Embarazo y Hepatitis Virales Jose Yesid Rodrguez Quintero

Embarazo y Hepatitis Virales Jose Yesid Rodríguez Quintero Medicina Interna e Infectología 2016

Hepatitis virales • • • Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Hepatitis A • RNA Cadena simple no envuelto • 27 -28 nm • Picornavirus • Genotipos: I, II y III Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

Epidemiologia • 1, 4 millones casos al año • Mortalidad – 0, 01% niños – 4% >60 a

http: //www. ins. gov. co

Transmisión • Transmisión Oral-fecal • Periodo de incubación de 4 semanas • Infectantes: 2 -3 sem antes del inicio de síntomas hasta 1 sem después. Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

Historia natural Mandel. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

Historia natural • Enfermedad aguda autolimitada • Síntomas: – Dependen de la edad (<10 % niños) – <2 meses Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

• 79, 458 ingresos (1980– 2005). • 34 casos de hepatitis aguda – 13 hepatitis A – 7 Colestasis benigna del embarazo – 3 Colescistitis aguda – 2 Hígado grado agudo del embarazo – 2 HELLP – 1 sepsis – 1 Brucela – 1 Hepatitis por EBV – 4 NO causa Edad gest 34 s (31 -40) • 9(13) complicaciones – – 4 APP 2 RPM 2 Abrupcio placentario 1 sangrado uterino • 8(9) parto pretermino Gastroenterology. 2006 Apr; 130(4): 1129 -34.

Embarazadas • No hay datos sobre incidencia de HAV en mujeres embarazadas. • El curso clínico HAV no difiere durante el embarazo – Parto pretermino – Colestasis neonatal – NO es teratogenica • 2 reportes de casos de transmisión intrauterina durante el 1 er trimestre … ascitis fetal, peritonitis meconial y perforación de ileon Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

Diagnostico • Ig. M hepatitis A – Puede permanecer positivo hasta pro 6 meses • Ig. G hepatitis A • Ac totales contra HAV Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

Tratamiento y Prevención • Terapia de soporte • Inmunización pasiva: – 0, 02 ml Kg (< 2 sem) • Vacunación – los viajeros a países en los que el virus es endémico – los hombres que tienen relaciones homosexuales – las personas con hepatopatía crónica (debido a su mayor riesgo de complicaciones graves en caso de infección por el virus de la hepatitis A). – Ocupacional – Uso de drogas IV Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

Hepatitis B • DNA Doble cadena. 3, 2 kb • Cubierto • 8 genotipos (A-H) basados en > 8% de divergencia. • Familia: Hepadnaviridae, Genero: Orthohepadnavirus Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases 2015

Epidemiologia • Prevalencia: – 0, 1 -2% en EUA (baja), 3 -5% sur América (intermedia), 5 -20% Asia (alta) – 500 millones de personas mundo (Infección cada año ) – 786. 000 muertes cada año – Valledupar: 354. 445 (DANE 2005): 10000 -17000 European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Transmisión • • Parenteral Transfusión Sexual Perinatal – 70 -90% riesgo de madre con HBe. Ag (+) y 10 -40% HBe. Ag (-)

Historia natural I • Hepatitis B aguda – Periodo de incubación: 2 -3 meses (1 -6) – Síntomas: • < 1 año raramente • < 5 años 10% • Adultos: 30 -80% – Fulminante: • 0, 1 -0, 5% • Tiene Ag. SHBV (-) y DNA HBV (+) • 10% de fallas hepáticas fulminantes

Historia natural II • Hepatitis B crónica – Ag. SHBV > 6 meses – Según la edad • Prenatal 90% • Niñes 10 -20% • Adultos inmunocompetentes < 5% – Progresión a cirrosis a 5 años • Ag. E HBV (-) 8 -20% • Ag. E HBV (+) 30 -50% – Ca Hepatoceluar en pacientes con cirrosis • 3 -6%

Embarazo • El curso clínico de la HBV no difiere durante el embarazo, no asociado con teratogenicidad o aumento de la mortalidad. • Asociación con parto pretermino. • Transmisión materno fetal – HB aguda: 1 er trim 10% vs 3 er trim 90% – HB crónica: 70 -90% HBe. Ag (+) y 10 -40% HBe. Ag (-) Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

Marcadores serológicos • Ag HBV – Ag S HBV – Ag Core HBV – Ag E HBV • Carga viral • Ac HBV – – – Ac Ag. S HBV Ac Core total HBV Ac Ig. M Core HBV Ac Ig. G Core HBV Ac Ag E HBV

Hallazgos clínicos y de laboratorio de la infección por HBV

Para recordar… • Ventana serológica: 60 días • Hepatitis B crónica: Ag. S HBV (+) > 6 meses

Hepatitis B aguda

Hepatitis B crónica Replicativa

Hepatitis B crónica no Replicativa

Paciente Vacunado

HB Crónica Replicativa Vacunado

HB Crónica mutante Pre Core

Hepatitis B Curada

Hepatitis B oculta

Ejemplo 1 • Hombre 32 años – Asintomático – Ag S HBV (+) – Ac totales core HBV (-) Que examen de lab solicitaría, cual seria su diagnostico y tto.

Ejemplo 2 • Mujer 20 años – 2 semanas de ictericia – Ag S HBV (+) – Ac totales Core (+) Que examen de lab solicitaría, cual seria su diagnostico y tto. Ig. M Core HBV

Ejemplo No 3 • Mujer – Gestación de 20 semanas – Ag s HBV (+) – Ac core total HBV (+) • Que examen de lab solicitaría, cual seria su diagnostico y tto. Ig. M core HBV, Ag E HBV y Ac Ag E HBV

Tratamiento • Hepatitis B aguda: Soporte • Hepatitis B crónica – Interferón – Análogos nucleótidos • • Lamivudina Telbivudina Entecavir Tenofovir Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

• Tratamiento en 3 er trimestre a madres con cargas virales elevadas (>106 copias/ml) Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

Prevención • • HBIG Vacuna contra HBV Vacuna contra HAV Neonato: HBIG + Vacuna (< 12 horas) : 90% efectividad – Transmisión intrauterina – Alta CV materna Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

HEPATOLOGY, Vol. 63, No. 1, 2016

• Via de parto según indicación obstétrica • No contraindicación para lactancia materna • Tratamiento al RN – Esquema celerado de vacunación contra HBV – HBIG Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

Hepatitis C • RNA cadena simple, y polaridad positiva: 9, 5 kb • Cubierto • 6 genotipos • Familia: Flavivirus, genero Hepacivirus European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Epidemiologia • Prevalencia: 2 -3% de la población mundial 140 millones de personas mundo (Infección) – Valledupar: 354. 445 (DANE 2005): 7000 -10000 • Responsable (casos): – 20% Hepatitis aguda – 70% Hepatitis crónica – 40% Cirrosis – 60% Ca hepatocelular – 30% Trasplantes hepáticos. European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Transmisión • • Transfusión Usuarios drogas IV 40% Sexual Perinatal European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Historia natural I • Infección aguda: – Asintomática 50 -90% de los casos • Infectados: – 25% hepatitis aguda – 75% infección crónica • Riesgo de progresión a cronicidad es > con la edad European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Historia natural II • Crónicos: – 25% en 20 años progresan a cirrosis • mayor riesgo en infectados >40 a • Cirrosis: – 1 -6% al año desarrolla Ca hepatocelular European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Historia natural III 100 Ptes Infección 6 meses 75 Ptes HC crónica 20 años 15 Ptes Cirrosis 5 años 2 Ptes CHC Mandel. Principles and Practice of Infectious Disease. 2010

Embarazadas • Asociación con – Colestasis intrahepatica del embarazo – Diabetes gestacional – Parto pretermino – Incremento de anomalías congénitas – Bajo peso al nacer – Neurologicos: convulsiones, hemorragia intraventricular, cefalohematoma, dificultad para alimentación. – Necesidad de UCI neonatal Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

Embarazadas • Riesgo de trasmisión perinatal 6% (hasta 25% en coinfección con HIV) – 30% anteparto – 60% periparto – <10% Postparto • Evitar procedimientos invasivos Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

Para recordar. .

Diagnostico • Elisa HCV: – Test de screening – Sensibilidad 3 ra: 97% – Ventana: 60 días • RIBA – Test confirmatorio • Carga viral – Ventana 3 días • Genotipificación – Pronostico y duración del tratamiento European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

En embarazadas… • Solicitar test a: – Uso de droga IV – Infección por HIV – Ant de trasfusión o hemocomponentes < 1992 – ETS – Hemodiálisis Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92

Elisa HCV (-) (+) Carga viral (+) Infección por HCV (-) RIBA (+) Genotipificación (-) Curado Falso (+) Albeldawi. Cleve Clin J Med. 2011: 77(9)

A tener en cuenta • Pacientes inmunocomprometidos con elevación de transaminasas de causa no clara o pacientes con sospecha de infección aguda con ELISA (-) tienen indicación para CV European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Aplicación clínica • Probabilidad de infección si: – Transfusión: 90% – Accidente biológico: 3% – Trasmisión maternofetal: 6% European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Tratamiento • • • NO hay vacuna o inmunoprofilaxis Parejas discordantes… NO es una contraindicación para lactancia Parto según indicación obstétrica Tratamiento – Interferon + ribavirina + IP (Boceprevir/Telaprevir) – Interferon + ribavirina + IP (simeprevir) – Daclatasvir / Asunaprevir/ Sofosbuvir Obstet Gynecol Clin N Am 2014 (41) 573 -92