Embarazo Prolongado Embarazo postermino Dr Vega r 1

Embarazo Prolongado Embarazo postermino Dr. Vega r 1

EMBARAZO PROLONGADO NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU FAMILIA Y SU MEDICO QUE PASARSE DE LA FECHA. Embarazo postermino Dr. Vega r 2

DEFINICION Y TERMINOLOGÍA EMPLEADA: EMBARAZO PROLONGADO. EMBARAZO POSTERMINO. SÍNDROME DE POSMADUREZ* O DISMADUREZ* Es aquel de 42 semanas completas o más comprobada ( 294 días) a partir del primer día del ultimo periodo menstrual. ACOG, OMS, FIGO Embarazo postermino Dr. Vega r 3

Generalidades Incidencia se acepta 4 -19%1 (alcanzan 42 sem) 2 - 7 % (alcanzan 43 sem) 7. 5% 2, 6 % 1, 1 % Por FUR confiable. ₂ Uso ecografía temprana. FUR y US temprano. 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 5 edition. 2007 2. Schwarcz Ricardo et al Obstetricia. 6 ta edicion 2008 Embarazo postermino Dr. Vega r 4

Etiología Factores Maternos. Factores Fetales. Factores placentarios. Embarazo postermino Dr. Vega r 5

Etiología Factores maternos. 1. Error en el tiempo de ovulación y concepción usando la FUR. Variabilidad biológica Nuliparidad Embarazo prolongado anterior. 2. 3. 4. 5. Embarazo prolongado subsiguiente varia entre 10 a 27% Dos embarazos prolongados tiene una recurrencia de un 39%. Herencia materna de embarazo prolongado Liberación deducida de oxido nítrico por el cuello uterino Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883 Embarazo postermino Dr. Vega r 6

Etiología Factores fetales 1. 2. Anencefalia( daño del haz hipotálamo hipófisis suprarrenal) Hipoplasia adrenal Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883 Embarazo postermino Dr. Vega r 7

Etiología Factores placentarios Deficiencia de sulfatasa ligada al cromosoma X Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883 Embarazo postermino Dr. Vega r 8

Clasificación Según su evolución Patológico Fisiológico Posmadurez Macrosomía Síndrome de Clifford 5 a 10% 90 a 95% Embarazo postermino Dr. Vega r 9

Cambios fisiológicos y fisiopatológicos 1 - Cantidad del líquido. Disminución en la cantidad. 2 - Placentaria. Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por ultrasonido: placenta calcificada, grado III, importante únicamente en asociación con disminución del LA o síndrome de posmadurez 3 - Cambios fetales. Síndrome de posmadurez o la macrosomía fetal. Embarazo postermino Dr. Vega r 10

Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Líquido amniótico Debido a pobre función placentaria Cambios cuantitativos A las 38 sem 1000 cc A las 40 sem 800 cc A las 42 sem 480 cc A las 43 sem 250 cc A las 44 sem 160 cc Arias 2 da edición 1994 Cambios cualitativos Entre las 38 y 40 sem en LA se vuelve más lechoso y turbio. El cociente L/E es de 4: 1 Presencia de LA meconizado Embarazo postermino Dr. Vega r 11

Cambios fisiológicos asociados a la Líquido amniótico Embarazo postermino Dr. Vega r 12

Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Cambios placentarios 1. Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades coriónicas. 2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. 3. Producción de infartos blancos con depósito de calcio. A término 10 -25% Postérmino 60 -80% Embarazo postermino Dr. Vega r 13

Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Cambios placentarios A nivel ecográfico 1. Placenta homogénea, limitada por una fina membrana coriónica (1). 2. Membrana coriónica empieza a ondularse, zonas ecodensas dispersas (2). 3. Identaciones de la membrana coriónica más marcada con zonas ecodensas de aspecto de coma en la capa basal (3). 4. Identaciones en forma de cotiledones reforzada por una zona ecodensa, con sombras acústicas (4). Embarazo postermino Dr. Vega r 14

Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Cambios placentarios Embarazo postermino Dr. Vega r 15

Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Cambios fetales Macrosomía fetal A término 10% A las 42 sem es un 25 -30% Incidencia total de 2. 5 %3 Sd. Posmadurez Entre el 5 -10% de los fetos después de la FPP muestran una disminución de grasa, que indica malnutrición. Después de las 41 sem el aumento de peso es mínimo. 5 Embarazo postermino 3. Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Dr. Vega r 16

Síndrome de posmadurez Síndrome de Clifford Embarazo postermino Dr. Vega r 17

Mortalidad y morbilidad perinatal Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem. A las 41 sem 1. 5 veces A las 42 sem 1. 8 veces A las 43 sem 2. 9 veces A las 44 sem 4 a 6 veces. 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. Embarazo. April. 2002 postermino 2. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. Dr. Vega r 18

Complicaciones en termino vs pos término Prevalencia (%) Complicación Termino Postérmino Distress Fetal 5. 0 8. 4 Distocia de hombros 0. 5 0. 7 Labor disfuncional 9. 4 11. 9 Trauma obstétrico 2. 6 3. 3 Hemorragia 9. 1 10. 0 Aspiración meconial 2. 4 3. 0 Apgar <4 a los 5 min 2. 2 3. 6 Convulsiones 2. 3 3. 4 Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5 ta edition 2007 Embarazo postermino Dr. Vega r 19

Impacto del tamaño fetal en la morbilidad perinatal Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo significativo de sufrimiento fetal en labor y mortalidad perinatal. 1 -2 Embarazos > 41 sem muestran que las cesáreas por test anteparto anl se relacionaban 2: PEG 36% AEG 14% GEG 9% 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. Embarazo 2. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April. 2002 postermino Dr. Vega r 20

Impacto del tamaño fetal en la morbilidad perinatal Productos PEG. Hay aumento en la presentación de convulsiones neonatales, aspiración de meconio y apgar < 4 a los 5’ en Productos GEG Mayor incidencia de distocia de hombros, labor disfuncional, trauma obstétrico y hemorragia materna. 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. Embarazo postermino Dr. Vega r 21

Problemas fetales asociados al embarazo prolongado Sufrimiento fetal intraparto El oligoamnios está asociado a un aumento de cesáreas por sufrimiento fetal. Alrededor del 25% terminarán en cesárea. Alteraciones más frecuentes son Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75% Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad. Dip II (< frecuentes) El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su mayoría consecuencia de la compresión de cordón umbilical Obstetricia de williams 22ª edición pag. 885 Embarazo postermino Dr. Vega r 22

Problemas fetales asociados al embarazo prolongado Aspiración meconial El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio. La incidencia del paso de meconio en el postermino es de un 25% Oligoamnios es más grueso. Complicación grave. Embarazo postermino Dr. Vega r 23

Problemas fetales asociados al embarazo prolongado Traumatismo fetal Asociado a macrosomía fetal(> 4000 grs) Distocia de hombros Lesiones del plexo braquial Fractura de húmero o clavícula Asfixia grave Cefalohematomas Fracturas craneales Síndrome posmadurez Aparece en el 5 a 10% Disminución de la grasa subcutánea, piel arrugada. No toleran el parto Presentan acidosis al nacimiento Debido a una insuficiencia placentaria. Embarazo postermino Dr. Vega r 24

Desarrollo Posterior El embarazo prolongado está asociado a un desarrollo neonatal normal en ausencia de RCIU, aspiración de meconio y asfixia perinatal 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. Embarazo postermino Dr. Vega r 25

Complicaciones maternas de la gestación prolongada 4 -6 Aumenta de la incidencia de cesáreas. Trauma vaginal. Laceración de 3 y 4 to grado. Hemorragia por atonía uterina. Infecciones posparto. Infecciones de herida Qx. Hospitalizaciones prolongadas. 4. Management of postterm pregnancy. ACOG. 1997 Embarazo postermino Dr. Vega r 5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. 6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000 26

Evaluación y tratamiento preparto Fiabilidad de la EG 4 -6 1. • FUR confiable (< 2%) o o o No GO > 3 meses antes de la FUR. Ciclos regulares 3 meses antes. Duración y cantidad normal. • Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulación. • • • Movimientos fetales 16 -20 sem FCF con fetoscopio a las 20 sem (± 7 d) LCN entre las 8 y 12 sem (± 5 d) US 16 -24 sem (± 10 d) US al III T (± 21 d) 4. Management of postterm pregnancy. ACOG. 1997 Embarazo postermino 6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. , 2000 Dr. Vega r 27

Vigilancia fetal anteparto Objetivo Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto. El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir de las 41 semanas, aunque el impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas. Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de bienestar fetal a partir de la semana 41. Embarazo postermino Dr. Vega r 28

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL • El mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILA • Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el pronóstico neonatal desde las 40 a 42 sem • No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia anteparto fetal. • Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42. • El perfil biofísico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por semana. • El oligohidramnios se considera una indicación de parto o vigilancia fetal estrecha. Obstetricia de williams 23ª edición 2010 Embarazo postermino Dr. Vega r 29

Vigilancia fetal anteparto OCT Mejor método para la vigilancia del postérmino. Ningún otro test ha sido superior. Desventajas Requiere de mucho tiempo. Incidencia alta de OCT positivos que son equívocos los cuales necesitan mayor valoración. Embarazo postermino Dr. Vega r 30

Vigilancia fetal anteparto Evaluación ecográfica No sirve para calcular la EG Útil para medir el ILA, PFE, malformaciones fetales y grado placentario. Volumen de LA La mortalidad perinatal aumenta en relación con la gravedad del oligoamnios. Causa más frecuente de sufrimiento fetal es por compresión del cordón por el oligoamnios. Valores de LA Técnica de los 4 cuadrantes. ILA menor de 50 mm Oligoamnios ILA 50 a 80 mm se considera disminuido. ILA 100 a 200 mm normal. ILA > 250 mm polihidramnios. Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. Dr. Vega r 31

MANEJO Información proporcionada Historia y exámen físico Valoración EG US ILA PFE Anormalidades fetales Pruebas de vigilancia anteparto Patología obstétrica Indicaciones de interrupción del embarazo Macrosomía fetal OCT positivo Oligoamnios EG > 42 sem Anomalías congénitas Madurez cervical. Presencia de meconio en LA DM, HIE Embarazo postermino Dr. Vega r 32

Evaluación preparto Tamaño fetal Morbilidad aumenta con la macrosomía. Estimación del peso fetal (CA) tienen una sensibilidad y especificidad bajas. Margen de error de +/- 450 g Anomalías del feto Anancefalia Defectos del tubo neural Grado placentario Placenta grado 3 en el 35% Mayor riesgo de sufrimiento fetal cuando se asocia a oligoamnios Más frecuente un peso por US nl resultan ser macrosómicos. Probabilidad de que un feto sea macrosómico a pesar de que el peso estimado sea normal, es alta cuando la CA están por más de 2 DS. Grasa subcutánea del feto > 10 mm, la mayoría son macrosómicos. Embarazo postermino Dr. Vega r 33

Vigilancia fetal anteparto Doppler fetal Doppler de la ACM es útil para reconocer RCIU es productos de pretérmino. Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es controversial. Se encontró una redistribución arteria cerebral media antes que la AU en pacientes con oligoamnios en respuesta a una pobre unidad fetoplacentaria. 2 Embarazo. April. 2002 postermino 2. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. Dr. Vega r 34

Vigilancia fetal anteparto Análisis de líquido amniótico Si se realiza la amniocentesis Control fetal Manejo conservador una relación de L/E > 4 es un signo precoz de posmadurez. NST PBFM (NST+ILA) PBF OCT Presencia de meconio, si es Bienestar fetal. Entre la 40 y 41 una vez A partir 41 dos veces por semana espeso es una indicación de inducción del parto. NST e ILA bisemanal resultados compatible con el OCT. 3. Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 Embarazo postermino Dr. Vega r 35

Manejo de embarazos postérminos sin complicaciones Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó riesgo de muerte perinatal en fetos nl 2. Inducción a las 41 semanas parece ser una buena estrategia. Utilización de PGE 2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e inducir la labor con una disminución en el índice de cesáreas 4 y número de inducciones. 1 Manejo de pacientes con cervix favorable. ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca la inducción vs manejo espectante en embarazo postérminos con cervix favorable 4. Práctica obstétrica la inducción es lo más usado 1 -4. Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo el mejor método. Embarazo postermino 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. 4. Management of postterm pregnancy. ACOG. 1997 Dr. Vega r 36

Vigilancia intraparto 1. 2. 3. 4. Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez iniciada la labor de parto. Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en cuero cabelludo fetal y catéter de presión intraamniotica. Identificación de tipo de liquido amniótico, se realizara amnioinfucion ? El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulípara reducen la probabilidad de éxito en el mismo. Williams Obstetrics 23 rd edition 2010 Embarazo postermino Dr. Vega r 37

Tratamiento Está claro que la inducción per se no aumenta el riesgo de cesárea. Factores de riesgo asociados Cervix no dilatado Analgesia epidural Nuliparidad La mayoría de las cesáreas = no progreso en labor/ con menor frecuencia se presento SFA Embarazo postermino Dr. Vega r 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. 7. Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001 38

Protocolo de Manejo Hospital México 41 sem confirmadas TV Cervix favorable inducción Cervix no favorable Maduración cervical Manejo expectante NST ILA Bisemanal No maduración Utilizar otra dosis OCT semanal Reactivo ILA > 5 cm Maduración Inducción con oxitocina No reactivo positivo cesárea ILA < 5 cm No reactivo Inducción Reactivo negativo Inducción Embarazo postermino Dr. Vega r 39

Protocolo Hospital Parkland memorial 41 semanas sin otra complicación Iniciar vigilancia fetal 42 semanas completas Complicaciones 1. 2. No complicaciones Vigilancia fetal Valorar ILA Inducción de parto sobre todo con cervix favorables Williams Obstetrics 23 rd edition 2010 Compromiso fetal Oligohydramnios Induccion de la labor Embarazo postermino Dr. Vega r 40

bibliografia Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April. 2002 Fernando Arias 2 da guia practica para el embarazo y parto de alto riesgo 2 da edición 1994 Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April. 2002 Management of postterm pregnancy. ACOG. 1997 Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Embarazo postermino Dr. Vega r 41

Management of postterm pregnancy. ACOG. 1997 Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. , 2000 Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April. 2002 Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies. 4 edition. 2002. Management of postterm pregnancy. ACOG. 1997 Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001 Williams Obstetrics 23 rd edition 2010 Embarazo postermino Dr. Vega r 42