Embarazo Ectpico Grupo B David Quirs A Stephanie
Embarazo Ectópico Grupo B David Quirós A. Stephanie Picado R. M. Laura Quirós Q.
Caso clínico FI: Femenina, 28 años de edad APP: niega AQx: niega AGO: anticoncepción: ACO de forma errática, IRS: 15 años, PS: #25 PA: Consulta al servicio de emergencias por dolor pélvico agudo de 7 h de evolución, localizado en fosa iliaca derecha. Además refiere 3 d de STV de cantidad moderada.
Caso clínico EF: PA 90/60, FC 98 lat/min Especuloscopía: Sangrado transcervical en poca cantidad. Abd B-D, con peristalsis (+), con mucho dolor a la palpación de fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal dudosos. Tacto vaginal: útero en AVF, leve dolor a su movilización, no se palpan masas anexiales, dolor a la palpación de anexo derecho.
DIAGNÓSTICO
Laboratorio y Gabinete 1. h. CG sub beta cualitativa 3. USTV 4. h. CG cuantificada 2. Hemograma, PFR, PFH, grupo y RH • h. CG cuantificada + USTV (95% S y 100% E)
Laboratorio y Gabinete • Determinaciones seriadas de la β-GCh • Orina: 90% (+) a los 14 d • Suero: 5 días • ETV • 4, 5 -5 sem saco gestacional • 5, 5 -6 sem embrión • Zona de discriminación • 1500 a 2500 UI/l TV (valorar tiempo de duplicación) • 6500 UI/l abdominal • 53% de aumento cada 2 días
Laboratorio y Gabinete • Signo de la doble decidua (5 sem) • Actividad cardiaca • Crecimiento 0, 8 mm/día
Laboratorio y Gabinete • Pseudosaco Gestacional • Sangrado endometrial • No es diagnóstico
Técnicas diagnósticas • Progesterona sérica (8 -10 sem) • <5 ng/ml: embarazo inviable, E 99% • >25 ng/ml: embarazo viable, S 97% • Legrado • Laparoscopia: 2 -5% de FN • Culdocentesis • Hemoperitoneo
Embarazo ectópico Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6 ed
Culdocentesis Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6 ed
Impresión diagnóstica • Embarazo ectópico • Amenaza de aborto • Aborto incompleto o aborto retenido • Hemorragia del cuerpo lúteo • EPI/ absceso tuboovarico • Apendicitis y cálculos renales
Amenaza de aborto A favor • ACO de forma errática • Sangrado normalmente de leve a moderado • Dolor pélvico o de tipo cólico • Cuello del útero cerrado En contra • Abdomen normalmente no es doloroso • Dolor en FID • No se presenta dolor a la movilización cervical o a la palpación de anexos • STC Gestación intrauterina documentada por ecografía elimina la posibilidad de EE Determinación de h. CG
Aborto incompleto/ aborto en curso A favor En contra • ACO de forma errática • Sangrado moderado • Dolor pélvico o de tipo cólico parecido a contracciones • Cuello del útero cerrado • STC • No se presenta dolor a la movilización cervical o a la palpación de anexos • Dolor en FID Gestación intrauterina documentada por ecografía elimina la posibilidad de EE Determinación de h. CG Legrado
Apendicitis A favor • Dolor en fosa iliaca derecha agudo • Signos de irritación peritoneal dudosos • AQx previos negativos Mc Burney? HCG subbeta (+) y US descartan DX En contra • STV • Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho y movilización cervical
Hemorragia de cuerpo lúteo A favor • Dolor en fosa iliaca derecha agudo • Signos de irritación peritoneal dudosos • Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho Sub beta (+) Ecografía transvaginal En contra • No se palpan masas anexiales
EPI/ Absceso tuboovarico A favor • Dolor en fosa iliaca derecha agudo • Signos de irritación peritoneal dudosos (en caso de absceso roto) • Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho En contra • No se palpan masas anexiales (absceso tuboovarico) • Ausencia de fiebre • Ausencia de leucorrea • STV h. CG Sub beta (+) Ecografía: masa heterogenia en trompa u ovario Laboratorios: Leucocitosis
Embazo ectópico A favor • Uso de ACO errático En contra • No masas anexiales*** • STV moderado (hemorragia irregular) • Dolor pélvico agudo en fosa iliaca unilateral • STC y cuello cerrado • Dolor a movilización de anexos Gestación extrauterina documentada por ecografía Determinación de h. CG
Tratamiento MÉDICO QUIRÚRGICO EXPECTANTE
Tratamiento farmacológico Metotrexato • Factores pronósticos de éxito: • Concentración inicial de β-h. GC • <5000 UI/l IE del 92% • >15000 UI/l IE 68% • Tamaño del embarazo y actividad cardiaca • <3, 5 cm IE 93% • >3, 5 + AC contraindicación relativa
Contraindicaciones del uso de mtx Absolutas Lactancia materna Inmunodeficiencias Alcoholismo, hepatopatía crónica o alcohólica Discrasias sanguíneas Sensibilidad al metotrexato Enfermedad pulmonar activa Úlcera péptica Disfunción hepática, renal o hematológica Relativas Saco gestacional > 3, 5 cm Movimientos cardíacos embrionarios
Tratamiento farmacológico Metotrexato • Efectos secundarios: • Náuseas, vómitos, gastralgia, diarrea, vértigo y estomatitis • Dolor abdominal hasta en el 50% (distención tubárica) • Esquema • Dosis única: β-GCh antes, día 4 y día 7 • >15%: determinación semanal hasta ser indetectable • No : segunda dosis o cirugía
Tratamiento quirúrgico • Salpingostomía lineal • Resección segmentaria • Sanpingectomía Abordaje: • Laparotomía • Laparoscopía
Tratamiento quirúrgico Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6 ed
Indicaciones • Hemodinamicamente inestable • Hemodinamicamente estable: • Embarazo heterotópico, ruptura tubárica o inminente riesgo, incapacidad para completar el tx médico, embarazo tubárico >5 cm o actividad cardiaca
Manejo expectante • h. CG < 200 m. U/m. L, 88% resolución espontanea • Abandono: • Aumento del dolor, fallo de h. CG para disminuir, ruptura tubárica con hemoperitoneo
referencias • Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403– 419 • American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical managment of ectopical pregnacy. ACOG Practice Bulletin No. 94. Obstet Gynecol. 2008; 111(6): 1479 -1485. • Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6 ed. Editorial Lippincott: Williams & Wilkins, Barcelona. 2010, p. 141 -146 • Berek J. Ginecología de Novak. 14 ed. Editorial Lippincott: Williams & Wilkins, Barcelona. 2008, p. 620 -628 • Givens V, Lipscomb G. Diagnosis of Ectopical Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 55(2): 387 -394
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