EMBRIOLOGI SUSUNAN PENCERNAAN Prof DR dr Hj Yanwirasti

EMBRIOLOGI SUSUNAN PENCERNAAN Prof. DR. dr. Hj. Yanwirasti, PA BAGIAN ANATOMI Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

EMBRIOLOGI SUSUNAN PENCERNAAN BERASAL DARI • Pharyngeal Gut • Usus sederhana depan • Usus sederhana tengah • Usus sederhana belakang 2

Pharyngeal Gut • Pada minggu keempat terbentuk lengkung pharynx yang terdiri atas : jaringan mesenkim yang dipisahkan oleh celah pharynx • Bersamaan dengan itu terbentuk kantong pharynx disepanjang dinding lateral pharynx 3

4

Lengkung Pharynx TERDIRI ATAS • Bagian inti, Mesoderm • Bagian luar, Ektoderm • Bagian dalam, Entoderm Disamping itu inti lengkung Pharynx menerima sel krista untuk membentuk unsur tulang 5

Mesoderm membentuk susunan otot wajah dan leher. Setiap unsur otot masing-masing lengkung membawa saraf otak tersendiri dan mempunyai unsur arteri sendiri 6

7

Tulang rawan yang dibentuk lengkung pharynx 8

Setiap lengkung membawa persyarafan tersendiri 9

Kantong Pharynx • Membawa 5 pasang kantong pharynx • Pasangan terakhir tidak khas, sering dianggap bagian IV 10

11

Alat-alat yang dibentuk kantung pharynx 12

Celah Pharynx § Banyaknya 4 buah § Yang menetap hanya satu § Berkembang menjadi meatus acusticus externus 13

Sindroma lengkung pertama • Terjadi karena kegagalan / perkembangan abnormal lengkung pharynx pertama • Sindroma treacher collins (Dysostosis Mandibulo Facialis) - telinga luar abnormal - kelainan telinga tengah dan dalam - hipoplasia tulang pipi dan rahang bawah - kelainan kelopak mata bawah 14

Sindroma Piere Robin • Hipoplasia rahang bawah • Palatoschizis • Kelainan telinga dan mata 15

Perkembangan lidah • Terbentuk pada minggu keempat • Berasal dari - lengkung pertama membentuk corpus lingua - lengkung kedua, ketiga dan sebagian keempat membentuk radix lingua - lengkung keempat membentuk epiglotis 16

17

Tongue – tie = ankyloglossia • Lidah tidak bebas dari mulut • Penyebab : tidak terjadi degenerasi sel pada dasar mulut, sehingga lidah terikat pada dasar mulut Dalam keadaan normal, terjadi degenerasi sel yang luas, yang tersisa hanya : FRENULUM 18

Perkembangan Palatum • Berasal dari pasangan pertama lengkung pharynx • Pada akhir minggu keempat terdapat tonjolan maxilla dilateral dan tonjolan mandibula kaudal dari stomadeum 19

20

• Tonjolan maxilla bertumbuh kemedial membentuk segmen antar maxilla yang membentuk : = Philtrum bibir atas = Unsur rahang atas, mengandung 4 gigi seri = Unsur palatum yang membentuk langitan primer 21

22

Langit sekunder/palatum sekunder • Dibentuk oleh daun-daun langit sekunder (palatum) yang berasal dari penonjolan tonjol maxilla yang mengarah kebawah, pada sisi kiri dan kanan lidah • Akhirnya mencapai kedudukan horizontal diatas lidah • Di anterior daun-daun palatina bersatu dengan langit primer • Batas langit primer dan sekunder adalah foramen incisivum 23

Sumbing bibir dan langitan Didepan foramen incisivum terjadi : • Sumbing bibir lateral • Sumbing rahang atas • Sumbing antara langitan primer dan sekunder 24

Dibelakang foramen incisivum terjadi : - Sumbing langit sekunder - Sumbing uvula Campuran kedua sumbing diatas Penyebab : - Genetik - Lingkungan 25

Embriologi Susunan Pencernaan • Mulai terbentuk pada kehidupan mudigah 7 somit (22 hari) sebagai akibat dari pelipatan mudigah kearah cephalo caudal dan lateral, sehingga rongga yang dibatasi entoderm sebagian tercakup ke dalam mudigah dan membentuk usus sederhana. • Pada bagian kepala dan ekor mudigah, usus sederhana membentuk tabung buntu masing-masing : – Usus sederhana depan (fore gut) – Usus sederhana belakang (hind gut) – Diantaranya usus sederhana tengah (mid gut) yang untuk sementara tetap berhubungan dengan kandung kuning telur. 26

27

Perkembangan usus sederhana depan • Oesopagus – Ketika mudigah berumur ± 4 minggu, muncul diverticulum pada dinding ventral usus sederhana depan yang disebut (diverticulum tracheo – bronchiale). Diverticulum ini berangsur-angsur dipisahkan dari bagian dorsal fore gut melalui septum oesopago – tracheale. Dengan cara ini usus sederhana depan terbagi atas : • Bagian ventral : primordium pernafasan • Bagian dorsal : oesopagus 28

29

Perkembangan. . • Pada mulanya oesopagus sangat pendek, akan tetapi dengan gerak turun jantung dan paru-paru ia memanjang dengan cepat. • 2/3 bagian atas otot bersifat serat lintang yang berasal dari mesenchim sekitarnya dan disarafi oleh N. X. • 1/3 bagian bawah ototnya bersifat polos dan disarafi plexus splanchnicus 30

31

Kelainan Kongenital Atresia Oesopagus & Fistula Oesophagotrachealis • Kelainan ini akibat : 1. Penyimpangan septum eosophagotracheale ke posterior 2. Faktor-faktor mekanik yang mendorong dinding dorsal usus depan sederhana ke arah anterior • Bentuk yang paling sering ditemukan: 1. Bagian proximal berakhir sebagai kantong buntu 2. Bagian distal dihubungkan dengan trachea melalui saluran sempit. 32

• Bentuk lain, saluran fistula diganti oleh tali ligamentum. • Keadaan yang jarang terjadi kedua bagian bermuara kedalam trachea. Anak yang baru lahir dengan atresia, kelihatannya mungkin normal, tetapi bila minum pertama bagian proksimal oesophagus terisi penuh dan susu akan mengalir keluar kedalam trachea dan paru-paru 33

Lambung • Pertumbuhan lambung mulai pada minggu ke-4 sebagai suatu pelebaran usus depan yang berbentuk kumparan. • Minggu-minggu berikutnya kedudukannya sangat berubah akibat perbedaan kecepatan pertumbuhan pada berbagai dindingnya dan perubahan kedudukan alat-alat disekitarnya. 34

• Perubahan kedudukan lambung karena ia berputar sekitar sumbu memanjang dan sumbu antero posterior. • Disekitar sumbu memanjang lambung melakukan putaran 90 o searah jarum jam. • Akibatnya : – – Sisi kiri menghadap ke depan Sisi kanan menghadap ke belakang N. X kiri yang semula mensarafi kiri menuju depan N. X kanan yang semula mensafari kanan menuju belakang 35

36

Lambung • Selama perputaran ini bagian dinding belakang lambung tumbuh lebih cepat dari bagian depannya. Hal ini mengakibatkan pembentukan : – curvatura mayor – curvatura minor • Ujung cephalic dan kaudal lambung pada mulanya terletak digaris depan. Selama pertumbuhan, bagian kaudal atau bagian pilorus bergerak kekanan dan keatas, dan bagian cephalic atau bagian kardia kekiri dan kebawah. • Dengan ini sumbu panjang lambung berjalan dari kiri dan kanan bawah 37

38

Lambung • Pada tingkat perkembangan ini, lambung terikat pada dinding dorsal dan ventral tubuh melalui mesogastrium dorsale dan ventrale. • Perputaran disekitar sumbu memanjang menarik mesogastrium dorsale kekiri. Dengan demikian membantu pembentukan bursa omentalis, yaitu kantong peritonium dibelakang lambung 39

40

Kelainan kongenital • Stenosis Pylorus – Disebabkan oleh otot-otot melingkar di daerah pylorus menebal sehingga terjadi penyempitan rongga pylorus – Akibatnya perjalanan makanan tersumbat sehingga anak muntah hebat dan proyektil 41

Duodenum • Terbentuk dari bagian akhir fore gut dan bagian atas mid gut. • Titik pertemuan fore gut dan mid gut ini terletak tepat distal dari tunas hati. • Sementara lambung berputar, duodenum mengambil bentuk lengkung seperti huruf “C” dan akhirnya terletak retroperitonial 42

43

Hati dan Kandung Empedu • Terbentuk pada pertengahan minggu ke tiga sebagai epitel entoderm pada ujung distal fore gut. • Pertumbuhan ini dikenal sebagi diverticulum hepatis (tunas hati) • Tunas hati terdiri atas berkas-berkas sel yang berproliferasi dengan cepat dan menempus septum transversum yaitu lempeng mesoderm. • Sementara sel-sel hati menembus septum transversum, hubungan tunas hati dan duodenum menyempit. Dengan ini terbentuk saluran empedu. • Dari saluran empedu, terbentuk tonjolan ke ventral yang menghasilkan kandung empedu dan ductus cysticus. 44

45

Hati dan Kandung Empedu • Selama perkembangan sel epitel hati bercampur baur dengan v. vitelinae dan v. umbilicus untuk membentuk sinusoid hati. • Tali-tali hati berdiferensiasi menjadi jaringan parenkim hati dan jaringan yang melapisi ductus biliaris • Sel-sel hemopoitik, sel-sel kuppfer dan sel -sel jaringan penyambung berasal dari mesoderm septum transfersum. 46

Hubungan hati dan peritonium • Akibat pertumbuhan cepat yang terus berlangsung, hati menjadi terlalu besar bagi septum transversum dan berangsur-angsur menonjol kedalam rongga perut. • Mesoderm septum transversum antara dinding ventral perut dan hati menjadi teregang dan sangat tipis dan membentuk ligamentum falciforme hepatis • Mesoderm septum transversum antara hati dan fore gut akan meregang dan membentuk selaput omentum minus (ligamentum gastrohepaticum dan ligamentum hepatoduodenale) • Pada tepi bebas omentum minus terdapat : – Saluran empedu – Vena prota – Arteri hepatica 47

48

Hubungan hati dan peritonium • Mesoderm pada permukaan hati berdiferensiasi menjadi peritonium viscerale, kecuali pada permukaan atasnya. Pada daerah ini, hati tetap berhubungan dengan sisa septum transversum. • Bagian septum ini terdiri atas gumpalan mesoderm yang padat dan membentuk pars tendinosa diafragma. • Permukaan hati yang berhubungan dengan diafragma dan tidak pernah diliputi peritonium dikenal dengan pars afixa hepatis atau bare area of the liver 49

Fungsi Hati dalam Janin • Pada minggu 10 berat hati ± 10% dari berat badan seluruhnya. Hal ini disebabkan karena: – Sejumlah besar Sinusoid – Fungsi hemopoetik • Diantara sel hati dan dinding pembuluh darah ditemukan sarang-sarang sel yang menghasilkan sel darah merah dan putih. • Kegiatan ini berangsur-angsur berkurang dalam 2 bulan terakhir kehidupan dalam rahim. • Pada saat lahir hanya pulau-pulau kecil pembentuk darah yang tertinggal. Pada saat ini berat hati ± 5% dari berat badan seluruhnya • Fungsi hati yang penting lainnya dimulai pada minggu ke 12 yaitu dibentuknya empedu oleh sel-sel hati. 50

Fungsi Hati dalam Janin • Pada saat ini, kandung empedu dan ductus cysticus telah berkembang. Ductus cysticus bersatu dengan ductus hepaticus membentuk ductus choledochus. • Akibatnya empedu dapat memasuki saluran pencernaan, sehingga isi saluran pencernaan berwarna hijau gelap. • Karena perubahan kedudukan duedenum, muara ductus choledochus berangsur-angsur bergeser dari depan ke belakang. • Akibatnya ductus choledochus menghilang dibelakang duodenum. 51

Kelainan Kongenital 1. Atresia kandung empedu • Pada mulanya kandung empedu merupakan alat yang berongga. Akibat proliferasi epitel yang melapisinya, kandung ini menjadi padat untuk sementara waktu. Kemudian terjadi rekanalisasi epitel, sehingga rongga tetapnya terbentuk. Bila rekanalisasi tidak terjadi, kandung empedu tetap 52

Kelainan Kongenital 2. Atresia saluran empedu. • • Saluran didalam dan luar hati juga mengalami perpadatan. Bila rekanalisasi tak terjadi akan terbentuk atresia. Biasanya hanya terbatas pada hanya sebagian kecil ductus choledochus. Kandung empedu dan ductus hepaticus proximal terhadap atresia sangat melebar. Anak lahir akan tampak kuning yang tambah lama tambah parah. 53

54

Kelainan Kongenital 3. Bentuk ganda vesica felea. 55

Kelainan Kongenital 4. Pembelahan sebagian vesica felea 5. Diverticula pada kandung empedu. 56

Pancreas • Dibentuk oleh: – Tunas pancreas dorsal – Tunas pancreas ventral Yang berasal dari epitel entoderm duodenum • Tunas pancreas dorsal terletak didalam mesenterium dorsale, sedang tunas pancreas dorsal berhubungan erat dengan ductus choledochus. • Ketika duodenum berputar ke kanan dan membentuk huruf C, tunas pancreas ventral bergeser ke dorsal seperti ductus choledochus bergeser ke dorsal. • Akhirnya tunas pancreas ventral berada tepat dibawah dan dibelakang tunas pancreas dorsal. 57

58

Pancreas • Kemudian parenkhim maupun saluran tunas pancreas dorsal dan ventral bersatu. • Tunas ventral membentuk processus uncinatus dan bagian bawah caput pancreas. • Bagian kelenjar lainnya berasal dari tunas dorsal. • Ductus pancreaticus mayor (Wirsungi) terbentuk dari bagian distal saluran pancreas dorsal dan seluruh saluran pancreas ventral. • Bagian proximal saluran pancreas dorsal menutup atau sebagai saluran kecil: – Ductus pancreaticus accesorius (santorini 59

60

Pancreas • Ductus pancreaticus mayor bersama-sama dengan ductus choledochus bermuara di papila duodeni mayor. • Ductus pancreaticus accesorius bermuara pada papila duodeni minor. • 10 % dari kasus kedua saluran gagal bersatu dan susunan ganda tetap dipertahankan. 61

Pancreas • Pulau-pulau langerhans. • Berkembang dari jaringan parenchim pancreas pada ketiga kehidupan janin. • Tersebar diseluruh kelenjar. • Sekresi insulin dimulai ± bulan ke-5. • Kadar insulin janin tidak tergantung pada kadar insulin ibunya. 62

Kelainan Kongenital 1. Pancreas yang berbentuk cincin – – – Tunas pancreas terdiri atas 2 bagian yang dalam keadaan normal bersatu dan berputar disekitar duodenum, sehingga terletak dibawah tunas pancreas dorsal. Kadang-kadang bagian kanan berputar secara normal tetapi bagian kiri bergeser kearah yang berlawanan. Akibatnya duodenum dikelilingi oleh pancreas yang berbentuk cincin. Kelainan ini kadang-kadang menjepit duodenum dan menyebabkan penyumbatan. 63

64

Kelainan Kongenital 2. Pancreas heterotopik – Keadaan dimana jaringan pancreas dapat ditemukan mulai dari ujung distal oesopagus sampai puncak jerat usus sederhana. – Yang paling sering ditemukan pada selaput lendir lambung dan diverticulum Meckel. 65

Perkembangan Usus Sederhana Tengah (mid gut) • Perkembangan usus tengah ditandai oleh cepat memanjangnya usus dan mesenteriumnya, sehingga terbentuk jerat usus primer. • Pada puncaknya jerat ini tetap berhubungan dengan kandung telur melalui ductus vitellinus yang sempit. • Bagian cranial jerat usus akan membentuk: – Bagian distal duodenum – Yeyenum – Ileum (sebahagian) 66

67

Perkembangan Usus Sederhana Tengah (mid gut) • Bagian caudal jerat usus akan membentuk: – Bagian bawah illeum – Caecum – Appendix – Colon ascenden – 2/3 proximal colon transfersum 68

Perkembangan Usus Sederhana Tengah (mid gut) • Perbatasan antara bagian cranial dan caudal jerat usus: ductus vitelinus tetap ada pada orang dewasa yang dikenal sebagai: – Diferticulum meckel dan diverticulum illeal • Hernia phisiology Pertumbuhan jerat usus primer sangat pesat terutama bagian cranialnya. Akibat pertumbuhan yang cepat ini dan perluasan hati yang serentak, rongga perut untuk sementara terlalu kecil untuk menampung jerat-jerat usus ini. Akibatnya jerat ini memasuki celom extra embrional dan tali pusat (hernia umbilicalis phisiologic) yang terjadi pada minggu ke enam. 69

70

Perputaran usus tengah • Bersamaan dengan pertumbuhan memanjangnya, jerat usus sederhana akan berputar disekitar poros yang dibentuk oleh A. Mesenterica superior. • Perputaran terjadi 270 o yang terdiri atas: – 90% selama herniasi – 180 o selama jerat usus kembali ke rongga perut. – Perputaran ini berlawanan dengan arah jam. • Usus besar juga cukup bertambah panjang, sedangkan yeyenum dan ileum selain bertambah panjang juga akan membentuk jerat-jerat bergelung selama perputaran. 71

72

73

Retraksi Jerat yang mengalami Herniasi • Akhir bulan ke-3 jerat usus yang mengalami herniasi mulai kembali kedalam rongga perut. • Hal ini mungkin disebabkan: – Menghilangnya mesonephros. – Berkurangnya pertumbuhan hati. – Bertambah luasnya rongga perut. • Bagian proximal yeyenum merupakan bagian pertama yang masuk dan mengambil tempat disisi kiri. • Jerat yang masuk berikutnya makin lama makin menetap disisi kanan. • Gelembung caecum yang merupakan bagian caudal jerat usus sederhana terakhir masuk ke rongga perut. • Untuk sementara terletak langsung dibawah lobus kanan hati. 74

75

Retraksi Jerat yang mengalami Herniasi • Dari sini gelembung caecum bergerak turun kedalam fosa iliaca kanan, sambil membentuk: – Colon ascenden – Flexura hepatica • Selama proses ini ujung distal gelembung caecum membentuk sebuah diverticulum yang sempit : - Appendix sederhana • Appendix berkembang selama penurunan colon, sehingga kedudukan terakhir terdapat: – Dibelakang caecum – Dibelakang colon 76

Kelainan Kongenital 1. Fixasi jerat-jerat usus. terjadi akibat mesenterium tertekan pada dinding belakang perut dan beberapa daerah, sehingga selaput ini bersatu dengan peritonium parietal. Akbiatnya jerat-jerat usus tertentu akan melekat pada kedudukannya. 2. Sisa-sisa ductus vitellinus. a. Sebagian kecil ± 2 -4% ductus vitellinus tetap ada membentuk sebuah kantong pada illium (diverticulum Meckel). Pada orang dewasa, diverticulum ini terletak ± 40 -60 cm dari valvula iliocaecalis, pada tepi ilium yang berhadapan dengan mesenterium. 77

Kelainan Kongenital b. c. Fistula umbilicalis atau fistula vitellina. Kadang-kadang ductus vitelina dipertahankan seluruhnya, sehingga membetuk hubungan langsung antara pusat dengan saluran pencernaan. Dalam hal ini tinja dapat keluar melalui pusat. Kista vitellina atau enterocystoma. Kedua ujung ductus vitellinus diubah menjadi tali-tali fibrosa, sedangan bagian tengah membetuk kista yang besar. Karena tali-tali fibrosa ini melintasi rongga peritonium, jerat-jerat usus mudah terjerat disekitarnya sehingga menyebabkan tersumbat dan menimbulkan strangulasi. 78

79

Kelainan Kongenital 3. 4. Omphalocele Jerat-jerat usus gagal kembali dari tali pusat ke dalam rongga perut, akibatnya jerat-jerat tersebut tetap berada dalam coelom extraembrional dari tali pusat. Pada saat lahir herniasi jerat-jerat ini menyebabkan pembengkakan yang besar pada tali pusat dan hanya ditutupi oleh amnion. Hernia umbilicalis congenitalis Pada kelalinan ini lapisan otot dan kulit disekitar pusat tidak ditemukan, sehingga lapisan permukaan hanya dibentuk oleh amnion. Alat-alat dalaman kembali kedalam rongga perut, tetapi menerobos lagi keluar pada masa janin, sehingga menonjol keluar dan ditutupi oleh peritonium dan amnion tanpa kulit. Pada kasus yang berat semua alat dalaman termasuk hati ditemukan diluar rongga perut. Keadaan ini disebut eventratio viscra abdominis atau gastroschiziz. 80

81

Kelainan Kongenital 5. Kelainan putaran jerat usus. Jerat usus sederhana dalam keadaan normal berputar 270 o berlawanan dengan arah jarum jam. Kalau putaran hanya 90 o, colon dan caecum yang mula-mula kembali akan menempati sisi kiri rongga perut. Jeratjerat yang lain akan terletak makin kekanan. Bila putaran jerat usus terbalik, 90 o sesuai arah jarum jam. Colon transversum menyilang A. mesenterica superior. Bahaya utama dari kelainan ini: a. Terpilinnya jerat usus yang dapat menyebabkan belitan pada arteri, sehingga menimbulkan penyumbatan pembuluh dari jerat tersebut. b. penyumbatan langsung jerat oleh ikatan-ikatan peritonium. 6. Bentuk ganda saluran pencernaan. Bentuk ganda jerat-jerat dapat terjadi dimana-mana sepanjang saluran pencernaan. Paling sering terjadi di daerah ileum yang dapat berupa : - Diverticulum kecil - Kista 82

83

Kelainan Kongenital 7. Atresia dan stenosis usus. § § § Dapat terjadi disemua tempat sepanjang jerat usus sederhana. Pada atresia (tidak ada rongga sama sekali) biasanya terbentuk sekat pemisah yang tipis melintasi rongga usus. Pada stenosis (penyempitan rongga) mungkin disebabkan rekanalisasi rongga yang tidak sempurna. Akibat stenosis : § § § Peregangan bagian proximal Penyempitan bagian distal. Biasanya terjadi pada duodenum dengan gejala-gejala: § § Duedonum proximal stenosis sangat melebar Muntah-muntah yang hebat dengan cairan berwarna empedu. 84

Perkembangan usus sederhana belakang • Usus sederhana belakang membentuk: – 1/3 distal colon transversum – Colon ascendens – Sigmoid – Rectum – Bagian atas canalis • Bagian usus sederhana belakang bermuara kedalam cloaka (suatu rongga yang di lapisi entoderm yang berhubungan langsung dengan entoderm permukaan). • Pada pertemuan antara entoderm dan ektoderm terbentuk membrana cloacalis. • Pada perkembangan selanjutnya tumbuh septum urorectal pada sudut antara alantois dan usus belakang. • Sekat ini berlanjut tumbuh ke caudal sambil membagi cloaka menjadi : – Sinus urogenitalis sederhana (depan) – Canalis anorectalis (belakang) 85

86

Perkembangan usus sederhana belakang • Ketika mudigah berumur 7 minggu, septum urorectal mencapai membran cloacalis yang akan terbagi menjadi : – Membran analis (dibelakang) – Membran urogentalis (didepan) • Membran analis dikelilingi oleh tonjolan-tonjolan mesenchim. Pada minggu ke 8 selaput ini ditemukan pada dasar lekukan ektoderm yang akan menjadi lobang anus atau proktodium. • Dalam minggu ke 9, membran analis koyak dan terbentuklah jalan terbuka antara rektum dan dunia luar. • Bagian atas canalis berasal dari entoderm dan didarahi oleh A. mesenterica inferior • Bagian bawah (1/3 bawah) berasal dari ektoderm dan didarahi oleh A. pudenda interna. • Pertemuan keduanya disebut linea dentata atau linea pertinatum. 87

Kelainan kongenital 1. Anus imperforatus dan atresia ani. – Pada kasus yang ringan canalis berakhir buntu pada membran analis yang hanya dipisahkan oleh sekat pemisah. – Pada kasus yang berat dapat ditemukan lapisan tebal jaringan ikat. Ini bisa disebabkan: • • Kegagalan perkembangan lobang anus Atresia recti 88

89

Kelainan kongenital 2. Fistula recti – Sering berhubungan dengan anus imperforatus. Dapat ditemukan : • • • Antara rectum dan vagina (fistula recto vaginalis) Antar rectum dan vesica urinaria atau uretra (fistula urorectalis) Didaerah perineum (fistula recto perinealis) 90

91

Wassalam…… 92