severità dei sintomi depressivi con effetti duraturi per almeno 1 anno. Finora nessuna ricerca aveva però valutato l’applicazione di entrambe le tipologie di intervento EMDR in pazienti affetti da disturbo di uso di sostanze. Da qui l’idea della nostra ricerca Ricerca Spagna e Germania

La nostra ricerca I motivi della scelta di questa ricerca: Lo studio pilota del quale parleremo oggi si riferisce al 1 campione di ricerca; esso è volto a valutare gli esiti dell’integrazione di un trattamento standard condotto, all’interno di un Ser. T e di una comunità terapeutica con un intervento EMDR rivolto sia ai traumi pregressi (Trauma-focused) sia alla dipendenza da sostanze (Addiction focused). Durante questo primo studio sono stati coinvolti 40 pazienti affetti da Disturbo di Abuso di sostanze, principalmente poliabusatori. 20 pazienti hanno ricevuto solo il trattamento standard (GC) mentre gli altri 20 pazienti sono stati trattati con EMDR in aggiunta al trattamento standard (GS).

La nostra ricerca Il trattamento con EMDR, per il GS, consiste in 24 sedute a cadenza settimanale in un periodo di circa 6 mesi e il protocollo incorpora sia elementi del protocollo EMDR classico sia elementi tratti dai protocolli specifici sulla dipendenza da sostanze che sono stati sviluppati nel corso degli anni.

La nostra Ricerca Gruppo Sperimentale: randomizzato Gruppo di Controllo: randomizzato 24 sedute EMDR oppure trattamento di routine previsto nel contesto di riferimento 6/7 mesi di trattamento (nei contesti residenziali il tempo varia leggermente ma il numero di sedute rimane invariato) Batteria di test somministrata pre e post fase clinica Applicata in diversi Servizi in Italia

Obiettivi della Ricerca La ricerca mira a valutare: • L’ efficacia dell’EMDR nel ridurre il comportamento di dipendenza all’uso di sostanze anche in funzione del minor tempo impiegato nel raggiungere gli obiettivi rispetto ai trattamenti standard; • L’aumento della compliance al trattamento con il protocollo EMDR; • L’ efficacia nel ridurre l’impatto emotivo degli eventi traumatici

Gli step del Trattamento 1) relazione terapeutica positiva, 2) raccolta informazioni (traumi, storia dipendenza) 3) rafforzamento della motivazione al trattamento attraverso obiettivi terapeutici positivi e raggiungibili e potenziamento delle risorse personali; 4) desensibilizzazione degli eventi traumatici in ordine cronologico 5) desensibilizzazione della memoria della “prima volta” e del/dei fattori precipitanti la dipendenza 6) desensibilizzazione del livello di impulsività (level of urge) 7) desensibilizzazione del ricordo delle ricadute 8) desensibilizzazione dei fattori scatenanti (triggers) del comportamento di dipendenza 9) lavoro sul craving 10) Installazione di uno stato positivo per ogni fattore scatenante

Strumenti utilizzati: la batteria di test • -BDI (Beck Depression Inventory Scale di Beck): test per la rilevazione del rischio di depressione e per discriminare pazienti affetti da depressione clinica rispetto a pazienti psichiatrici non depressi; • - DES (Dissociative Experiences Scale di Bernstein e Putnam): test per la misurazione del livello e del tipo di esperienza dissociati; • -ACE (Adverse Childhood Experience): questionario per la rilevazione di esperienze avverse nell'infanzia; • -SCID II (Structured Clinical Interview): intervista utilizzata per la formulazione della diagnosi dei dieci Disturbi di Personalità, del Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato e dei Disturbi Passivo-Aggressivo o Depressivo (riportati sull’Asse II del DSM-IV); • --SCL 90 (Symptom Checklist 90): questionario per la valutazione di un ampio spettro di problemi psicologici e di sintomi psicopatologici;

Outcome • La valutazione della riduzione del comportamento di addiction che avverrà attraverso le analisi dei drug test (ai fini della ricerca verranno elaborati i dati di inizio, metà e fine trattamento) • La compliance al trattamento sarà valutata dall’analisi dei soggetti che rimangono in terapia e che terminano il programma. • L’efficacia del trattamento EMDR nel ridurre l’impatto emotivo degli eventi stressanti è valutata attraverso la comparazione dei risultati dei test BDI e Inventario eventi stressanti e traumatici della vita (Giannantonio) al pre e post trattamento e del colloquio clinico. • La differenza nei punteggi dei test somministrati in post

Differenze tra il trattamento ambulatoriale e residenziale Ambulatoriale: Gruppo Sperimentale: 10 soggetti con diagnosi di dipendenza (sono esclusi i GAP) 24 sedute individuali EMDR per un periodo di 6/7 mesi di trattamento Campione costituito da 6 M e 4 F Gruppo di Controllo: 10 soggetti con diagnosi di dipendenza (anche qui esclusi i GAP) afferenti al Servizio

Il protocollo consiste in 24 sedute EMDR, per un periodo di trattamento di circa 6 mesi. I test vanno fatti pre e post. Questi momenti non sono conteggiati nelle 24 sedute. Laddove si rendesse necessaria una proroga, si può arrivare fino ad un massimo di 30 sedute. (In questo caso, i test in uscita andranno fatti direttamente dopo le 30 sedute e non dopo 24) PROCEDURA Fase 1: come è di procedura per il SERT, i soggetti arrivano all’accoglienza dove un operatore della struttura accoglie la richiesta dell’utente. In questa fase il soggetto viene informato dei programmi disponibili e anche della ricerca EMDR. Viene quindi inviato al medico per gli esami di routine e se dichiara interesse alla ricerca, viene inviati alla psicologa del team EMDR per essere assegnato, in modo casuale, o al GS oppure al GC e quindi stabilire una data per i test. Il medico farà la valutazione clinica.

Fase 2: I soggetti che arrivano al programma sperimentale (gruppo sperimentale GS) saranno sottoposti ai test (psicologa del team EMDR) e ai colloqui psicologici per la definizione del programma terapeutico e degli obiettivi condivisi da operatore e utente. Inizierà cosi la fase sperimentale che vedrà i soggetti coinvolti in 24 sedute EMDR. I soggetti del GC, una volta compilati i test ed essersi sottoposti al colloquio di un medico seguiranno il programma di routine del Sert. Fase 3: finita la fase sperimentale, dopo 24 sedute EMDR, (circa sei mesi) i soggetti del GS saranno sottoposti nuovamente ai test e al colloquio con il medico. Lo stesso per il GC che passati sei mesi dall’inizio del programma e dopo 24 colloqui individuali sarà sottoposto ai test e al colloquio con il medico. Fase 4: follow-up a 3, 6 e 12 mesi per entrambi i gruppi.

Residenziale: All’interno di questo contesto l’intervento si articola su due piani: • individuale (dove attraverso la storia di vita dell’utente si identificano ed elaborano gli “T” e “t”) • gruppale (traumi della storia di dipendenza) L’EMDR viene utilizzato sia sui traumi individuali che sulla storia di dipendenza. Sono previste 24 sedute di EMDR (comprendenti sia le individuali che quelle di gruppo) per un periodo di trattamento di 10/12 mesi

Step della psicoterapia: Interventi individuali: traumi della storia di vita 1. instaurazione di un’alleanza terapeutica; 2. raccolta delle informazioni (traumi, storia di dipendenza); 3. rafforzamento della motivazione al trattamento attraverso obiettivi terapeutici positivi e raggiungibili e potenziamento delle risorse personali; 4. desensibilizzazione e rielaborazione degli eventi traumatici in ordine cronologico; Interventi in gruppo attraverso l’EMDR di gruppo: storia della dipendenza 5. desensibilizzazione e rielaborazione della memoria della “prima volta” e dei fattori precipitanti la dipendenza (più prime volte); la volta peggiore e l’ultima 6. desensibilizzazione e rielaborazione del livello di compulsione (level of urge);

7. desensibilizzazione e rielaborazione del ricordo delle ricadute (fallimenti); 8. desensibilizzazione e rielaborazione dei fattori scatenanti (triggers) il comportamento di dipendenza; 9. installazione di uno stato positivo per ogni fattore scatenante; - Installazione risorse positive vs situazione future (J. Popky) - Visualizzazione e rafforzamento dello scenario futuro (come mi vedo dopo il percorso) (Shapiro) - Installazione di risorse positive (“la cosa che ti piace di più di te stesso”, “persone che sono state di supporto”) (I. Fernandez) - Andare sempre a trattare i Target: la prima volta in cui si ha usato, la volta peggiore e l’ultima volta; - Ricordi di craving e ricadute (elaborazione time-line passato, presente, futuro) - Desensibilizzazione e rielaborazione evento traumatico (IGTP- Integrative Group Treatment Protocol, Artigas & Jarero)

I risultati dei questo primo studio hanno evidenziato un miglioramento significativo nel gruppo di pazienti trattati con EMDR rispetto a coloro che hanno ricevuto solo il trattamento standard. In particolare il miglioramento ha riguardato i sintomi post traumatici e i sintomi dissociativi, accompagnato da una riduzione dei sintomi ansiosi e più in generale riduzione dei livelli di severità di disagio psichico, mostrando come il trattamento EMDR abbia un impatto benefico su una vasta gamma di sintomi di rilevanza clinica, al di là dei sintomi post-traumatici. Sebbene questi risultati siano preliminari e debbano essere confermati da studi con una metodologia rigorosa e con un più ampio numero di pazienti essi evidenziano l’efficacia della terapia EMDR in aggiunta al trattamento standard per i pazienti affetti da Disturbo da uso di sostanze, soprattutto in quei pazienti che hanno esperito nella loro infanzia eventi traumatici o avversi.

Tali risultati sottolineano inoltre l'importanza di valutare nelle prime fasi di presa in carico la presenza di esperienze infantili avverse e altre esperienze traumatiche in questa popolazione poiché questi possono contribuire all'insorgenza e al mantenimento dell’abuso e della dipendenza da sostanze e portare ad un peggioramento della gravità psicopatologica. Come conseguenza sul piano clinico, potrebbe essere utile offrire a questi pazienti trattamenti specifici per affrontare le esperienze traumatiche connesse sia ad eventi traumatici infantili sia alla dipendenza, in aggiunta ai trattamenti standard.

I risultati nel nostro primo campione: Nelle slide successive si evidenziano i punteggi relativi ai diversi test nel campione selezionato. Una particolarità: i punteggi dell’ACE che sono molto elevati nel gruppo sperimentale: 6 soggetti dei 10 rappresentanti il campione presentano infatti un punteggio uguale o superiore a 6 Nel gruppo si controllo, come vedremo, i punteggi ACE sono più bassi arrivando ad un massimo di 4. solo un soggetto tra questi ha dichiarato di avere un punteggio uguale a 0

ACE Gruppo Sperimentale

ACE 9 Gruppo Controllo 8 7 6 5 ACE 4 3 2 1 0 a b c d e f g h i l

50 TOT DES GS PRE 40 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOT DES GS POST

Dissociazione 50 TOT DES GC PRE 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dissociazione 50 40 30 TOT DES GC POST 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IES GS PRE 80 70 60 50 IES Totale 40 IES Evitamento 30 IES Intrusività IES Iperarousal 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 80 70 60 IES GS POST 50 IES Totale 40 IES Evitamento 30 IES Intrusività IES Iperarousal 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

50 IES GC PRE 45 40 35 30 IES Totale 25 IES Evitamento 20 IES Intrusività 15 IES Iperarousal 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 50 45 40 35 IES GC POST 30 IES Totale 25 IES Evitamento 20 IES Intrusività 15 IES Iperarousal 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

80 70 60 Marco S. Emiliano S. 50 De Leo A. Ivano S. Sebastiano L. 40 Enrico F. . Fabio G. 30 De Meo M. Stefano D. L. Raffaella D. G. . 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

80 70 60 Marco S. Emiliano S. 50 De Leo A. Ivano S. Sebastiano L. 40 Enrico F. . Fabio G. 30 De Meo M. Stefano D. L. Raffaella D. G. . 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SCID II Gruppo Controllo PRE 60 50 a 40 b c d 30 e f g h 20 i l 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SCID II Gruppo Controllo POST 60 50 a 40 b c d e 30 f g h 20 i l 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3. 5 3 SCL-90 TOT: GS PRE 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. 5 3 2. 5 SCL-90 TOT: GS POST 2 1. 5 1 0. 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. 6 1. 4 SCL 90 TOT: GC PRE 1. 2 1 0. 8 Totale 0. 6 0. 4 0. 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. 8 1. 6 1. 4 1. 2 1 SCL-90 TOT: GC POST Totale 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La nostra ricerca Differenze tra i diversi campioni di ricerca: il primo campione ha rappresentato uno studio pilota grazie al quale abbiamo affinato ulteriormente la raccolta dei dati. Il secondo campione, infatti, ormai concluso nella raccolta ma ancora da valutare nei risultati, prevedere una piccola differenza nella batteria dei test somministrati. Il terzo campione, partito a novembre scorso, che misura le variabili della depressione, ansia e stress in 21 item. Ci sembrava importante poter mantenere la misurazione anche di queste tre variabili rispetto alle quali notare possibili differenze pre e post trattamento. Abbiamo scelto la forma ridotta del DASS (21 e non 42 item) per non appesantire i Servizi con una batteria di test troppo lunga.

Oltre alla somministrazione ed all’attribuzione dei punteggi, infatti, la ricerca richiede anche la compilazione di tabelle di osservazione qualitativa che rendono la ricerca più strutturata da un punto di vista statistico ma che, inevitabilmente aumentano il lavoro dei clinici Abbiamo introdotto delle specifiche nell’ACE (età e tipo) e la misurazione del craving con la scala LOU in tre momenti diversi del trattamento, che viene misurato all’interno del colloqui clinico, sempre per non appesantire il lavoro dei colleghi con ulteriori strumenti di misurazione.

https: //www. frontiersin. org/articles/10. 3389/fpsyg. 2017. 02333/full “EMDR as Add-On Treatment for Psychiatric and Traumatic Symtoms In Patients with Substance Use Disorder” 11 gennaio 2018 Frontiers in Psychology

I risultati emersi Dall’analisi dei risultati emerge che il gruppo di soggetti che ha beneficiato dell’intervento con terapia EMDR ha mostrato un significativo miglioramento sia nei sintomi post-traumatici che in quelli dissociativi, oltre ad una riduzione dell’ansia e degli indici globali di gravità. I dati indicano che il trattamento di terapia EMDR ha dimostrato di avere un effetto notevolmente maggiore rispetto al trattamento di routine. Tale conclusione è in linea con gli studi precedenti (Perez. Dandieu e Tapia, 2014; Brown et al. , 2015), che dimostrano come l'aggiunta di terapia EMDR al classico programma di trattamento abbia un effetto significativo nel ridurre i sintomi post-traumatici.

I risultati emersi Allo stesso modo, secondo i risultati del presente studio, il trattamento con terapia EMDR ha un effetto importante anche nel ridurre i sintomi dissociativi, probabilmente grazie al ben noto effetto dell’EMDR sulla reintegrazione delle precedenti memorie immagazzinate in modo disfuzionale (Nardo et al. , 2013; Van der Hart et al. , 2013) Altro dato che emerge come interessante è quello riguardante gli indici di gravità globale: nei dati dello studio si è osservato un significativo miglioramento di tali indici nei pazienti che hanno ricevuto il trattamento aggiuntivo con terapia EMDR rispetto alla sola TAU, suggerendo che la terapia EMDR ha anche un impatto positivo su una vasta gamma di sintomi di rilevanza clinica, al di là dei sintomi post-

I risultati emersi Anche per quanto concerne l’ansia, i risultati dello studio dimostrano un significativo effetto nel miglioramento di tale dimensione nei soggetti che hanno usufruito del trattamento con aggiunta di terapia EMDR, tale risultato, infatti, non viene mostrato nel gruppo dei soggetti che usufruisce del solo trattamento TAU. Nonostante la tendenza dei sintomi ansiosi a rimanere stabili nel tempo, un certo numero di studi rilevano che tale dimensione può comunque migliorare nel tempo come risultato di un intervento psicologico (Vøllestad et al. , 2011; Lee et al. , 2015). I nostri risultati suggeriscono che il trattamento con terapia EMDR potrebbe avere anche influenza sui tratti ansiosi.

I risultati emersi Altra interessante conferma del nostro studio è che lo stato di ansia peggiorava nel gruppo che beneficiava del solo trattamento TAU, mentre nel gruppo che beneficiava dalla terapia EMDR, rimaneva stabile apportando i miglioramenti già sopra descritti. Dalla letteratura sappiamo che, a causa di meccanismi fisiologici, un aumento dei livelli di ansia è comunemente osservata durante i periodi di astinenza acuta e nei programmi di recupero (Koob e Volkow, 2016). Sembrerebbe che il solo trattamento di routine (TAU) non abbia impatto su questo aumento dei livelli di ansia, considerando, invece, che il trattamento con terapia EMDR sia in grado di controbilanciare questa elevazione fisiologica di ansia legata all'astinenza.

I risultati emersi Anche per quanto riguarda i sintomi depressivi, i nostri risultati suggeriscono una tendenza verso un miglioramento nel gruppo che ha ricevuto il trattamento con terapia EMDR; tali dati confermano i risultati delle precedenti ricerche (Hase et al. , 2008; Perez-Dandieu e Tapia, 2014). In accordo con la letteratura in questo campo, le esperienze avverse vissute nell’infanzia (ACE) costituiscono un fattore di rischio per il successivo uso e abuso di sostanze e sottolineano come una terapia centrata sul trauma conduca a migliori risultati nel trattamento (Felitti et al. , 1998; Le. Tendre e Reed, 2017).

I risultati emersi I nostri risultati suggeriscono che l'esposizione agli effetti delle esperienze sfavorevoli infantili dovrebbero essere valutati all’inizio di ogni trattamento, al fine di prevedere interventi specifici con l’obiettivo di ridurre l’impatto traumatico associato al disturbo da sostanza. Sebbene i nostri risultati possano essere considerati solo preliminari, questo studio suggerisce che il trattamento che prevede anche la terapia EMDR è più efficace del trattamento con solo TAU, questo sia nel miglioramento post-traumatico che per i sintomi dissociativi, accompagnata anche da una riduzione di ansia e di psicopatologia generale.

I risultati emersi Come indicazione, in accordo anche quanto emerge da altri studi, ci sembra utile sottolineare l’importanza di valutare il punteggio ACE e le altre esperienze traumatiche nei soggetti che presentano dipendenza da sostanze perché abbiamo notato come queste possano contribuire all'insorgenza ed al mantenimento dei sintomi e portare ad un peggioramento della gravità negli indici psicopatologici. I dati sembrano suggerire che la terapia EMDR possa essere più utile in quei soggetti che hanno avuto più esperienze avverse nell’infanzia e livelli più elevati di sintomi, al fine di rafforzare il trattamento standard che altrimenti risulta essere parzialmente efficace.

I risultati emersi Ci sembra di avere dato un contributo, seppur iniziale, allo studio di un campo molto complesso come quello delle dipendenze che pone molti interrogativi sul trattamento, sulla possibilità di remissione del sintomo e sulle cause ad esso collegate; sicuramente c’è ancora molto lavoro da fare…, questo studio ci ha però permesso di capire che la direzione intrapresa è quella giusta e la nostra volontà è quella di approfondire sempre più il campo ed il metodo di indagine ma quanto fatto sin qui ci incoraggia a proseguire.

I soggetti interessati e coinvolti: Ser. D: - Limbiate - Trezzo d’Adda - Noa di Monza - Pozzoli (NA) - Centro alcologico di Roma (policlinico umberto I) - UOC dipendenze ASL di Napoli 1 centro - Provincia Torino - Arona e Novara - Roma via casilina - Brescia - Grosseto - Genova ASL 3

- CT 2 ASP catania - ASL alessandria - ASL Roma 2 - Valle d’Aosta - consultorio Il Filo - Camporotondo Etneo via Borsellino (CT) presso guardia medica - Umbria - Frascati - L’Aquila ASL 1

Privato Sociale: (comunità residenziali) - Dianova sede di cozzo(PV) e sede di Palombara Sabina (Roma) - Arca di Como - Padri Somaschi - Il mulino - Arcobaleno di Fermo - La tenda onlus di roma - Fondazione San Gaetano Vicenza - Comunità di Castellanza - Casa Shalom - Centro accoglienza buon pastore a Zappello, CR

- Cooperativa di Bessimo - Casa Aurora (comunità per mamme e bambini) Venezia - Fondazione Monza Brianza - L’Aquilone prov Cagliari - Cooperativa Il Ginepro di Alba - Casa di cura Sant’Anna Casale Monferrato - Comunità San Francesco Monselice - Comunità Papa Giovanni XXIII Caraglio - Centro San Nicola Piticchio - Comunità di Cremona (sotto Bessimo) - Centro trentino di solidarietà - Comunità La Genovese di VR

Alcune riflessioni • Il percorso con EMDR è un’opportunità unica che dà risultati indiscutibilmente evidenti. • Data la complessità degli utenti che ci troviamo ad affrontare pensiamo sia necessario un intervento più sul lungo periodo • Intervento sicuramente efficace sul piano clinico, rapido, flessibile • La ricerca ha riguardato solo pazienti utilizzatori di sostanze ma al Ser. T. il protocollo è stato applicato anche nei casi di dipendenze comportamentali con ottimi risultati • Nessuna diffcoltà nell’integrazione con il lavoro di routine • Organizzare i follow up

Criticità emerse: Possibili Drop-out Presenza non sempre regolare ai colloqui settimanali Difficoltà nell’eseguire i follow-up Il numero dei colloqui (24) non risulta sufficiente ad emancipare il paziente dalla terapia: infatti numerosi dei pazienti chiedono di proseguire. • Tenere conto del fatto che un intervento ambulatoriale presenta le difficoltà tipiche riguardanti il fatto che gli utenti accedono alla cura una volta la settimana per 1 ora, per il resto la loro vita rimane inalterata (questo da una parte è un vantaggio ma dall’altra rallenta i tempi…. ) • •

Bibliografia Tirado-otálvaro AF. El consumo de drogas en el debate de la salud pública. Saúde Públ. (2016) 32: 1– 11. doi: 10. 1590/0102 -311 X 00177215 Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA, Sethi D, Butchart A, Mikton C, et al. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Heal. (2017) 2: e 356– 66. doi: 10. 1016/S 2468 -2667(17)30118 -4 https: //apps. who. int/iris/bitstream/handle/10665/89966/9789241506021_ita. pdf? sequence=8 Kok T, de Haan H, van der Meer M, Najavits L, de Jong C. Assessing traumatic experiences in screening for PTSD in substance use disorder patients: what is the gain in addition to PTSD symptoms? Psychiatry Res. (2015) 226: 328– 32. doi: 10. 1016/j. psychres. 2015. 014 Gradus JL. Prevalence and prognosis of stress disorders: a review of the epidemiologic literature. Clin Epidemiol. (2017) 9: 251– 60. doi: 10. 2147/CLEP. S 106250 Mauritz MW, Goossens PJJ, Draijer N, van Achterberg T. Prevalence of interpersonal trauma exposure and trauma-related disorders in severe mental illness. Eur J Psychotraumatol. (2013) 4: 19985. doi: 10. 3402/ejpt. v 4 i 0. 19985 Álvarez MJ, Masramon H, Peña C, Pont M, Gourdier C, Roura-Poch P, et al. Cumulative effects of childhood traumas: polytraumatization, dissociation, and schizophrenia. Community Ment Health J. (2014) 51: 54– 62. doi: 10. 1007/s 10597 -014 -9755 -2 Grundmann J, Lincoln TM, Lüdecke D, Bong S, Schulte B, Verthein U, et al. Traumatic experiences, revictimization and posttraumatic stress disorder in german inpatients treated for alcohol dependence. Subst Use Misuse. (2018) 53: 677– 85. doi: 10. 1080/10826084. 2017. 1361997

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Grazie a tutti per l’attenzione