Embolie pulmonaire pendant la grossesse Pr Vincent Minville

Embolie pulmonaire pendant la grossesse Pr Vincent Minville SFAR 2015

Quizz n° 1 Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples ! SALLE 242 - Réseau : SFAR 242 - http: //sfar. lan/242

Questions 1. L’embolie pulmonaire (EP) est plus fréquente pendant la grossesse que dans le post partum 2. La TVP est plus fréquente en fin de grossesse qu’au début 3. L’EP est une cause exceptionnelle de mortalité chez la parturiente 4. L'incidence de l’EP a diminué avec le temps chez la femme enceinte 5. L'incidence de la TVP a diminué avec le temps chez la femme enceinte

Réponses 1. L’embolie pulmonaire (EP) est plus fréquente pendant la grossesse que dans le post partum 2. La TVP est plus fréquente en fin de grossesse qu’au début 3. L’EP est une cause exceptionnelle de mortalité chez la parturiente 4. L'incidence de l’EP a diminué avec le temps chez la femme enceinte 5. L'incidence de la TVP a diminué avec le temps chez la femme enceinte

Introduction • EP = 100 -200/100000 hab/an Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007 • > 50% mortalité survient dans les premières heures Dalen et al, Prog. Cardiovasc. Dis 1975 15% • Récurrence 6 à 13% à 1 an JW. Yoo et al J Crit Care 2012 Heit JA et al, Am J Hematol 2012 Goldhaber. SZ et al, Registre ICOPER, Lancet 1999

Epidémiologie • Rare : 1 à 2 cas pour 1000 grossesses Kane et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 • 7 à 10 X plus que population contrôle TVP RR 4, 29 (95% CI, 3, 49 -5, 22 ; P < 0. 001) Heit et al. Ann Intern Med 2005 • Une des principales cause de décès maternelle: – 1ére dans PVD – 3éme France, Royaume-Uni Benhamou et al. AFAR 2005 Khan et al. Lancet 2006 Une population peu étudiée…

Epidémiologie • TVP > X 3 EP (151, 8 vs. 47, 9/100000) • Incidence TVP Identique mais EP/2 en 30 ans Heit et al. Ann Intern Med 2005

Epidémiologie • 50% 1 er et 2éme trimestre, TVP : – 1 er trimestre = 21, 9% (95 CI: 17, 4 -27, 3) – 2éme trimestre = 33, 7% (95 CI: 28, 1 -39, 8) – 3éme trimestre = 47, 6% (95 CI: 39, 2 -56, 2) Ray et al. Obstet Gynecol Surv 99 • TVP plus fréquent dans le post partum (511, 2 vs. 95, 8/100000) • EP plus fréquent dans le post partum (159, 7 vs. 10, 6/100000) Heit et al. Ann Intern Med 2005

Problème Retard diagnostique et thérapeutique

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Questions 1. La grossesse réunit tous les éléments de la Triade de Virchow 2. 80% des patients ayant une EP ont une TVP 3. L’EP massive est définie par l’altération des examens biologiques (Tropo, GDS, BNP). 4. Le retentissement sur le VD n’a aucune valeur pronostique 5. L’EP est uniquement une maladie obstructive

Réponses 1. La grossesse réunit tous les éléments de la Triade de Virchow 2. 80% des patients ayant une EP ont une TVP 3. L’EP massive est définie par l’altération des examens biologiques (Tropo, GDS, BNP). 4. Le retentissement sur le VD n’a aucune valeur pronostique 5. L’EP est uniquement une maladie obstructive

Triade de Virchow • Stase veineuse • Altération vasculaire • Hypercoagulabilité Lonjaret et al. AFAR 2013 Bourjeily et al. Lancet 2010

Stase veineuse Altération vasculaire Hypercoagulabilité Bourjeily et al. Lancet 2010

Physiopathologie • Maladie thromboembolique +++ = TVP membres inférieurs ü 79% des EP ont une TVP ü 50% des patients avec une TVP proximale ont une EP • • • Embolie graisseuse Embolie gazeuse Embolie amniotique Embolie septique Embolie néoplasique … Tapson VF, N Engl J Med 2008

Physiopathologie 1ère cause de décès quand EP = défaillance VD Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

EP = Pronostic Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire submassive Incidentalome Mort Subite European Society of Cardiology, Eur. Heart J. , 2000 / Kasper. W et al, MAPPET trial, JACC 1997

Hypotension et pronostic Massive = PAS<90 et/ou signes de choc 52% 14% N. Kucher et al, Circulation 2006

Classification sévérité EP • Embolie pulmonaire à haut risque = EP massive • Définition = CLINIQUE +++ Classe I B – PAS < 90 mm. Hg (ou ↘ PAS ≥ 40 mm. Hg pdt 15 min en l’absence d’apparition d’arythmie, de sepsis ou d’hypovolémie) – ± Signes de choc (marbrures, oligurie, troubles conscience, …) Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

Dysfonction VD et pronostic 25 – 40% des EP avec hémodynamique conservée Goldhaber et al, Lancet 1999

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Questions 1. Le score diagnostique de Wells est plus validé que le score de Genève chez la parturiente 2. Les Ddimères n’ont pas leur place dans l’arbre diagnostic chez la parturiente 3. La Scintigraphie pulmonaire de perfusion est moins irradiante que l’angio-scanner 4. L’ETT peut-être réalisée avant le TDM en cas de signes d’IVD ou d’instabilité HD 5. Les signes cliniques sont très spécifique de l’EP

Réponses 1. Le score diagnostique de Wells est plus validé que le score de Genève chez la parturiente 2. Les Ddimères n’ont pas leur place dans l’arbre diagnostic chez la parturiente 3. La Scintigraphie pulmonaire de perfusion est moins irradiante que l’angio-scanner 4. L’ETT peut-être réalisée avant le TDM en cas de signes d’IVD ou d’instabilité HD 5. Les signes cliniques sont très spécifique de l’EP

Suspicion diagnostique EP Présentation Clinique Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

Suspicion diagnostique EP Présentation Clinique NS Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

Scores diagnostiques: Score de Wells Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

Scores diagnostiques: Score de Wells Non validé chez la femme enceinte Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

Scores diagnostiques: Score de Genève Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

Scores diagnostiques: Score de Genève Non validé chez la femme enceinte Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

Diagnostic • 80% EP vient de TVP Tapson VF NEJM 2008 => Echographie-Doppler

Tératogénicité = 0, 1 Gy Bourjeily et al. Lancet 2010

Cas particulier : la grossesse Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

Lonjaret et al. AFAR 2013

Quizz n° 4 Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples ! SALLE 242 - Réseau : SFAR 242 - http: //sfar. lan/242

Questions 1. Chez la parturiente le traitement ne doit être débuté qu’après confirmation du diagnostic 2. Afin d’éviter la tératogénie des agents pharmacologiques, le filtre cave a une place préférentielle 3. Les AVK sont préconisés chez la parturiente car ne nécessitent pas de contrôle des plaquettes 4. La péridurale est contre-indiquée chez la femme ayant une EP 5. La stratégie thérapeutique doit prendre en compte le terme

Réponses 1. Chez la parturiente le traitement ne doit être débuté qu’après confirmation du diagnostic 2. Afin d’éviter la tératogénie des agents pharmacologiques, le filtre cave a une place préférentielle 3. Les AVK sont préconisés chez la parturiente car ne nécessitent pas de contrôle des plaquettes 4. La péridurale est contre-indiquée chez la femme ayant une EP 5. La stratégie thérapeutique doit prendre en compte le terme

Traitement • HBPM 2 inj/jours • Arrêt 24 h avant déclenchement ou césarienne programmée • Sinon dès le début du travail

APD • 4/6 h après héparine IV • 12 h après HBPM prophylactique • 24 h après HBPM curative • Reprise après retrait cathéter péridural: – H 6 pour héparine IV – H 12 HBPM prophylactique – H 24 HBPM curative

Post partum • Si risque élevé reprise à H 6 • Sinon repris prophylactique H 6 et curatif H 12

Lonjaret et al. AFAR 2013

Une maladie chronique ? Evénements thromboemboliques : 0, 11 (IC 95% : 0, 03 -0, 037) 0, 67 (IC 95% : 0, 41 -1, 08) Saignements : 4, 07 (IC 95% : 0, 45 -36, 38) 1, 25 (IC 95% : 0, 38 -4, 10) Couturaud et al. JAMA 2015

Merci pour votre attention