EMBRYOLOJ BA VE BOYNUN GELM PROF DR ENOL

EMBRİYOLOJİ BAŞ VE BOYNUN GELİŞİMİ: PROF. DR: ŞENOL ERTÜRKOĞLU

BAŞ-BOYUN GELİŞİMİ ÖZET: • Her arkus, kendisine ait arter, sinir kas yapısını, kıkırdak sütununu yada iskelet yapısını bünyesinde bulundurur. Faringeal ceplere ait endoderm, bir kısım endokrin bezi ile orta kulağın bir bölümünü oluşturur. Cepler sırayla, a-) orta kulak boşluğu, östoki botusu, b-) palatin tonsilin stromasını, c-) paratiroid bezleri, d-) timus ve e-) ultimo bronkial cisimleri meydana getirir. Faringeal yarıklardan yalnızca dış kulak yolu girişi meydana gelir. Tiroid, dil tabanından epitelyal çoğalmadan köken alır; gelişimin normal süresinde trakeal halkaların önündeki düzeyine iner. • Baş + boyun tipik görünüm özellikleri, mezenşimal doku sütunlarından oluşan; birbirlerinden faringeal cep ile yarıklarla ayrılan faringeal(brankial) arkuslar tarafında meydana getirilirler. Doğum sonrası, dişler ile paranasal sinüslerin belirmeleri, yüze ait kişilik özelliklerini meydana getirir.

• Mezenşim baş bölgesini oluşturur. Mezenşim, paraksiyal + lateral plak mezoderminden + nöral kristadan + endotermal plak adı verilen kalın yapılı endotermden kaynağını alır. Paraksiyal mazoderm yani somitler + somitomerler, kafatası tabanı + duvarlarının büyük bir bölümünü, karaniofasial kısmın bütün istemli kaslarını, baştaki arka bölge deri bağ dokularını + proensefalonun kaudal bölgesindeki meninksleri meydana getirir. Larengial kıkırdaklar(aritenoid + krikoid) + bu kısmın bağ dokusu ise, lateral plak mezoderminden oluşur. Nöral krest hücreleri ise, ön + orta + arka beyin kısımlarındaki nöroektodermden kaynaklanır; ön yönde farengial arkusların içine + önbeyin + optik çukurun çevresinden yüze doğru göç eder. Bahsettiğimiz bu hücreler, ortayüz + farengial arkus iskeletlerini + kıkırdak + kemik + diş + tendon + deri +meninks + duyu nöronları + salgı bezi stroması ile bu kısmın bütün dokularını meydana getirir.

• Endodermal plaklardan gelen hücreler, nöral krestin katılımıyla yada tek olarak 5, 7, 9, 10. baş duyu ganglionlarını meydana getirirler. Baş ile boyuna ait özel görünümler brankial veya farengial arkuslar tarafından meydana getirilirler. Bu arkuslar gelişimin 4. ve 5. haftalarında ortaya çıkar, boyunla embriyonun özel dış görünüşüne büyük çapta yardım ederler. Başlangıç fazındaki arkuslar, brankial yada farengial yarık ismi verilen bölgelerle ayrılan mezenşimal doku sütuncuklarından meydana gelirler. Arkuslar + yarıkların meydana gelmeleriyle aynı zamanlı olarak ortaya çıkan farengial cepler dışarıya çıkıntılı dizi şeklinde kesecik halinde bulunurlar. Bu farengial cepler ön barsağın kranial kısmı olan farengial barsak lateral duvarları boyunca meydana gelirler. Bahsettiğimiz bu keseler etrafındaki mezenşim içine yavaş girer, ama dış yarıklarla ilişki içinde değildirler.

• Farengial arkuslar, yalnızca boyun gelişimine yardımcı olmakla kalmaz, aynı anda yüzün gelişiminde de önemli role sahiptirler. • 4. hafta sonunda merkezi yüz, birinci farengial arkus tarafından çevrili ilkel ağız olan stomedeum tarafından meydana getirilir. Bu kısım embriyo 4. ½ haftalık iken 5 adet mezenşimal çıkıntı gösterir. Mandibulalar(alt çene) çıkıntılar(1. farangial arkus) stomedeuma kaudal yönde; (3 + 4) maksillar(üst çene) çıkıntılar(1. farangial arkusun arka bölümü) stamedeumun lateralinde; (5) frontonasal çıkıntı hafif yuvarlak yükselti halinde stomedeumun kranial yönünde yer alır. Yüz oluşumu daha geç nasal çıkıntıların meydana gelmesiyle son şeklini alır.

• Farengial • Bunların her biri dış taraftan yüzey ektodermi, iç taraftan endodermal kaynaklı epitelyumyumlu mezenşimel çekirdek dokudan oluşur. Mezenşim paraksiyal +lateral plak mezoderminden çoğalır. Bu mezenşime ilave olarak har arkus çekirdeği, yüzün iskeletine yardımcı olmak üzere arkuslara göç eden önemli nöral krest hücrelerini bünyesine katar. Arkuslara has orijinal mezoderm, yüz + boyun kas yapılarını meydana getirir. Bu şekilde her bir farengial arkus kendisine ait kaslarla tanınır. Her bir arkusa ait kaslar kendilerine ait siniri taşır. Bu oluşum nereye giderse gitsin kendi kranial siniri de beraberinde götürür. İlaveten her arkusa ait arterial komponent de vardır.

• 1 Maksiler çıkıntı adı da verilen 1. farengial arkus(üst çene) öne, göz altı yönüne doğru uzanan parça + Meckel kıkırdağını bünyesinde bulunduran mandibular(alt çene) çıkıntı ismi verilen ön parçadan oluşur. Daha geç olarak Meckel kıkırdağı, arkada ve devamlı seyreden inkus + malleusu meydana getiren iki küçük parça haricinde geriler, kaybolur. Maksiler çıkıntı mezenşimi takip eden safhada membranöz kemikleşme ile ossifikasyonla premaksilla, maksilla(üst çene), zigomatik + temporal kemiğin bir kısmını meydana getirir. Mandibula(alt çene) ise Meckel kıkırdağı etrafındaki mezenşimal dokunun membranöz ossifikasyonu yani kemikleşmesiyle meydana gelir. Meckel kıkırdağının yalnızca küçük bir bölümü fibröz değişiklik gösterir. Böylelikle, maksiler + mandibular yani üst çene ve alt çenelerin çıkıntıları yüzün meydana gelmesine membranöz ossifikasyonla(kemikleşmeyle) büyük ölçüde katılır. İlaveten 1. arkus orta kulak kemiklerinin meydana gelmesine katkıda bulunur.

• 1. arkusa ait kaslar, çiğneme kasları(temporal, masseter + aterigoidler), digastriğin ön karnı, milohyoid, tensor timpani + tensor palatini) tarafından meydana getirilir. Değişik arkuslara ait kaslar bazen komşu kısımlara da gidebilirler. Ama bu kasların kaynağı, sinirlerinin kaynaklandığı arkusla aynı olduğundan, her zaman anlaşılabilir. 1. arkusların sinir desteği yalnızca trigeminal sinirin mandibular dalı ile sağlanmaktadır. 1. arkus mezenşimi yüzün derisine katılır. Bu sebeple yüz derisi duyu desteği oftalimik, maksiler + mandibular dallarla sağlanır.

, • • • 2 2 3. farengial arkus kıkırdağı, hyoid kemik korpusu alt kısmını + büyük boynuzunu meydana getirir. Kas yapıları, stilofarengial kas + muhtemelen üst farengial konstriktörlerle sınırlanma gösterir. Bunlar 3. arkus siniri glossafarengial sinirlendirilir. Farengial Hyoid arkus kasları stapedius, stilohyoid digastrik arka karnı, aurikular + mimik kaslarıdır. 2. arkus siniri fasiyal sinirdir. Bu sinir buradaki kasların bütününü sinirlendirir. arkus farengial 3 2. (hyoid) arkus kıkırdağı(Reichert kıkırdağı), stapesi, temporal kemik stiloid çıkıntısını, stilohyoid ligamenti + ön bölümdeki hiyoid kemik küçük boynuzu + korpusunun üst bölümünü meydana getirir. arkus 3. farengial arkus kıkırdağı, hyoid kemik korpusu alt kısmını + büyük boynuzunu meydana getirir. Kas yapıları, stilofarengial kas + muhtemelen üst farengial konstriktörlerle sınırlanma gösterir. Bunlar 3. arkus siniri glossafarengial sinirlendirilir.

• arkus • Farengial • Hyoid arkus kasları stapedius, stilohyoid digastrik arka karnı, aurikular + mimik kaslarıdır. 2. arkus siniri fasiyal sinirdir. Bu sinir buradaki kasların bütününü sinirlendirir. • 3. farengial arkus kıkırdağı, hyoid kemik korpusu alt kısmını + büyük boynuzunu meydana getirir. Kas yapıları, stilofarengial kas + muhtemelen üst farengial konstriktörlerle sınırlanma gösterir. Bunlar 3. arkus siniri glossafarengial sinirlendirilir. • arkus • 3 • . • farengial

• 4. arkus kasları(krikotiroid, levator platini + farinksin kostriktörleri), 4. arkus siniri vagusun superior larengial dalı tarafından sinirlendirilir. Larinksin intrinsik kasları, 6. arkusun siniri olan vagusun rekürrent dalı vasıtasıyla sinirlendirilir. • Bu arkusların kıkırdakları larinksin tiroid, aritenoid, krikoid, kornikulat ve kluneiform kıkırdaklarını oluşturmak üzere kaynaşırlar. • 2. (hyoid) arkus kıkırdağı(Reichert kıkırdağı), stapesi, temporal kemik stiloid çıkıntısını, stilohyoid ligamenti + ön bölümdeki hiyoid kemik küçük boynuzu + korpusunun üst bölümünü meydana getirir. • 5. ve 6. farengial arkuslar:

• • FARENGİAL CEPLER: İnsan embriyosunda 5 çift farengial cep bulunur. 1. farengial cep: Bu cep gelecekteki dış kulak girişini meydana getirecek şekilde 1. farengial yarığın epitelyumial döşemesine dokunan sapa benzer bir divertukulumu, tubotimpanik çukuru meydana getirir. Cebin distal kısmı keseye benzer yapı, primitif timpanik yada orta kulak boşluğu olarak gelişme gösterirken, proksimal parça dar şeklini muhafaza eder ve böylelikle östaki borusunu meydana getirir. Timpanik boşluk epiteli ileriki safhada timpanik membran yada kulak zarının meydana gelmesine yardımcı olmaktadır.

• • FARENGİAL Bu cep iç yüz epiteli çoğalma göstererek, etrafındaki mezenşim içine doğru tomurcuklar şeklinde girer. Bu tomurcuklar daha geç safhada mezoderm doku vasıtasıyla invaze edilir ve böylelikle palatin tonsilin primordiumu meydana gelir. 3. ve 5. aylarda tonsil yavaşça lenfatik doku tarafından infiltre edilir. Cebe ait geri kalan kısmı yetişkinlerde tonsilla fossayı oluşturur. İnsan embriyosunda 5 çift farengial cep bulunur. cep farengial 2 1. farengial cep: Bu cep gelecekteki dış kulak girişini meydana getirecek şekilde 1. farengial yarığın epitelyumial döşemesine dokunan sapa benzer bir divertukulumu, tubotimpanik çukuru meydana getirir. Cebin distal kısmı keseye benzer yapı, primitif timpanik yada orta kulak boşluğu olarak gelişme gösterirken, proksimal parça dar şeklini muhafaza eder ve böylelikle östaki borusunu meydana getirir. Timpanik boşluk epiteli ileriki safhada timpanik membran yada kulak zarının meydana gelmesine yardımcı olmaktadır.

• Timusun büyümesi gelişimiyle birlikte doğumdan sonra da puberteye kadar devam eder. Timus küçük çocuklarda, bez sternumun arkasında, perikardiumun ve büyük damarların önünde önemli yer işgal eder. Yaşlı insanlarda bazen teşhis edilmesi atrofi ve buna bağlı olarak yağ dokusu geçtiğinden zorluk arz eder. • 3. farengial cep: • Bu 2 cep distal uçlarındaki birer tane arka ve ön kanatla karakterizedir. 5. haftada 3. cebin arka kanat epiteli alt paratiroid bezine farklanır. Ventral parça ise timusu meydana getirir. Her iki beze ait primordiyası farinks arka duvarıyla mevcut olan bağlantısını kaybeder. Timus daha geç fazda inferior paratiroid bezi beraber götürerek kaudal ve medial yönde yer değiştirir. Timus ana parçası, torakstaki(bu noktada karşı taraftan hareket eden eşi ile birleşir) son durumuna hızla hareket eder; kuyruk bölümü incelme gösterir. Daha sonra bunlar küçük parçalara ayrılır. Bazen ise bu parçalar varlıklarını tiroid bezine gömülü durumda yada ayrı timik ayrıklar olarak devam ettirirler.

• 3. cebin paratiroidi; nihayet tiroid bezin arkasına yerleşir ve yetişkin insanda inferiorparatiroid bezini meydana getirir. • 5. faringial cep: • Bu cep, gelişme gösteren farengial ceplerin sonuncusudur. Sonraki fazdaki tiroid bezine katılan ultimobrankial cismi oluşturur. Yetişkin insanlarda ultimobronkial cismin hücreleri, tiroid bezi parafolliküler yada C hücrelerini meydana getirir. Bu hücreler kandaki kalsiyum düzeyi ayarlanmasıyla ilgili hormon olan kalsitonini salgılar. Bu hücreler ve hormon insan hayatında önemlidir.

• FARENGİAL YARIKLAR: • 2. Arkustaki mezenşimal doku aktif olarak çoğalır; 2. arkus, 3. ve 4. arkusların üzerini kapatır. Daha sonra bu arkus boynun altında epikardial çıkıntı ile birleşir. 2. + 3. + 4. yarıklar dışarıyla olan bağlantılarını kaybederler. Yarıklar geçici olarak ektodermal epitelle döşeli boşluk olan servikal sinusu meydana getirir. Daha sonra gelişimin ileri fazlarında bu sinus genellikle kaybolur. • 5 haftalık embriyo, içlerinden sadece bir tanesinin embriyonun son yapısına katıldığı 4 farengial yarığın varlığıyla kendini gösterir. 1. yarığın arka parçası, altındaki mezenşim içine sokulur, dış kulak girişini meydana getirir. Bu deliğin dibindeki epitel, kulak zarının meydana gelmesinde önemli rol oynar.

• Boynun lateral kistleri: • Seyrek görülen diğer bir anomali de internal brankial fistül dür. Bu kısımda servikal sinus ekseriyetle tonsiller kısma açılan küçük bir kanalla farinks lümeniyle kaynaşmıştır. Bu şekildeki fistül, 2. farengial yarık ile cep arasında mevcut olan membranın, gelişimin herhangi bir zamanında yırtıldığını belirtmektedir. • Eğer farengial arkus kaudal yönde 3. + 4. arkusların üzerini kapayacak tarzda büyüyemezse, 2. 3. ve 4. yarık kalıntıları yüzeyda brankial fistül adını verdiğimiz ince bir kanal vasıtasıyla ilişkisini devam ettirir. Boynun lateralinde, sterokleidomastoid kasın önünde mevcut bulunan bu fistül, genellikle lateral servikal bir kistin boşalmasını sağlar. Bahsettiğimiz kistler servikal sinus artıklarıdır; en çok çene köşesinin hemen altında yer alır. Steronukleidomastoid kasın ön sınırında rastgele bir yerde de yer alabilir. Doğumda genellikle dikkat çekmeyen lateral servikal kist, yaşamın daha sonraki dönemlerinde büyüyüp belirgin duruma gelir.

• • • Brankial fistül bazen, pre-aurikular bir fistül yada çukur ile karıştırılır. Kulak önünde mevcut olan bu fistüllerin büyük olasılıkla brankial fistüllerle hiçbir ilişkisi bulunmamaktadır. Bu oluşumların aurikular hillockların arasındaki sulkuslardan birinin tamamen yok olmamasından sonuçlandığı farz edilmektedir. 1. Arkus sendromu: Bu sendrom, 1. farengial arkusun çeşitli oluşumlarının anormal oluşumu yada kaybolması sonucu meydana gelen bir dizi malformasyondan oluştuğu anlaşılmıştır. Bu defektlerin sebebi büyük bir ihtimalle yetersiz yer değiştirme, hücre nekrozu yada azalmış hücre çoğalması sonucu meydana gelen nöral krest hücrelerinin bulunmamasıdır. Bunların sebepleri genetik yada çevresel olabilir. Örnek; A vitamini nöral krest hücre oluşumuna etki ederek timus ve yüzde şiddetli malformasyonları meydana getirir. İlaveten nöral krest hücreleri aortik + pulmoner arterlerin steplasyonuna katılırlar. Bu sebeple 1. arkus sendromuna, büyük damarların transpozisyonu ile interrupted aortik arkus benzeri kalp anormallikleri de bu duruma eşlik eder. Otozomal dominant genin sebep olduğu Treacher Collins sendromunda(Mandibulo Fasial Disostosiz) şu anormallikler bulunur: Dış kulak, orta + iç kulak anomalileri, molar kısım + mandibula hiperpulazisi + alt göz kapağı defektleri. Diğer 1. arkus sendromu yani Pierre Robin sendromu ise şunları kapsar; a-) mandibula hipoplazisi, b-) yarık damak, c-) kulak + göz anormallikleri.

• Digeorge sendromu, ağız anormallikleri(kısalmış filtrum, balık ağzı), burun yarıkları + kalp anomalileri + timus ile paratiroid bezlerin yokluğuyla kendini gösterir. Nöral krest hücreleri Timus stromasına katkıda bulunurlar. Bu sebeple bu hücre popilasyonu üzerindeki aksi tepkiler bu sendromla ilişkilendirilmişlerdir. • Dil, embriyo yaklaşık 4 haftalık iken, 2 tane lateral dil şişliği, 1 tane medial şişlik, tuberkulum impar olarak karşımıza çıkar. Bahsettiğimiz bu 3 tane şişlik 1. farengial arkusdan kaynaklanır. 2. median şişlik ise kopula yada hipobrankial çıkıntı 2. + 3. arkus mezodermi + 4. arkus mezoderminin bir kısmı tarafından meydana getirilir. 4. arkusun arkası tarafından 3. median şişlik olarak epiglot oluşur. Bu şişliğin hemen arkasında ise, yanlarda aritenoid şişliklerin bulunduğu laringeal orifis yer alır.

• Dil kasları büyük kısmı, oksipital somitlerden kaynaklanan myoblastlardan çoğalır. Dil kasları hipoglassal sinirlendirilir. • Epiglotis gibi dilin son arka kısmı superior laringeal sinirlendirildiğinden bu gelişimlerin 4. arkusdan oluştukları düşünülür. • Dil arkası yada kökü 2. , 3. farengial arkus ile 4. farengial arkusun da bir kısmından kaynak alır. • Lateral dil şişlikleri büyükler, tuberkulum impar üstünde birbirleriyle kaynaşır, dolayısıyla dilin ön 2/3 ünü yada gövdesini meydana getirirler. Dil gövdesini örten mukoza 1. farengial arkusdan kaynaklanır. Bu sebeple trigeminal sinirin mandibular dalı vasıtasıyla sinirlendirilir. Dil ön 2/3’ü yada gövdesi, arka 1/3’ünden V şeklindeki oluk yani terminal sulkus ile ayrılır.

• Ankiloglossi olarak da adlandırılan bu anormallik, dilin ağız tabanından serbest hale gelememesinden meydana çıkar. Normalde fazla hücre dejenerasyonu meydana gelir ve dili ağız tabanına bağlayan tek doku olarak frenulum kalır. Dil bağının en sık rastlanılan durumunda frenulum dilin ucuna kadar uzanım gösterir. • Dil bağı: • Dil ön 2/3’ünün, 1. arkusun siniri olan trigeminal sinirle; arka 1/3’üne de sırasıyla 3. ve 4. arkusların sinirleri glossofarengial ile vagus sinirleri vasıtasıyla sinirlendirilmeleri gereklidir. Fasial sinire bağlanan korda timpani dalı, dil ön 2/3’üne özel duyu sinirlendirilmesini(tat) sağlar.

• Tiroid • bezi • Tiroid, kolloid ihtiva eden ilk folliküllerin görünür şekle dönüştüğü 3. ayın sonunda fonksiyon yapmaya başlar. Folliküler hücreler, tiroksin ile triidotronin kaynağı olan kolloidi yapar. Ultimobrankial cisimden çoğalan parafolliküler yada C hücrelerinden kalsitonin yapılır. • Bu bez farinks tabanında, tuberkulum impar ile kapula arasında, daha geç fazda foramen çekimle kendisini belli eden bir noktada epitel çoğalması olarak kendini belli eder. Takip eden safhada Tiroid farengial barsak önünden, 2 loblu divertikül şeklinde aşağı yöne hareket eder. Bu yer değiştirme esnasında Tiroid, dil ile dar kanal şeklindeki tiroglussal ductusla bağlantıda kalır. Bahsettiğimiz kanal daha geç fazda solid şekle dönüşür ve kaybolur. • Oluşumun daha geç safhalarında, Tiroid hyoid kemik ile larinks kıkırdaklarının önünden aşağı iner. Trakeanın önünde bulunan son durumuna 7. haftada gelir. Tiroid bu esnada, küçük median bir istmus ile 2 tane lateral lobdan meydana gelir.

• Aberrant Tiroid dokusu, tiroidin iniş yolunda herhangi bir yerde mevcut olabilir. Çoğunlukla foramen çekumun arka bölümünde, dil kökünde bulunur. Tiroid hastalıkları aynen aberan tiroidde de mevcut olabilir. • Trioglossal kist ile fistül: • Trioglossal kist, tiroidin hareket ettiği yolda her yerde mevcut olabilir, ama daima boyun ortasında yakınında bulunur. Bu kist Trioglossal kanalın kistik bir artığıdır. • Bu kistlerin yarısı genellikle hyoid kemik yakını yada korpusu altında bulunur. Bunlar dil kökü yada Tiroid kıkırdağı yakınında da mevcut olabilir. Zaman zaman tiroglossal kist dış ortamla, fistül şeklindeki tiroglossal fistülle bağlantı kurabilir. Bu şekildeki fistül genelde kistin yırtılmasıyla meydana gelebilse de, doğumdan da direkt oluşabilir.

• Yüz: • 5. haftada nazal plaklar invagine yoluyla nazal çukurları meydana getirir. Bu esnada her bir çukuru saran doku şişkinliği ile nazal çıkıntıları meydana getirirler. Çukurların dışındaki çıkıntılara lateral nazal, içindekilere de medial nazal çıkıntılar denir. • Embriyo 4 hafta sonunda Nöral krest kaynaklı mezenşim içeren, genelde 1. farengial arkus çifti tarafından meydana getirilen fasial çıkıntılar belirir. Maksillar çıkıntılar stomediuma lateral, mandibular çıkıntılar kaudal şekilde görülebilir. Beyin vertiküllerinin önünde mezenşim üremesiyle meydana gelen frontonazal çıkıntı stomediumun üst sınırını meydana getirir. Bu çıkıntının her 2 yönünde, ön beyin ön kısmının indüktif etkisiyle meydana gelen bölgesel yüzey ektoderm kalınlaşmaları, nazal(olfaktor) plaklar mevcuttur.

• • İlkin, maksiler ile nazal çıkıntılar derin çizgi şeklindeki nazolakrimal olukla birbirinden ayrılırlar. Nazolakrimal oluk tabanı ektaderminden solid şekilde epitel kordonu meydana gelir. Bu kordon kanalize olarak nazolakrimal duktusu oluşturur. Nazolakrimal kanalın üst uç bölgesi gözyaşı torbasını yapmak üzere genişleme gösterir. Kordon ayrılınca maksiler ile nazal çıkıntılar birbirleriyle kaynaşırlar. Nazolakrimal duktus bu sürede gözün iç köşesinden, burun boşluğu alt deliği yönüne doğru hareket eder. Maksiler çıkıntılar daha geç fazda yanak ile maksiler kemikleri meydana getirmek üzere büyümeye devam ederler. Devam eden 2 haftalık sürede maksiler çıkıntıların boyutları artar, aynı zamanda medial yönde büyür; medial nazal çıkıntıları ortaya doğru sıkıştırır. Daha geç fazda medial nazal çıkıntı ile maksiler çıkıntı arasında bulunan yarık üzerinden kurulan köprü ile bahsettiğimiz bu 2 yapı birleşir. Üst dudak bu yolla 2 tane medial nazal çıkıntı ile 2 tane maksiler çıkıntı tarafından meydana getirilir. Lateral nazal çıkıntılar üst dudağın gelişmesine katılmaz. Alt dudak ile çene ortada kaynaşan mandibular çıkıntılardan oluşur.

• Burunu 5 adet yüz çıkıntısı oluşturur. Frontal çıkıntı kemeri meydana getirir. Birleşik medial nazal çıkıntılar burun ucu ve sırtını yapar. Lateral nazal çıkıntılar ise kanatları meydana getirir. • İntermaksiller segment: • Maksiler çıkıntıların mediale büyümeleri sonucu medial nazal çıkıntılar yalnızca yüzeyde değil daha derin kısımda da kaynaşırlar. 2 adet birleşik çıkıntı tarafından meydana getirilen oluşumlar hep beraber intermaksiller segment adını alırlar. İntermaksiller segment, a-) üst dudağın filtrumunu meydana getiren dudak, b-) 4 kesici dişi taşıyan üst çene, c-) üçgen tarzındaki primer damağı oluşturan damak’tan meydana gelir. Kranial yönde intermaksiller kısım, frontal çıkıntıdan meydana gelen nazal septumun çıkıntısıyla sürekliliğini sürdürür.

• Sekonder • Ön tarafta kenarlar, üçgen tarzında primer damakla birleşir. Kesici foramen(incisive foramen) primer ile sekonder damağın orta noktasıdır. Damak kenarları kaynaşırken, nazal septum aşağıya büyür; yeni doğmuş damağın sefalik tarafıyla kaynaşır. • damak • : • Primer damak, intermaksiller kısımdan meydana gelir. Kalıcı damak ana bölümü maksiler çıkıntılardan uzama gösteren 2 tane rafa benzeyen çıkıntıdan meydana getirilir. Çıkıntı şeklindeki damak rafları gelişmenin 6. haftasında belirginleşir. Dilin her 2 tarafından aşağiya oblik olarak yönlenme gösterirler. 7. haftada ise damak kenarları düz pozisyonda birbirleriyle dilde birleşerek sekonder damağı meydana getirirler.

• • • Yarık dudak ile damak Kesici foramen, ön ile arka yarık arasında köşe taşını oluşturur. Kesici foramen önündeki anterior yarık, lateral yarık dudak, yarık üst damak ile primer / sekonder damaklar arasında bulunan yarıktır. Bu anormallikler maksiller çıkıntılarla medial nazal çıkıntıların kısmi yada tam olarak eksik olmalarından oluşur. Kesici delik arkası anormallikler ise palatin kenarların birbirleriyle birleşmemesi neticesi meydana gelir, yarık damak ile yarık uvulayı bünyesinde bulundurur. 3. tür ise kesici deliğin hem önü hem de arka yönünde oluşan defektlerin hep beraber bulunmasıyla meydana gelir.

• Ön yarıklar, dudakta zor görülebilen anormalliklerden, burun içine kadar anormalliklere kadar değişebilen şiddette bulunurlar. Daha şiddetli vakalarda yarık daha derin bölüme kadar uzanır ve böylelikle üst çene yarığı meydana getirir. Bu duruma maksilla(üst çene) lateral kesiği ile köpek dişleri arasında ayrılma gösterir. Bu şekildeki yarık genellikle kesici deliğe kadar devam eder.

• Arka yarıklar, bütün sekonder damağı içeren yarıklardan yalnızca uvulanın yarıklarına kadar değişen şiddette karşımıza çıkabilir. • yarığı • yüz • Oblik yüz yarığının oluş sebebi maksiler çıkıntının kendisine karşılık gelen lateral nazal şişlikle kaynaşmaması olayıdır. Bu vaziyette nazolakrimal kanal ekseriyetle yüzeye açılma gösterir. • Median yarık dudak: • Seyrek görülür. Bu anomali, 2 adet medial nazal çıkıntının ortada tam olmayan durumda kaynaşması neticesinde karşımıza çıkmaktadır. Bu anormalliğe genelde burnun her iki yanındaki 1 adet oluk da eşlik etmektedir.

• Herediter • sebepler • Şayet ebeveynler normallerse, ama buna rağmen yarık damaklı bebekleri var ise, gelecek bebekte aynı anormalliğin meydana gelme şansı %4 oranındadır. Bu bahsettiğimiz 2 bebekte bu olumsuzluktan etkilenmişlerse, daha sonra gelecek bebek için bu risk %9’a yükselir. Ama şayet ebeveynlerden birisi yarık dudaklı ise ve de yarık dudaklı bir bebekleri mevcutsa, gelecek bebeğin bundan etkilenmesi %17’ye yükselir. • Yarık dudak ile damak etyolojisinde genetik ile çevresel sebepler beraberce etkilidirler. Ama asıl nedenin genetik sebebe dayandığı görüşü ağır basar. • Yarık damak(tahminen 1000 doğumda 1 olmak üzere) erkek bebeklerde kız bebeklere oranla daha çok sık rastlanır. Bunun sıklığı, anne yaşının artışıyla birlikte biraz artar; değişik popülasyonlarda çeşitli durumlar arz eder.

• Yarık damak görülme olasılığı, yarık dudaktan çok daha azdır(2500 doğumda 1 adet olmak üzere). Bu anormallik kızlarda, erkeklerden daha fazla görülür. Bu olayın anne yaşıyla bir ilişkisi yoktur. Şayet ebeveynler normalseler ve yarık damaklı bebekleri varsa gelecek bebeğin etkilenme şansı genellikle %2 civarındadır. Ama aynı durumlu bir akraba yada ebeveyn ile yarık damaklı bebek mevcut ise, bu olaydan etkilenme, ilkin %7’ye daha sonra %15’e yükselir. Kızlarda damak kenarları erkeklere oranla 1 hafta sonra birleşirler. Bu sebep de yarık damağın kızlarda, erkeklerden niçin daha fazla olduğunu izah eder.

• Çevre faktörleri: • Gebelik esnasında anne adayına verilen antikonvülsan ilaçların yarık damak oluşum riskini artırdığı ispatlanmıştır. 186 kişilik epilepsi hastası kadınlarda 127 hamilelikte kalp anormalliklerinin, yüz yarıklarının mikrosefaliden iki kat daha fazla olduğu ortaya çıkmıştır. Hollanda çalışması da, yüz yarıklarının kontrol gurubuna oranla 20 kez daha fazla olduğunu bize göstermiştir. Epileptik gebe kadınlara Fenobarbital ile Difenilhidantoinin ilaç olarak verilmeleri, yarık dudak + damak sık oluşumunu, kontrol gurubuyla karşılaştırıldığında 2 yada 3 kez arttırdığı gösterilmiştir.

• • • Nazal boşluklar Paranazal hava sinüsleri, lateral nazal duvar divertikülleri olarak meydana gelir; maksilla, etmoid, frontal, sfenoid kemiklerin içine doğru uzanma gösterir. Bu oluşumlar puberte esnasında maksimal boyutta büyürler ve böylece yüzün son durumuna gelmesinde önemli rol oynarlar. 6. haftada burun çukurları, kısmi çevreli burun çıkıntılarının büyüme göstermeleri, kısmen de altta bulunan mezenşime penetre olmaları sebebiyle önemli boyutta derinleşme gösterir. İlkin oronazal membran, çukurları primitif ağız boşluğundan ayırır. Bu zar daha sonra yırtılır. Bu yırtılma olayından sonra ise, primitif burun bölgeleri meydana gelen primitif konkalar vasıtası ile ağız boşluğuna açılma gösterir. Konkalar ortada her iki tarafta ve primitif damağın hemen arka bölümünde bulunur. Daha sonraki fazda, sekonder damağın meydana gelmesi; primitif burun bölgelerinin daha ileri oluşumuyla, kalıcı konkalar burun boşluğu ile farinksin kaynaşma bölgesinde bulunur.

• • Dişler Yüz şekli ilaveten mandibula(alt çene) ile maksillanın(üst çene), dişleri bünyelerine almak amacıyla büyümeleriyle de belirginleşir. Gelişimin 6. haftasında, ağız boşluğu epiteli bazal tabakası, alt ile üst çene uzunluğunda C tarzındaki dental laminayı meydana getirir. Bu lamina daha sonraki fazda dizi şeklindeki tomurcuğu meydana getirir. Her çenede her birinden 10’ar taneli bu oluşumlar dişlerin ektodermal yapılarını meydana getirir. Kısa zamanda bu tomurcukların derin bölgeleri girintili hale gelir ve bu suretle diş gelişiminin”can” evresi ortaya çıkmış olur. Bu yapı, dış tabaka, dış diş epitelyumiumu, iç tabaka, iç diş epitelyumu; gevşek dokulu örgülü merkezi çekirdek Stellate retikulumdan meydana gelir. Girintideki Nöral krest kaynaklı mezenşim diş papillasını oluşturur. Dental kep büyür; aynı anda girinti derinleşir, diş çan şeklini alır(çan evresi). İç diş tabakasına komşu papilla mezenşim hücreleri daha geç fazda dentini oluşturacak olan odontoblast’lara değişirler. Dentin tabakası kalınlaşır. Bu suretle odontoblastlar arkalarında, dentinde ince stpoplazmik uzantı(dental proses) bırakır, dental papillaya geri gelir. Odontoblast dişin yaşamı boyunca sürekli olarak, daha sonra dentine farklılaşan predentini yapar. Dental papillanın arta kalan hücreleri dişin pulpasını yapar.

• Bu esnada, dış diş epiteliumunun epithelial hücreleri ameloblastlara(mine ana hücreleri) dönüşürler. Bu ana hücreler, dentinde biriken uzun mine prizmalarını meydana getirirler. Mine ile dentinin birbirlerine sınırdaş oldukları bölgeye mine dentin birleşimi adı verilir. • Diş kökü gelişimi, dişin epitel tabakalarının altta yerleşik mezenşime girmesi ve epitelial kök kılıfını oluşturmasıyla başlar. Dental papilla hücreleri, taçla süren bir adet dentin yapar. Daha çok dentin depo edilirken, pulpa kısmı daralır ve neticede, dişin kan damarlarını + sinirlerini içeren bir kanal meydana getirir. • Mine ilkin dişin tepesine gelir, buradan yavaşça boyuna doğru yayılma gösterir. Minenin kalınlaşmasıyla, ameloblastlar Stellate Retikulum’un içine gelirler. Bu gelişim, minenin yüzeyi üzerinde geçici olarak ince zar(dental kütikül) bırakır ve geriler. diş çıkması sonrası bu zar yavaşça dökülerek kaybolur.

• Dişin dışındaki kök dentinine değen mezenşimal hücreler, sementoblastlara dönüşürler. Bu sementoblastlar, ince bir tabaka özelleşmiş kemik sementumu oluşturur. Sement tabakası dışında, mezenşim, dişi yerinde sıkı tutan; aynı anda da mekanik gerilim giderici olan periodontal ligamenti yapar. Diş fazla uzar. Bu suretle taç bölümü, üstteki doku tabakaları arasından ağız boşluğuna itilir. Desiduel yada süt dişleri doğumdan 6 ila 12 ay sonra belirmeye başlar. • Gelişimin 3. ayında oluşan devamlı diş tomurcukları, süt dişlerinin dil yönündeki yüzeyde bulunurlar. Bahsettiğimiz tomurcuklar, hayatın 6. cı yılına kadar hiçbir gelişme göstermez. Bu yıldan itibaren büyümeye başlar. Kendilerine karşılık gelen süt dişlerini alttan iterler, dökülmelerine vesile olurlar. Devamlı dişin büyümesi esnasında, üstteki süt dişi kökü osteoklastlar tarafından emilirler.

• Ender durumlarda alt iki kesici dişlerin doğum esnasında çıktığı anlaşılır. Bu dişler anormaldirler. Kendilerinin çok az mineleri mevcuttur. Buna ilaveten kökleri mevcut değildir. Bu durum dezavantaj oluşturur. Diş anormallikleri aslen herediter de olsalar, kızamık, sifilis, radyasyon gibi olumsuz çevresel sebepler de bunların sebepleri olarak tebarüz etmiştir.

• • • Yüz son durumuna, paranazal sinüslerin, nazal konkaların + dişlerin gelişimlerinin çok büyük katkıları bulunur. Yüze ait faringeal arkuslardan gelişen karmaşık şekildeki gelişimi, çok sayıdaki kranofasiyal anormal oluşumlara sebebiyet verir. Benzer olarak, bu oluşumların boyuna ait anormal oluşumları da lateral ile orta hat kistlerine sebep olur. Lateral brankial kistler ile fistüller + tiroglossal duktuslar + sinüsler + kistler bu kısma ait konjenital defektlerin iyi bilinen örnekleri arasındadır. Yüz bölgesine ait maksillar, mandibular ile frontonazal çıkıntıları, kaynaşma + özel büyüme vasıtasıyla, mandibula, üst dudak, damak + burnun boyutlarını belirlemesi nedeniyle önem arz eder. Çünkü yarık dudak ciddi morfolojik engel oluşturur. Yüzün daha derin bölgelerinde maksiler çıkıntıların birleşmesi, sert + yumuşak damarları + a-) filtrum b-) 4 kesici dişi taşıyan üst çene, c-) üçgen şeklindeki primer damağı meydana getiren damak gibi intermaksiller kısımdan çoğalan oluşumları meydana getirir. Bir dizi yarık anormallikleri herediter sebepler kadar çevresel nedenler(difenilhidantoin) sebebiyle, bahsettiğimiz bu dokuların kısmi veya tam olmayan birleşmeleriyle ortaya çıkar.

• Dişler endotermal ile mezenkimal yapılardan meydana gelir. Yüzeydeki beyaz mine, ameloblastlarca meydana getirilir. Mine, Nöral krestten çoğalan odontoblastlar tarafından meydana getirilen kalınca dentin üzerinde bulunur. Sementum, diş kökündeki başka mezenşimal çeşit olan sementoblastlar tarafından meydana getirilir. Süt dişleri doğumdan sonra 6 -24. aylarda belirirlerken doğumdan sonra gelişen daimi dişler, gelişimin 3. ayı esnasında meydana gelir.

KAYNAKLAR • - WANDELL. S. : Basic Human Embryology Linotron 1984. 70 -71. • - PETORAK. İ. : İnsan Embriyolojisinin Ana Hatları. Yenilik Basımevi İstanbul 1980. 113 -114 -117 -119 -122 -127 -129. • - SNELL. S. R. : Clinical Embryology For Medical Students Washington. 1983. 109 -119. • - MOORE. P. : The Developing Human Chapter-10 The Pharyngeal Apparatus. 7 + H Edition. 2003. 201 -240 • - MANİSALI. Y. : Ağız, Diş Embriyolojisi ve Histolojisi. Yenilik Basımevi. İstanbul. 1972. • - LANGMAN’S Medikal Embriyoloji. Palme Yayıncılık. 1996. 298 -330. • - GÜRSOY. N. : Ortodontinin Biyolojik Temelleri(Kafa, Yüz, Çene Büyüme ve Gelişimi) Yenilik Basımevi İstanbul 1972 • - KAYALI. H. – ŞATIROĞLU. G. – TAŞYÜREKLİ. M. : İnsan Embriyolojisi. Alfa Basım Evi 1992. 149 -151 -154 -170.

Prof. Dr A. Şenol ERTÜRKOĞLU İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Ab. D

Baş & Boyun Gelişimi

Nöral krest hücreleri, yüz ve kranial iskeletin büyük çoğunluğunu oluşturur. Bununla birlikte mesodermal hücreler de kraniuma katkıda bulunur.

• Yüz bölgesine göç eden kranial nöral krest hücrelerinin sken elektron mikrograf.

Faringeal arkuslar ve yüzdeki son konumlarına, nöral krest hücrelerinin göç yolları

• Faringeal arkusların türevleri ve innervasyonları

• Faringeal arkuslar. Her arkus, bir kıkırdak, bir kranial sinir, bir arter ve bir kas kompenenti içerir.

• 4 haftalık bir embrioda yüz ve boyun kemiklerinin oluşumuna katılan faringeal arkus kıkırdaklarının görüldüğü baş ve boyun bölgesinin yandan görünümü

• Faringeal arkus kompenetlerinin bazıları kemikleşirken diğerleri kaybolur vea ligament haline dönüşür. Maxiller çıkıtı ve Meckel kıkırdağı, memranöz ossifikasyonla, sırasıla maxilla ve mandibulaya dönüşür

• Faringeal arkların her birinde bazı nöral krest hücrelerinin kıkırdak oluşturması

• Tiroid primordiumu, farinksin orta hattında tuberkulum imparın hemen kaudalinde epitelyal bir divertikulum olarak ortaya çıkar.

• Erişkinde tiroid bezinin yerleşimi. Kesik çizgiler göç yolunu göstermektedir.

• Tiroglossal kistler • En sık hyoid bölgesinde bulunan bu kistler , her zaman orta hattın yakınındadırlar.

• A- 4. haftanın sonunda faringeal arkusların lateral görünümü. • B- 4 ½ haftalık embriyoda mandibuler ve maxiller çıkıntıların önden görünüşü. Nazal plakodlar, frontonazal çıkıntınınher iki tarafında görünür durumdadır.

• Yüzün önden görünümü. • A – 7 haftalık embriyo. Maxiller çıkıntılar medial nazal çıkıntılarla kaynaşmıştır. • B- On haftalık embriyo

• 7 haftalık insan embriyosun da sken EM

• Yüzün oluşumuna katılan yapılar.

• A-6 ½ haftalık embriyonun kafatasının frontal kesiti. Damak rafları, dilin her iki tarafında di bir pozisyonda yer almaktadır. • B- Damak raflarının, alt çene ve dil çıkarıldıktan sonraki önden görünümü.

A- 7 ½ haftalık embriyonun kafatasının frontal kesiti B- Damak raflarının alt çene ve dil çıkarıldıktan sonra önden görünümü

10 haftalık embriyo frontal kesit

Damak diş eti, dudak ve burun önden görünüşü ve çeşitli anomalileri

• A- 6 haftalık embriyonun sagittal kesiti • B- Aynı kesitte oronazal membranın yırtıldığı görülmekte, • C- 7 haftalık embriyoda primitif burun boşluğu, ağız boşluğu ile birleşmiş durumdadır. • D- 9 haftalık embriyo

• • • Dişin gelişim evreleri. A-Tomurcuklanma evresi : 8. hafta B-Şapka evresi: 10. hafta C Çan evresi: 3. ay D- 6. ay

Teşekkürler