EMBARAZO Y OBESIDAD Prof Adj Dr Gerardo Vitureira

EMBARAZO Y OBESIDAD Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Cl. Ginecotocologica B -. Hospital de Clínicas Facultad de Medicina - Udela. R

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Pre- conceptos • “Como hizo para embarazarse” • “Me va a hacer una preeclampsia” • “Es una diabética sin duda” • “Como hago para escucharle los latidos” • “Ojala que no tenga que hacerle una cesárea”

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Definición

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Incidencia Mundial

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Obesidad materna ACOG • " En los Estados Unidos , más de un tercio de las mujeres son obesas , más de la mitad de las mujeres embarazadas tienen sobrepeso o son obesas , y el 8 % de las mujeres en edad reproductiva son extremadamente obesos , que los pone en un mayor riesgo de embarazo y complicaciones. “ • ACOG Comité Opinion No. 549. Obesidad en el embarazo , Enero 2013

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Costos Sanitarios • Los costos médicos asociados con la obesidad se estimaron en $ 147 millones; en los EEUU al año en el 2008 • Los costos médicos en personas obesas eran $ 1, 429 más alto que los de peso normal.

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Incidencia de complicaciones Complicaciones Obstetricas vinculadas al IMC Obesas vs. Control Resultados Clase III Obesidad vs. Control ADJ OR (95% CI) Valor P Parto Instrumental 1. 0 (0. 8 -1. 3) . 9 1. 7 (1. 2 -2. 2) <. 01 RPPM 1. 3 (0. 9 -2. 0) . 14 1. 3 (0. 8 -2. 2) . 2 RCIU 0. 9 (0. 5 -1. 6) . 82 0. 8 (0. 4 -1. 8) . 6 Placenta Previa 1. 3 (0. 7 -2. 5) . 4 0. 7 (0. 3 -2. 0) . 6 DPPNI 1. 0 (0. 6 -1. 9) . 9 1. 0 (0. 5 -2. 2) . 9 Cesarea 1. 7 (1. 4 -2. 2) <. 01 3. 0 (2. 2 -4. 0) <. 01

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Incidencia de complicaciones Complicaciones Obstetricas vinculadas al IMC Obesas vs. Control Outcome Clase III Obesidad vs. Control ADJ OR (95% CI) Valor P DMG 2. 6 (2. 1 -3. 4) <. 0001 1. 7 (1. 2 -2. 2) <. 01 HT Gestacional 2. 5 (2. 1 -3. 0) <. 0001 3. 2 (2. 8 -4. 0) <. 01 Preeclampsia 1. 6 (1. 1 -2. 25) . 007 3. 3 (2. 4 -4. 5) <. 01 RN > 4500 g 2. 0 (1. 4 -3. 0) . 0006 2. 4 (1. 5 -3. 8) <. 01 RN > 4000 g 1. 7 (1. 4— 2. 0) <. 0001 1. 9 (1. 5 -2. 3) <. 01 Pretermino 1. 1 (0. 9— 1. 5) . 4 1. 5 (1. 1 -2. 1) . 01

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Anomalías Fetales - Eco

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Anomalías Fetales - Eco • Profilaxis con ácido fólico 5 mg día • Dificultades en el ultrasonido en confirmar viabilidad , asignar EG , detección de embarazos múltiples • Considerar Ecocardio fetal entre las 22 -24 semanas de gestación • Dificultades técnicas de hasta un 50% debido a la obesidad Las mujeres obesas deben ser aconsejados sobre las limitaciones de la ecografía para identificar anomalías estructurales

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Síndrome Preeclampsia Eclampsia • IMC 30 se asocia a un riego x 3 de padecer SPE • IMC mayor de 35 riesgo x 5 de padecer SPE • Etiología – Está influenciada por la resistencia a la insulina, los cambios inflamatorios maternos, el estrés oxidativo y el lecho vascular alterado • Evaluar hipertensión debido a la fuerte correlación entre los valores previos a la gestación, el IMC y el riesgo de SPE • Se duplica el riesgo de SPE por cada incremento( 5 -7) en el IMC antes del embarazo

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Co Morbilidades • Coexistencia de las comorbilidades DM , distiroidismos , hipertensión crónica , enfermedades hepáticas y biliares , problemas ortopédicos • La obesidad es uno de los factores de riesgo más importantes para la apnea obstructiva del sueño asociado con un riesgo 2 veces para HT , derrame cerebral , disfunción cardíaca • Estudio Framingham Obesas vivieron 6 -7 años menos Si además eran fumadora, 13 -14 años menos de vida

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Trabajo de Parto • Monitorización dificultosa del período crítico en el trabajo de parto • Mayor riesgo de muerte fetal intrauterina • Mayor riesgo de episodios de hipoxia – apnea • Aumenta la incidencia de inducciones fallidas • La media de la dosis y la duración de la oxitocina previa al parto fue mayor • IMC > 40. 5, 0 unidades y 8, 5 horas • Normal de IMC = 2. 6 unidades y 6, 5 horas • IMC> 40 asociada con un riesgo 4 veces de CST

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Trabajo de Parto • A medida que el peso materno ↑ la posibilidad de progresion de la dilatación cervical ↓ • Mujeres de peso normal - 6. 2 horas • Mujeres con sobrepeso - 7. 5 horas • Mujeres obesas - 7. 9 horas • Atribuibles al papel de la leptina en la inhibición de las contracciones uterinas

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Trabajo de Parto • Parto vaginal instrumental ( X 1. 5 en el IMC > 30 y X 2 en el IMC > 40) Asociado con una mayor morbilidad materna y fetal • " Un intento de parto vaginal instrumental en un paciente obesa debe hacerse con prudencia y consentimiento informado. " Gunatilake. RP & Perlow JH La obesidad y el embarazo. Am J Obstet Gynecol 2011 • Distocia de hombros (riesgo aumentado 2, 7 veces ) macrosomia también aumenta el riesgo de laceraciones perineales y hemorragia postparto

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Trabajo de Parto • Aumento del riesgo de cesárea electiva o de emergencia Estudio de 16. 000 pacientes • Pacientes no obesos fue del 20, 7 % tasa cesáreas • Para obesas ( IMC 30 a 34, 99) fue de 33, 8 % • Para extremadamente obesos (IMC> 35 ) fue del 50 % • A los riesgos inherentes perioperatorios de la cirugía se suman de los futuros embarazos. Rotura uterina , placenta previa , placenta accreta , la morbilidad perioperatoria , hemorragia, entre otros

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Dificultades anestésico quirúrgicas • Más propensos a tener fallos de anestesia - epidural • Difícil acceso intravenoso periférico • Difícil monitorización • Mayores tasas de intubación dificultosa • Personal extra y equipamiento adecuado • Hasta el 75 % de todas las muertes relacionadas con la anestesia en mujeres embarazadas se dan entre embarazadas obesas

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Postparto • Aumento de la tasa de infección de la herida • Demora en el inicio de la lactancia • La depresión posparto ( hasta del 40 % en IMC> 35) • El riesgo de Trombosis se multiplica por 4 en las pacientes obesas y por 20 en el periparto

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Tromboprofilaxis

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Morbi-Mortalidad Perinatal • Al diagnostico de embarazo generalmente , el feto ya ha sido expuesto al " ambiente metabólico tóxico " que se ve con la obesidad , y el deterioro de la organogénesis ya puedo haber ocurrido. • El grado de pérdida de peso requerido para modificar sustancialmente importantes parámetros de salud (presión sanguínea , la glucosa , y los niveles de lípidos ) no se puede producir de forma segura en el embarazo sin la preocupación por el feto. • “No es exagerado afirmar que el momento ideal para la intervención es antes de la concepción ". Gunatilake. RP & Perlow JH La obesidad y el embarazo. Am J Obstet Gynecol 2011

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Morbi-Mortalidad Perinatal • Aumento del riesgo de obito fetal o muerte neonatal • La muerte fetal tardía ( > 28 semanas ) 4 X mayor que los bebés nacidos de mujeres con peso normal • Tienen el doble de probabilidades de morir en el primer año de vida • Admisión UCIN ( ~ 3, 5 a 5, 0 veces más probable) • Las etiología probablemente multifactorial - hiperinsulinemia endógena → rápido crecimiento fetal → insuficiencia funcional de la placenta → hipoxia fetal Jorgensen AM NICU junio de 2010, Volumen 1 , Número 1 ANHI

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Morbi-Mortalidad Perinatal • Los RN de madres obesas , aunque tengan un peso normal al nacer , han demostrado tener múltiples problemas metabólicos consecuencias de por vida • Se han encontrado fuertes vinculaciones entre la diabetes materna, la obesidad y la probabilidad de tener un niño con autismo, trastorno atencionales u otro trastorno del neurodesarrollo (Krakowiak P , et al. Condiciones de Riesgo para el Autismo y Otros Trastornos del neurodesarrollo. Pediatría , April 2012)

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Morbi-Mortalidad Perinatal " Nuestra conclusión es que estas condiciones maternas pueden estar relacionados con problemas de desarrollo neurológico en los niños y por lo tanto puede tener consecuencias graves para la Salud Pública. La exposición fetal a la elevación de la glucosa y los niveles de inflamación materna afecta negativamente el desarrollo del feto " Impacto de la obesidad materna a largo plazo UC Davis MIND Institute Krakowiak P , et al. Condiciones de Riesgo para el Autismo y Otros Trastornos del neurodesarrollo. Pediatría , April 2012

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Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Recomendaciones Nivel A (ACOG) • Los drenajes subcutáneos aumentan el riesgo de complicaciones de la herida y no debe ser • utilizado rutinariamente • El IMC calculado en la primera visita debe ser utilizado para proporcionar la dieta y el ejercicio adecuado • Las intervenciones conductuales que emplean dieta y ejercicio puede mejorar la reducción de peso después del parto en contraste con el ejercicio solo

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Recomendaciones Nivel B (ACOG) • Las pequeñas reducciones de peso antes del embarazo puede mejorar los resultados posteriores • Una primera etapa del parto más largo debería ser considerado en mujeres obesas, antes de realizar una cesárea • Se recomienda tromboprofilaxis mecánica antes de parto por cesárea, si es posible, así como después de parto por cesárea. Dosificación basada en el peso para realizar tromboprofilaxis • La pérdida de peso entre embarazos en mujeres obesas pueden disminuir el riesgo de un recién nacido grande para la edad gestacional en un embarazo posterior

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Recomendaciones Nivel C (ACOG) • La consulta con anestesia debe plantearse a mujeres con apnea del sueño porque están en un mayor riesgo de hipoxemia , hipercapnia y la muerte súbita. • Las pruebas de embarazo temprano para intolerancia a la glucosa debe ser solicitadas sobre la base de factores de riesgo , incluyendo el IMC materno de 30 o mayor , conocida alteración del metabolismo de la glucosa, o diabetes gestacional anterior. • A pesar de tasas de muerte fetal más altos, no hay evidencia que de una vigilancia de la salud fetal de rutina en las mujeres embarazadas obesas.

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Puntos prácticos. Clínicas Inglesas • Las mujeres embarazadas obesas deben recibir asesoramiento sobre el aumento de peso , la nutrición y los alimentos • El asesoramiento pre-concepcional y apoyo , tanto oportuno y planificado , debe proporcionarse para las mujeres obesas en edad fértil con un IMC de 30 o mas • Las mujeres obesas deben ser informados de que están en riesgo de complicaciones médicas tales como hipertensión gestacional y diabetes gestacional. • Las mujeres obesas deben recibir atención de rutina complementada con servicios e instalaciones especializadas que son específicos a sus necesidades

Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Muchas Gracias

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