Embolizacin Portal Prequirrgica en el tratamiento de pacientes

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas N. Madroñal Martín, E. Sánchez Aparisi, D. Pérez Enguix, V. Sáiz Pachés, H. Montes Benito, J. L. Longares Fenollar. Sección Radiología Vascular e Intervencionista Servicio Radiología. Hospital universitario La Fe Valencia 1

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas • La cirugía es el tratamiento de elección en pacientes con neoplasias Introducción hepáticas primarias y secundarias, con la función hepatocelular conservada. Sin embargo ésta se contraindica en pacientes con numerosas lesiones, cercanas a grandes vasos, o cuando la resección implica un escaso parénquima residual 1. • Se ha demostrado que la morbimortalidad quirúrgica se correlaciona con el volumen residual postresección 2 , de forma que ante un volumen hepático remanente (VHR) insuficiente la incidencia de un fallo hepático aumenta 3. • Las técnicas quirúrgicas de ligadura y oclusión portal conllevan un proceso de apoptosis (muerte celular programada) con liberación de HGF, TNF e insulina, estimulantes de la desdiferenciación y expansión clónica del hepatocito en los segmentos no embolizados, que condiciona hipertrofia del parénquima residual 4. • La embolización portal prequirúrgica (EPP) induce un aumento del VHR, permitiendo hepatectomías amplias con una menor morbilidad asociada respecto a la ligadura quirúrgica. • La Tomografía Computarizada y la Resonancia Magnética permiten cálculos de volumetría hepática. 2

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Objetivo Determinar la efectividad de los procedimientos de EPP realizados en nuestro centro. 3

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Material y método • Periodo estudio : Desde 1998 hasta 2007. • Serie: 18 pacientes con 21 EPP (3 mujeres y 15 varones). Media de edad 56 años (rango: 39 -71). 14 pacientes con estudios de imagen volumétricos pre y post EPP Diagnósticos: Metástasis: 13 pacientes (10 colon, 2 recto, 1 carcinoide gástrico). Carcinoma hepatocelular (CHC): 4 pacientes con cirrosis. Colangiocarcinoma: 1 paciente Cirugía programada: Hepatectomía derecha: 10 casos Hepatectomía derecha ampliada al segmento IV : 8 casos. 4

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Estudio de volumetría hepática Material y método Empleo de Tomografía Computarizada y/o Resonancia Magnética, antes y después (4 semanas de media) de la EPP, con determinación de los VHR y hallazgos añadidos (resultado de la embolización y posibles complicaciones) Volumetría hepática Se delimitan por separado el VHR estimado y el parénquima total. Cálculos automáticos volumétricos tras técnicas de postprocesado (figuras 1). La comparación entre los VHR pre y post EPP como método de determinación de la efectividad del tratamiento endovascular (figura 2) 5

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Cálculo de volumetría tras el procesado de datos Material y método Figura 1: El VRH se expresa como porcentaje respecto al volumen hepático total (VHT): VHR/VHT x 100 504/1596 x 100 = VHR 32%. 379/1449 x 100 = VHR 26. 1% 6

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Comparación de VHR pre y post EPP Material y método Figura 2: Paciente con aumento del VHR del 11% tras la EPP VHT pre EPP 1079. 2 cc VHR pre EPP 164. 33 cc VHR: 164/1079 x 100 = 17% VHT post EPP 1120. 45 cc VHR post EPP 318. 5 cc VHR: 318/1130 x 100 = 28% 7

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Técnica de EPP Material y método • Procedimientos realizados en sala de Radiología Vascular con pacientes monitorizados, soporte analgésico y sedación. Punción transparietohepática guiada por ecografía “set” de micropunción (22 G) (figura 3) § Acceso portal ipsilateral* en 18 procedimientos § Acceso portal contralateral* en 3 procedimientos 1 paciente diagnosticado de colangiocarcinoma y drenaje biliar derecho previo 2 pacientes con variantes anatómicas del árbol portal Figura 3: Punción transhepática guiada con US (acceso ipsilateral) * Acceso ipsi/contralateral en función de territorio anatómico a embolizar 8

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Técnica de EPP Material y método • Bajo control fluoroscópico se coloca un introductor (5 -6 Fr) con válvula hemostática en la rama portal seleccionada, empleando técnica de Seldinger. • Portografía usando catéter tipo pig-tail (5 Fr) Figura 4: Paciente programado para realización de hepatectomía derecha ampliada con segmento IV, por metástasis hepáticas de origen colónico. Portografía con acceso ipsilateral que revela existencia de variantes anatómicas. (figuras 4 y 5). Figura 5: Paciente programado para realización de hepatectomía derecha ampliada con segmento IV, por metástasis hepáticas de origen colónico. Portografía con acceso ipsilateral. Ärbol portal sin variantes anatómicas. 9

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Técnica de EPP Material y método • Material embolizante: Partículas permanentes PVA (Contour® Boston) 300µm-1000 µm: 12 pacientes Alcohol absoluto (10 -30 cc): 18 pacientes Coils (IDC Boston): 1 paciente • Uso de microcatéteres para la cateterización selectiva de las ramas segmentarias del segmento IV. Empleo de catéteres Berstein balón-oclusión 11. 5 (Boston) para realizar la embolización que impidan la migración no deseada del material embolizante (figura 6 y 7) • El éstasis en las ramas portales marcó el final de la embolización, comprobándose el resultado de la misma mediante portografía (figura 8) • En los 18 pacientes se embolizó el trayecto transparietohepático con esponjas de fibrina (espongostan) • Se realizó ecografía hepática de control a las 24 h del procedimiento. • Se realizó control clínico y analítico postprocedimiento. 10

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Técnica de EPP Material y método Figura 6 Figura 7 Figura 8 EPP del mismo paciente de la figura 5 Figura 6: Cateterización selectiva de segmento IV y balón de oclusión. Figura 7: Oclusión de ramas portales derechas con balón previa a su embolización. Se observa ausencia de flujo portal en ramas izquierdas embolizadas previamente. Figura 8: Portografía final con ausencia de flujo en ramas embolizadas. 11

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Resultados • La resección quirúrgica programada se realizó en 12 pacientes (66%) • En dos pacientes se desestimó la cirugía por progresión de la enfermedad • Dos pacientes fallecieron antes de llegar a la cirugía • Un paciente se sometió a trasplante hepático, sin resección previa. • Un paciente se sometió a quimioembolización transarterial Ninguno de los pacientes a los que se realizó la hepatectomía programada había fallecido a los 30 días de la intervención. 12

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Resultados VHR / VHT Pre EPP VHR / VHT Post EPP Incremento del VHR RM 23 RM 15 *TC 15 RM 17 TC 17 RM 20 TC 18 TC 17 * RM 25 TC 11 RM 18 RM 15 RM 35 RM 27 TC 30 RM 18 TC 39 RM 22 TC 28 TC 18 TC 26 TC 21 TC 39 TC 16 RM 44 TC 26 RM 44 RM 32 +7 +3 + 24 +5 +11 0 +8 +5 + 14 +5 + 26 +9 +9 +5 VHR : Volumen hepático residual VHT : Volumen hepático total (sin restar el volumen tumoral) Cifras en porcentajes • Volumetrías realizadas en otro centro • 4 pacientes sin datos disponibles de volumetría en su historial Estudios volumétricos pre y post EPP con TC: 5 casos pre y post EPP con RM: 5 casos pre con RM y post con TC: 4 casos Valor medio de VHR previo a la EPP: 19. 5 % (rango 11 -35%) Valor medio de VHR posterior a la EPP: 28. 7 % (rango 16 -44 %) Incremento medio del VHR post EPP: 9. 5 % (rango 0 -26%). 13

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Resultados • La EPP fue completa en un sólo procedimiento en 15 pacientes • En dos pacientes se repitió el procedimiento por la existencia de variantes anatómicas que impidieron la embolización completa y obligó al empleo de acceso contralateral • Un paciente precisó de un segundo procedimiento por embolización parcial previa demostrada en la TC de control, con empleo de un acceso ipsilateral 14

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Complicaciones Resultados • En cinco pacientes cuadro autolimitado de náuseas, vómitos y dolor abdominal en las primeras 24 horas. • Nueve pacientes con aumento del valor de transaminasas (6 casos < 300 UI/l; 3 casos > 300 UI/l) • Cuatro pacientes con aumento del valor de la bilirrubina (valores basales aumentados en 2 casos) • Restitución de valores analíticos en el plazo máximo de un mes post EPP en todos los pacientes 15

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Antes de decidir realizar una EPP. hay que considerar cuatro factores limitantes: Discusión Volumen hepático residual (VHR) previsto tras cirugía sin EPP Enfermedad hepática subyacente que predisponga a fallo hepático Enfermedad sistémica que limite la hipertrofia hepática Tipo de cirugía prevista Un paciente con VHR < 25% del VHT tienen mayor riesgo de sufrir disfunción hepática postoperatoria tras hepatectomías extensas y deberían ser candidatos a EPP 1, 5. Dato que varía entre un 20% y 40% dependiendo de la función hepática previa según distintos autores 2, 7, 8 En nuestra serie el valor medio de VHR con indicación de EPP fue del 19. 5 % y el valor medio de VHR posterior a la EPP del 28. 7 % (rango 16 -44 %) que permitió a 11 de los 14 pacientes con estudios volumétricos completos tuvieran VHR mayor del 20% (9 de ellos >25% y 2 entre 20%-25%. ) Tres de los pacientes mantuvieron VHR menor del 20%, uno de ellos padecía cirrosis y falleció antes de la cirugía, los otros dos fueron intervenidos sin aumentar la incidencia de complicaciones 16

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Antes de decidir realizar una EPP. hay que considerar cuatro factores limitantes: Discusión Volumen hepático residual (VHR) previsto tras cirugía sin EPP Enfermedad hepática subyacente que predisponga a fallo hepático Enfermedad sistémica que limite la hipertrofia hepática Tipo de cirugía prevista • Actualmente no existen contraindicaciones absolutas para la EPP 6. • En nuestra serie, los pacientes que padecían CHC no presentaron mortalidad durante los siguientes 30 días, pero presentaron una mortalidad del 100% a los cinco años, mientras que sólo han fallecido 2 de los 13 (15%) intervenidos por metástasis hepáticas de tumores de origen digestivo. • Dato que probablemente está en relación con la propia evolución de la patología de base, más que con la técnica de EPP • En la actualidad en nuestro centro la EPP no se contempla como paso previo al tratamiento de pacientes con CHC. 17

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Antes de decidir realizar una EPP. hay que considerar cuatro factores limitantes: Discusión Volumen hepático residual (VHR) previsto tras cirugía sin EPP Enfermedad hepática subyacente que predisponga a fallo hepático Enfermedad sistémica que limite la hipertrofia hepática Tipo de cirugía prevista • Las hepatectomías derechas ampliadas con el segmento IV, hacen más laboriosos los procedimientos de EPP, obligando según casos a duplicar los procedimientos. • En nuestra serie a tres pacientes se le repitió el procedimiento tras embolizaciones parciales. 18

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Discusión • Los efectos adversos de la EPP suelen ser mínimos 8. La apoptosis implica un proceso de atrofia parenquimatosa progresiva y no una citolisis aguda, responsable del síndrome postembolización como ocurre en tras una embolización arterial. • Las complicaciones de la EPP se estiman en torno a un 15%9: Síndrome post-embolización, poco frecuente Derivadas del acceso transparietohepático (neumotórax, hematoma subcapsular, intraparenquimatosos, pseudoaneurismas, hemobilia) Derivadas de la manipulación portal (trombosis portal completa) Progresión tumoral en el tiempo de espera quirúrgico • La complicación más temida es la migración no deseada del material embolizante con la consiguiente trombosis portal del parénquima remanente. El uso adecuado de balones de oclusión debe evitar dicho evento. 19

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Discusión • Los cambios en la función hepática tras EPP son habitualmente leves y transitorios, aproximadamente el 50% de los pacientes no presentan cambios apreciables 4. Las complicaciones comunicadas en nuetra serie no fueron en ningún caso causa de exclusión quirúrgica. 20

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Conclusiones • • • La EPP permite aumentar el número de candidatos a cirugía hepática en pacientes con enfermedad tumoral sin afectación extrahepática, al disminuir la morbilidad asociada al fallo hepático postcirugía. Aunque no existe acuerdo sobre la vía de abordaje o los materiales a emplear, la vía percutánea para la oclusión portal, es una técnica segura, con bajo índice de complicaciones, repetible si el resultado no es satisfactorio y con excelentes resultados clínicos. Debe hacerse una cuidadosa selección de los candidatos según el estado funcional hepático y el volumen a resecar. Es fundamental un buen estudio volumétrico mediante TC ó RM previo y posterior al procedimiento. La EPP es un método intervencionista válido como paso previo al tratamiento quirúrgico de pacientes con patología hepática tumoral. 21

Embolización Portal Prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con neoplasias hepáticas Bibliografía 1. - Ferrero A, Viganò L, Polastri R et all. Postoperative liver dysfunction and future remnant liver: where is the limit? World J Surg 2007; 31: 1643 -1651. 2. - Madoff DC, Abdalla EK, Gupta S et al. Transhepatic ipsilateral right portal vein embolization extended to segment IV: improving hypertrophy and resection outcomes with spherical particles and coils. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 215 -225. 3. - Vauthey JN, Baer HU, Guastella T, et al. Comparation of outcome between hepatic extended and nonextended liver resection for neoplasm. Surgery 1993; 114: 968 -975. 4. - Di Stefano DR, de Baere T, Denys A et all. Preoperative percutaneous portal vein embolization: Evaluation of adverse events in 188 patients. Radiology 2005; 234: 625 -630. 5. - Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects. Br J Surg 2001; 88: 165 -175. 6. - Madoff DC, Hicks ME, Vautjey JN, et al. Transhepatic portal vein embolization: anatomy, indications and technical consideration. Radiographics 2002; 22: 1063 -1076. 7. - Madoff DC, Hicks ME, Vautjey JN, et al. Transhepatic portal vein embolization: anatony, indications and technical consideration. Radiographics 2002; 22: 1063 -1076. 8. - Covery AM, Tuorto S, Brody LA et al. Safety end efficacy of preoperative portal vein embolization with polyvinyl alcohol in 58 patients with liver metastases. 9. - Kodama Y, Shimizu T, Endo H et all. Complications of percutaneous transhepatic portal vein embolization. J Vas Interv Radiology 2002; 1233 -1237. 22